摘要：目的 ：比較微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）與輸尿管鏡取石術(shù)（URL）治療輸尿管上段結(jié)石的療效。方法 從2003年1月至2005年12月，對240例單側(cè)輸尿管上段結(jié)石患者，123例采用MPCNL治療，117例采用URL治療后，40例接受輔助ESWL治療。結(jié)果 MPCNL組臨床治療成功率為100%（123/123），一次結(jié)石清除率為96%（119/123）。URL組臨床治療成功率為58.1%（68/117），術(shù)后一次結(jié)石清除率47%（56/117），術(shù)后輔助體外沖擊波碎石，一個月結(jié)石清除率為84%（99/117），均顯著低于MPCNL組（P<0.05）。結(jié)論 微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺碎石治療輸尿管上段結(jié)石，有較高的臨床治療成功率、結(jié)石清除率，雖然經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療效果較差，但聯(lián)合體外沖擊波可提高療效。

關(guān)鍵詞：輸尿管上段結(jié)石 ；輸尿管鏡； 經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)

【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】C【文章編號】1002-3763（2014）01-0049-01

輸尿管上段結(jié)石由于其空間位置結(jié)構(gòu)的獨(dú)特性，且易存在結(jié)石以下輸尿管狹窄、迂曲、結(jié)石嵌頓、包裹，因此目前在微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺或經(jīng)尿道輸尿管鏡途經(jīng)治療輸尿管上段結(jié)石的選擇上仍有爭議。本文就我院2010年至2013年間，采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）與輸尿管鏡取石術(shù)（URL）治療240例輸尿管結(jié)石患者的臨床療效進(jìn)行比較。

1資料與方法

1.1 臨床資料

患者240例，男131例，女109例，年齡18～71歲，平均年齡45.8歲。左側(cè)輸尿管結(jié)石87例，右側(cè)153例。腰部疼痛或不適153例，尿路刺激癥狀41例，肉眼血尿39例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)石29例，ESWL治療失敗36例。隨機(jī)將患者分為MPCNL組與URL組。MPCNL組123例，男63例、女60例。URL組117例，男68例、女49例。術(shù)前所有患者均接受泌尿系B超、IVP檢查。所有結(jié)石位于第1～3腰椎之間。兩組結(jié)石大小無明顯差異。

1.2 治療方法

兩組均使用順康F7.7/8.6半硬式輸尿管鏡，科以人versa pulse power suite Ho：YAG接觸式激光進(jìn)行碎石。MPCNL組接受微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)。術(shù)中先于患側(cè)輸尿管插入F4～6的輸尿管導(dǎo)管，改為俯臥位，B超引導(dǎo)下經(jīng)腋后線第十一或十二肋下穿刺腎中盞，通道擴(kuò)張至F14～16，直視下找到腎盂后進(jìn)入輸尿管，將結(jié)石擊碎，鉗夾取石或灌注沖洗的方法將結(jié)石沖出，合并炎性息肉可同時處理。URL組接受經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)，直視下進(jìn)入患側(cè)輸尿管，少數(shù)較小結(jié)石鉗夾，或擊碎后沖出。對于灌注和碎石使較大石塊返流回腎臟的患者，必要時聯(lián)合ESWL或改為MPCNL治療。術(shù)中患側(cè)輸尿管均放置雙J管，1個月后復(fù)診時拔除。

1.3 評估方法

兩組術(shù)后接受KUB或B超復(fù)查，統(tǒng)計臨床治療成功率（結(jié)石擊碎成≤3mm，認(rèn)為臨床治療成功）、結(jié)石清除率、患者術(shù)后發(fā)熱、腎絞痛發(fā)生率。出院1個月后，患者再次復(fù)查，了解結(jié)石清除率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用統(tǒng)計學(xué)SPSS 11.5軟件。兩組結(jié)石清除率和發(fā)熱、腎絞痛發(fā)生率采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

240例患者均未輸血。MPCNL組，臨床治療成功率為100%（123/123），一次結(jié)石清除率為96%（119/123），1個月后的結(jié)石清除率為100%（123/123），術(shù)后發(fā)熱、腎絞痛發(fā)生率為5%（6/123），平均住院時間6.5d。URL組，臨床治療成功率為58.1%（68/117），一次結(jié)石清除率為47%（56/117），其中40例需接受ESWL輔助治療，1個月后結(jié)石清除率為84%（99/117），有15.4%（18/117）患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腎絞痛，平均住院時間4.5d。URL組的住院費(fèi)用比MPCN L組低近1/3。統(tǒng)計學(xué)分析顯示，MPCNL組與URL組，在臨床治療成功率、一次結(jié)石清除率、術(shù)后1個月結(jié)石清除率、發(fā)熱、腎絞痛發(fā)生率，均有顯著差異（P<0.05），而平均住院時間沒有顯著差異（P>0.05）。

3 討論

3.1 適應(yīng)證

由于鈥激光具有安全高效、精確切割、良好止血的特性，受到越來越多的泌尿外科同仁的青睞，被廣泛應(yīng)用于輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)治療。鈥激光結(jié)合腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)具有碎石效果好、排凈率高、恢復(fù)快等特點(diǎn)。尤其對于炎性包裹性、嵌頓性、并發(fā)息肉、多發(fā)結(jié)石及合并有輸尿管狹窄的結(jié)石為URL的適應(yīng)證。MPCNL在URL的基礎(chǔ)上適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)大，且適用于保守治療，ESWL、URL失敗的輸尿管上段各種成分的結(jié)石，可同時處理合并有腎結(jié)石的病例。

3.2并發(fā)癥

MPCNL并發(fā)癥主要有術(shù)中術(shù)后出血，腎集合系統(tǒng)穿孔和撕裂傷，鄰近臟器損傷，發(fā)熱，尿外滲和水電解質(zhì)紊亂等。MPCNL手術(shù)創(chuàng)作小，出血少，尤其由創(chuàng)傷引起的出血等并發(fā)癥少（約在5%以下），所以手術(shù)的安全性高。本組MPCNL的并發(fā)癥發(fā)生率在4.8%左右，主要為術(shù)中出血。分析原因可能是穿刺及擴(kuò)張皮腎通道時，撕裂腎弓狀血管或葉間血管所致。2例經(jīng)沖洗和使用止血藥出血終止，2例經(jīng)peel-away鞘插入造瘺管，夾閉30～60min出血自行停上，3d后經(jīng)腎造瘺管再次行MPCNL術(shù)。由于我們采用半硬式輸尿管鏡，較易到達(dá)UPJ，很少造成腎實(shí)質(zhì)撕裂傷，因而發(fā)生出血的可能性大大減少。術(shù)后發(fā)熱、腎絞痛6例，經(jīng)對癥治療后緩解，余無其他嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3術(shù)式選擇

目前輸尿管上段結(jié)石的治療，已有多種可選擇的方法和途徑，就MPCNL與URL而言，各自均有優(yōu)勢和不足。MPCNL與URL相比較，住院費(fèi)用稍高，住院時間稍長，但MPCNL的臨床治療成功率、一次及術(shù)后1月的結(jié)石清除率明顯高于URL，療效確切；要提高URL的療效需輔助ESWL或改為MPCNL，MPCNL術(shù)后的發(fā)熱、腎絞痛及近期并發(fā)癥較URL明顯減少。

我們認(rèn)為不管選擇哪種方法，都應(yīng)遵循相對安全、有效、創(chuàng)傷小和經(jīng)濟(jì)實(shí)用的原則，通過謹(jǐn)慎的選擇和正確的評估，結(jié)合患者具體情況，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和對術(shù)式的熟練程度及醫(yī)院特有的醫(yī)療設(shè)備，作出最有利于患者的決定[1]。

參考文獻(xiàn)

[1]陳一戎. 泌尿系結(jié)石腔內(nèi)治療的近況 [J]. 中華泌尿外科雜志， 2003， 10（10）：653-654.