摘要：目的：了解某院深入開展抗菌藥物臨床應用專項整治前后，I類切口手術圍術期抗菌藥物的使用情況。 方法：采取回顧性調查方法，抽取外科2011年10月份至2012年9月份的I類切口手術出院病歷175份，以該院合理用藥管理規(guī)范在2012年4月的執(zhí)行為時間節(jié)點，對比分析干預措施實施前后抗菌藥物的預防使用情況。 結果：加強干預措施后，I類切口手術圍術期預防使用率從干預前38.80%降至12.84%，品種選擇合理率從44.78%提高到93.58%，用藥時機合理率、用藥療程合理率都有提高，沒有出現(xiàn)聯(lián)合用藥、出院帶藥現(xiàn)象，但術前0.5-2h預防使用落實很不到位。 結論：采取有效的干預措施，對降低I類切口手術圍術期抗菌藥物預防使用率，提高品種選擇合理率、用藥時機合理率、用藥療程合理率具有重要意義。

關鍵詞：I類切口手術；抗菌藥物；圍術期

【中圖分類號】R961【文獻標識碼】A【文章編號】1002-3763（2014）01-0001-02

作者簡介：趙遠宏（1973-），男（漢族），主管藥師 I類切口手術為清潔手術，一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應癥、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（以下簡稱《原則》）有關規(guī)定，醫(yī)療機構要重點加強I類切口手術圍術期預防使用抗菌藥物的管理和控制[1]?？咕幬锸桥R床應用較廣泛的一類藥物，若應用不當或濫用，不僅導致術后感染率上升，還易出現(xiàn)耐藥菌株，引發(fā)二重感染。因此如何正確合理的進行手術預防用藥是一項重要的課題。本文通過對比分析某院在合理用藥管理規(guī)范執(zhí)行前后，該院外科I類切口手術圍術期抗菌藥物預防使用情況，探討I類切口手術預防用藥存在的問題，為進一步規(guī)范該院抗菌藥物合理使用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

抽取該院2011年10月至2012年9月外科I類切口手術出院病例175份，選取2011年10月至2012年3月的66份病例為干預前組（A組）；選取2012年4-9月的109份病例為干預后組（B組）。抽取患者在術前均未出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞計數(shù)升高等感染指征，抗菌藥物均為預防性用藥。

1.2 研究方法

查閱選取的I類切口手術出院病歷，將患者一般信息，手術信息，抗菌藥物使用情況及患者體溫、血象檢查記錄等，逐項登記，對兩組在抗菌藥物預防使用率及品種選擇、用藥時機、用藥療程、聯(lián)合用藥、出院帶藥等方面是否合理進行對比分析。

1.3 判斷用藥是否合理的標準

參照《原則》[2]、《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（以下簡稱38號文件）[1]、以及《圍術期預防應用抗菌藥物指南》（以下簡稱《指南》）[3]等，并結合醫(yī)院臨床實際情況，制定具體評價指標，判斷抗菌藥物預防使用合理與否及其不合理用藥的表現(xiàn)形式。⑴合理：①未用藥者一律評為合理；②有高危因素用藥，合理性評價全部細項合格；③無高危因素用藥，合理性評價全部細項合格；④品種選擇應為第1代頭孢菌素時選用第2代頭孢菌素。⑵不合理：①品種選擇不當，如選用含β-內酰胺酶抑制劑的復合制劑、氟喹諾酮類；②術前用藥在切皮前>2h之前給予；③療程>24h；④術后用藥>3d；⑤劑量、日頻次不正確；⑥給藥途徑不正確；⑦術前未用藥術后用藥；⑧聯(lián)合用藥；⑨出院帶藥。

1.4 抗菌藥物干預措施

2012年4月醫(yī)院頒布《合理用藥管理規(guī)范》，根據(jù)規(guī)范要求，科主任為科室抗菌藥物應用管理第一責任人；明確分級管理目錄，落實分級管理制度；嚴格執(zhí)行《原則》、《指南》以及38號文件等相關文件；明確科室各項指標要求，制定嚴格的獎懲措施。每月檢查一次全院抗菌藥物使用情況，尤其是I類切口手術圍術期預防用抗菌藥物使用情況。

I類切口手術圍術期預防用藥是監(jiān)控重點，故以《合理用藥管理規(guī)范》在2012年4月的執(zhí)行為時間節(jié)點，對比分析干預措施實施前后I類切口手術預防使用抗菌藥物的情況。

1.5 統(tǒng)計處理

組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，比較兩組間是否具有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 一般情況

A組與B組一般數(shù)據(jù)比較：A組男性48例，女性18例，平均年齡51.01歲；B組男性75例，女性34例，平均年齡38.89歲（表1）。

2.2抗菌藥物預防使用情況

2.2.1 A組中I類切口手術圍術期預防使用率38.80%，干預后使用率下降至12.84%。品種選擇合理率、用藥時機合理率、使用臨床合理率都有大幅提高，無聯(lián)合用藥現(xiàn)象（詳見表2）。

2.2.2 A組與B組I類切口手術圍術期抗菌藥物預防使用情況 ⑴圍術期預防使用率：從干預前的38.80%下降至干預后的12.84%，提示未用藥病例增加，干預有效；⑵術前用藥時機：術前0.5-2h用藥時機掌握不夠，提示應加強監(jiān)管。⑶預防用藥療程：≤24h停藥比例下降、>3d用藥比例增加，提示干預需加強；⑷聯(lián)合用藥和出院帶藥：從有到無，提示臨床醫(yī)生知識正在更新（表3）。

2.3 抗菌藥物種類和使用頻率

本次調查涉及抗菌藥物5大類17個品種，用藥種類及頻率見表4。干預措施實施后，B組中第1代頭孢菌素在預防用藥中比例明顯升高；含β-內酰胺酶抑制劑的復合制劑應用比例明顯減少；已無氟喹諾酮類預防使用記錄。

3 討論

3.1 I類切口手術圍術期預防使用率干預后較干預前明顯下降

通過加強抗菌藥物臨床應用培訓，落實該院合理用藥管理規(guī)范，外科I類切口手術圍術期抗菌藥物預防使用率下降趨勢明顯，使用率從干預前的38.80%降至干預后的12.84%，顯示干預措施成效顯著（表3）。分析原因：①行政干預：衛(wèi)生行政部門專項整治力度加大，醫(yī)院對科室各項指標、措施的具體化，定期點評、通報，醫(yī)生日趨重視；②觀念轉變：醫(yī)生通過培訓，認識到了預防用藥與抗感染治療用藥的區(qū)別，從對抗菌藥物的依賴轉變?yōu)橐?guī)范用藥習慣的形成；③技術提高：術科醫(yī)生無菌操作技能的提高，手術室手術環(huán)境的防控措施的優(yōu)化；④多數(shù)患者未用抗菌藥物。

3.2 術前預防用藥時機合理率干預后較干預前明顯提高

對比干預前，干預后該院外科Ⅰ類切口手術圍術期術前>2h及術前未用術后用藥人次明顯減少，但在術前0.5-2h給藥的最佳預防用藥時機的把握上重視不夠（表2與表3）。措施：①明確要求正確的Ⅰ類切口手術圍術期，在術前30min或麻醉開始時以靜脈途徑用藥，30min內滴畢為妥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。手術時間較短（<2h）的清潔手術，術前一次足量用藥即可[2]。在開具手術醫(yī)囑時，抗菌藥物注明“帶入手術室，術前0.5-2h使用”；②調整手術護理記錄單內容，細化有關圍術期抗菌藥物使用情況，據(jù)實填寫品名、用法用量、用藥時機。

3.3 預防用藥療程欠合理

對比干預前，干預后該院外科Ⅰ類切口手術圍術期≤24h停藥比例下降、>3d用藥比例增加，干預措施讓使用率得到了有效控制，但用藥合理性未得到有效干預（見表3）。調查有這幾種情況：①術后回病房開始用藥；②術后體溫升高，開始用藥；③術后幾天，手術切口出現(xiàn)脂肪液化而開始用藥；④只要用藥的都會用5天以上，甚至用至出院。措施：①醫(yī)生術前充分評估手術感染的危險程度以及患者是否存在感染的危險因素；②通過院內培訓、外院參觀、繼續(xù)教育及出版臨床藥訊等方式，提高醫(yī)生無菌操作技術及合理用藥水平；③支持藥劑科臨床藥學室參與抗菌藥物合理應用工作；④醫(yī)務科、院感科依據(jù)管理規(guī)范加大對抗菌藥物合理使用方面的執(zhí)行力度。⑤外科可根據(jù)本科室Ⅰ類切口手術特點，制定用藥療程控制方案，遵守《原則》要求[2]。

3.4 預防用藥品種的選擇合理率大幅提高

干預后與干預前對比，涉及抗菌藥物品種數(shù)明顯減少，干預前無一例使用第1代頭孢菌素，干預后比例上升到50.0%，青霉素類含酶抑制劑的復合制劑使用比例大幅減少，杜絕了使用氟喹諾酮類作為圍術期預防用藥，提高了品種選擇合理率（表4）。分析原因：①醫(yī)生認識到Ⅰ類切口手術野無污染，通常不需預防用藥，僅在存在高危因素或出現(xiàn)發(fā)熱及白細胞計數(shù)升高等感染指征時使用，且選擇第1代頭孢菌素[1-2]；②合理用藥管理規(guī)范嚴禁選用含β-內酰胺酶抑制劑的復合制劑及氟喹諾酮類抗菌藥物，否則通報、經濟處罰；③健全了醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度，明確了醫(yī)生的處方權限；④無感染指征時，醫(yī)生盡量不用抗菌藥物。

措施：①應針對金黃色葡萄球菌選用抗菌藥物，必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種[2]，選用第1代頭孢菌素類；②對具有預防用藥指征的，參照38號文件[1]的選用抗菌藥物；③根據(jù)可能引起手術部位感染的病原菌特點和抗菌藥物的抗菌譜進行選擇；④杜絕用藥起點高，盲目使用廣譜抗菌藥物和多次換藥現(xiàn)象[4]。

該院通過及時干預，使該院外科Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防使用率得到有效控制，術前用藥時機、預防用藥療程及品種選擇合理率有了明顯提高，但仍存在無指征用藥、品種選擇不合理、用藥療程過長、用藥時機不規(guī)范等問題。針對存在的問題，醫(yī)院應確定下階段整治目標，使預防用藥更規(guī)范合理。

參考文獻

[1] 衛(wèi)生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號.

[2] 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

[3] 中華醫(yī)學會外科學分會.圍術期預防應用抗菌藥物指南[J].中華外科雜志，2006，44（23）：1594-1595.

[4] 向春紅，肖軼雯，李群，龔建平.316例腫瘤手術患者預防應用抗菌藥物的情況分析[J]. 腫瘤藥學. 2013，3（6）：471-476