關鍵詞：附子； 毒性； 安全用藥

【中圖分類號】

R249 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0296-01

附子始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，因毒性劇烈，被列為下品。附子味甘辛，性熱，有毒，具有回陽救逆，補火助陽，散寒止痛的功效^[1]。自古以來在臨床上極為常用。但附子的毒性反應在臨床上也時?？梢?，為了減少不良反應，現(xiàn)分述如下：

1 附子的毒性

1.1 附子的毒性機理：

附子主要含有烏頭類生物堿，其中雙酯型生物堿含量較高，如新烏頭堿，烏頭堿，次烏頭堿該類成分既是有效成分，同時毒性劇烈，一般都經(jīng)過炮制后才能入藥，經(jīng)炮制后，轉(zhuǎn)化為苯甲酰新烏頭堿、苯甲酰烏頭原堿和苯甲酰次烏頭堿等單酯型生物堿，毒性大大降低^[2]。附子的毒性主要是對神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的損害。機理之一是興奮迷周神經(jīng)，二是直接對心臟的毒性作用，可引起心律失常，以頻發(fā)室早最常見，且為多源性，并易形成二聯(lián)律及陣發(fā)性室速、扭轉(zhuǎn)型室速、甚至發(fā)展為室顫。

1.2 中毒表現(xiàn)：

附子中毒潛伏期為10分鐘至3小時或服藥3天后發(fā)生，也有服藥后立即發(fā)生的。中毒癥狀為：先有唇、手、足麻，之后出現(xiàn)歪唇，流涎，手足肌肉痙攣、抽搐，胸悶，心慌，心悸，頭昏，眼花，咽、喉、食管、胃部有灼燒感；然后出現(xiàn)惡心嘔吐，腹瀉，煩躁，脈緩慢，神智呆滯，呼吸困難，血壓下降，言語障礙，大小便失禁；接著出現(xiàn)昏迷，抽搐，呼吸暫停，嚴重者可因循環(huán)、呼吸衰竭而死亡。

1.3 中毒解救：

一旦發(fā)生了中毒反應，首先應立即停止服藥，并禁食。在無驚厥、呼吸困難及嚴重心律失常情況下，反復催吐，洗胃以清除毒物。以1：5000高錳酸鉀溶液，2%食鹽溶液或濃茶反復洗胃。用阿托品0.5-1.0mg，肌注，每隔0.5h給藥一次，一般不超過24h，靜脈推注首次可用利多卡因或電擊轉(zhuǎn)復等治療措施。對呼吸衰竭、昏迷、休克等危重病人，酌情給予對癥治療。同時酌情用中樞興奮劑，也可以用地塞米松和能量合劑。中藥輔助治療：綠豆、生姜、紅糖等煎水服^[3]。

2 相關因素

附子的毒性與其炮制質(zhì)量、劑量、配伍、辯證、煎煮時間有密切關系。

2.1 炮制因素：

附子常見的炮制品有炮附片、淡附片、白附片、黑順片、鹽附子?，F(xiàn)已證明：附子加熱炮制、用水浸泡、蒸煮都能降低附子的毒性。在全國各地共有20多種炮制方法，使用的炮制輔料也不盡相同。如近年有用微波炮制附子或?qū)⒏阶又瞥深w粒等方法^[4]。附子炮制后各炮制品毒性參數(shù)不一樣，如鹽附子的毒性較黑順片、白附片、淡附片大，這就使附子在臨床使用時因品種不同容易產(chǎn)生中毒反應。

2.2 劑量過大：

本草書籍以1.5g為起點，9g為最高；《中藥大辭典》內(nèi)服劑量為3-9g；藥典規(guī)定內(nèi)服劑量為3-15g；《中藥學》規(guī)定內(nèi)服劑量為3-15g。烏頭堿毒性極大，口服0.2mg即為中毒量，產(chǎn)生中毒癥狀，其結(jié)晶2mg-4mg既可以致死?，F(xiàn)代研究表明：藥物劑量大小與有無毒性反應及毒副反應的強弱程度有直接關系。曾有人分析國內(nèi)服用烏頭類藥物中毒的700例患者中，中毒的主要原因是用量過大。

2.3 配伍不當：

附子與半夏、瓜蔞、貝母、白蘞、白及相反，如果配伍可使毒性增強。古人也認識到附子配伍不當會產(chǎn)生毒副作用。如明代李時珍在《本草綱目》中記載附子：畏綠豆、烏韭、童溲、犀角，忌豆豉、稷米。現(xiàn)在有臨床報道附子與麻黃、吳茱萸、威靈仙配伍發(fā)生毒性反應。

2.4 藥不對證：

中醫(yī)用藥講究的是辨證論治，如果辯證錯誤，運用毒性較大的中藥就會出現(xiàn)中毒反應。附子性剛烈，迅捷，走而不守，通上達下，行表徹里，上助心陽，中溫脾陽，下補腎陽，用于全身的陽虛證及寒濕痹證。反之若妄投附子恰如火上澆油，會出現(xiàn)口鼻出血，甚至抽搐等反應^[5]。

2.5 煎煮時間：

附子的毒性大小與煎煮時間長短密切相關。附子的毒性成分烏頭堿經(jīng)煎煮可水解成烏頭次堿進而水解成烏頭原堿，使毒性降低。若煎煮時間不夠可致毒性反應。有臨床報道某一病人用附子6g只煎煮5分鐘便內(nèi)服，結(jié)果發(fā)生了惡心嘔吐、心律失常的中毒反應。

3 安全用藥

3.1 規(guī)范炮制方法：

根據(jù)臨床用藥要求制定出附子炮制質(zhì)量的指紋圖譜，由產(chǎn)地按統(tǒng)一的加工方法炮制。這樣避免了不同炮制方法引起的炮制品毒性異常給臨床帶來的不良后果和有效成分的大量流失。從而保證了附子臨床使用的安全有效。

3.2 嚴把用藥劑量：

臨床使用附子時應從最小劑量開始，中病即止，密切觀察毒性反應。做藥引時可用1.5-4.5g，一般虛寒證用10-15g，陽虛大汗淋漓，久病畏寒，脘腹冷痛難愈，長期嘔吐清涎，肢體畏寒冰冷，陽痿火衰，嚴重陽虛頭痛或眩暈可重用附子量。寒濕痹證可用20-40g，癥瘕、積聚病人可用至100g。腫瘤病人用量會更大。

3.3 配伍合理：

根據(jù)病情需要合理配伍藥物，這樣可以提高療效，降低藥物毒性。如臨床出現(xiàn)肺腎陽虛患者又感受外邪使寒痰內(nèi)生，壅塞于肺而致的喘咳之癥，附子可以和半夏配伍沒有毒副作用，反而增強療效。大劑量使用附子時必須配伍炙甘草以解附子的毒性。

3.4 掌握適應癥：

辨證論治是中醫(yī)學的特色。附子是大辛大熱之品，上助心陽，中溫脾陽，下補腎陽，適用于全身的陽虛證及寒濕痹證。凡屬脈實數(shù)或洪大，大便熱解，高熱，內(nèi)熱外寒，真熱假寒的陰虛證和熱癥患者應忌用，心臟病及孕婦禁用，年老體弱及肝腎不全患者應慎用。

3.5 控制煎藥時間：

附子中有毒成分烏頭堿經(jīng)煎煮水解成烏頭次堿，再經(jīng)水解生成烏頭原堿，毒性大大降低。有實驗顯示：煎煮時間與不良反應發(fā)生可能呈反比趨勢^[6]。

3.6 注意事項：

服用附子的患者在服藥期間忌食生冷油膩刺激之物，避免受涼，如冬季不能游泳，減少房事；服藥后不能飲酒，因烏頭堿易容于乙醇，能增強附子的毒性；服藥后不能洗澡，因室溫越高烏頭堿作用越強。

4 結(jié)語

我們不能因附子有毒而懼用，其毒正是其能。在臨床上只要根據(jù)患者病情體質(zhì)需要，嚴把用藥劑量，配伍合理，所用附子炮制質(zhì)量合格，病人煎藥時間適宜，它的臨床療效是安全有效的。

參考文獻

[1] 雷載權.中藥學[M].上海：上?？茖W技術出版社，1998：150.

[2] 洪 波，仇永清.附子中雙酯型烏頭堿類成分水解減毒機理的密度泛函理論研究[J].分子科學學報，2008，24（3）：216.

[3] 許廷生，梁秀蘭，盧 壯.烏頭類藥物中毒的防治[J].河南中醫(yī)，2005，25（6）：65

[4] 李立紀，張風雪，吳榮祖，等.新法加工附子與傳統(tǒng)附片藥效學的比較研究[J].河南中醫(yī)，2005，25（3）：32.

[5] 朱林平.附子毒性研究概況[J].江西中醫(yī)藥，2004，35（258）：55.

[6] 唐雪春，宋 蘋，歐愛華.附子臨床應用安全性文獻系統(tǒng)評價[J].新中醫(yī)，2008，40（4）：95-97.