摘要：目的：探討鼻內(nèi)鏡下治療鼻內(nèi)翻性乳突狀瘤的療效。方法：回顧性分析我科 2006 年1月 ～2013 年8月有隨訪資料的鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤 79 例，42 例采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)，37例采用鼻外進(jìn)路鼻側(cè)切開(kāi)手術(shù)，比較兩種手術(shù)方法的差異。結(jié)果：鼻內(nèi)鏡下鼻乳突狀瘤切除與傳統(tǒng)手術(shù)方法在術(shù)后復(fù)發(fā)率方面無(wú)明顯差異，但鼻內(nèi)鏡組術(shù)中出血量明顯少于傳統(tǒng)鼻外進(jìn)路組。結(jié)論：鼻內(nèi)鏡下治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤是一種好的手術(shù)方法，值得在臨床應(yīng)用推廣。

關(guān)鍵詞：內(nèi)翻性乳頭狀瘤；鼻內(nèi)鏡；外科手術(shù)治療

Abstract：

Objective：To evaluate the effects of Nasal Inerverted Papilloma by nasal endoscopic surgery .Methods：79 cases diagnosed Nasal Inerverted Papilloma treated by nasal endoscopic surgery or external nasal approach were retrospectively analyzed.To evaluate the affects and difference of the two approach. Resulds：The recurrence was no difference between the nasal endoscopic surgery and external nasal approach，but the average estimated blood loss during the operation in the nasal endoscopic surgery than in the external nasal approach. Gonclution： nasal endoscopic surgery treats Nasal Inerverted Papilloma is a better choice which should be popularized in clinical practice.

Key words：Papilloma inverted； Endoscopy； Surgical procedures operative

【中圖分類號(hào)】

R365 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）07-0275-01

鼻內(nèi)翻性乳突狀瘤是鼻部常見(jiàn)腫瘤，約占全部鼻腔鼻竇腫瘤0.5～4%^[1]，因腫瘤細(xì)胞有上皮下基質(zhì)侵犯或擴(kuò)大的病理特性，具有易復(fù)發(fā)、易破壞周圍結(jié)構(gòu)、容易癌變的特點(diǎn)，治療主要采用手術(shù)切除。鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的傳統(tǒng)手術(shù)是鼻側(cè)切開(kāi)鼻腔鼻竇腫瘤切除術(shù)^[1]。傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)中出血較多，面部留有疤痕，隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)的開(kāi)展，鼻內(nèi)鏡下切除病變范圍越來(lái)越廣，鼻內(nèi)鏡下切除鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤亦成為目前主流手術(shù)方法。本文通過(guò)回顧性分析我科 2006 年 1 月 ～2013 年 8 月間收治的 79例鼻內(nèi)翻性乳突狀瘤病人，采用鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)翻性乳突狀瘤切除或鼻側(cè)切開(kāi)鼻內(nèi)翻性乳突狀瘤切除，對(duì)比分析不同手術(shù)方式對(duì)臨床療效的影響。報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料：

本組 79 例，男性 59 例，女性 17 例，平均年齡 43. 2（ 30 ～62） 歲，均為單側(cè)發(fā)病。

臨床癥狀表現(xiàn)為進(jìn)行性鼻塞 79 例，伴有涕中帶血 34 例，伴有頭痛 9 例，伴有眶壁紅腫2例，伴有上頜磨牙疼痛2例，其中 2 例為曾在外院行鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)后復(fù)發(fā)病例。鼻腔檢查發(fā)現(xiàn)鼻腔內(nèi)桑葚樣新生物或半透明息肉樣新生物。所有患者術(shù)前CT檢查，CT 檢查可見(jiàn)鼻腔占位性病變，同側(cè)上頜竇和篩竇、蝶竇、額竇內(nèi)軟組織密度不均勻影，29 例伴有骨質(zhì)吸收破壞。根據(jù)KROUSE分級(jí)^[2]兩組患者情況見(jiàn)下表：

兩組患者分級(jí)分布情況差異P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著目前臨床對(duì)本病認(rèn)識(shí)越來(lái)越深，人們對(duì)本病越來(lái)越重視，早期就診早期發(fā)現(xiàn)可能是本組患者無(wú)IV級(jí)病例的原因。所有鼻內(nèi)鏡組III級(jí)病例術(shù)前常規(guī)檢查MRI，以查看竇腔內(nèi)病變?yōu)槟[瘤組織或阻塞性炎癥，了解腫瘤侵犯范圍，初步確定瘤體組織來(lái)源。根據(jù)術(shù)前鼻內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查結(jié)果確定手術(shù)方案。

1.2 手術(shù)方法：

42 例行鼻內(nèi)鏡下手術(shù)切除，全身靜脈復(fù)合麻醉27 例，局部麻醉 15 例，局部麻醉病例為I級(jí)病變10例，II級(jí)病變5例。局麻病人予以1‰腎上腺素1%地卡因1：10溶液浸潤(rùn)棉片收縮鼻腔。全麻病人予以1‰腎上腺素1%生理鹽水1：10溶液浸潤(rùn)棉片收縮鼻腔。其中病變局限于鼻腔的I級(jí)病人11 例選擇鼻內(nèi)鏡下收縮腫塊，尋找腫塊蒂部，在蒂部予以射頻燒灼，在鼻內(nèi)鏡下切除腫塊，腫塊切除后蒂部再予以燒灼。病變局限于鼻腔及篩竇的II級(jí)病人9例，采用鼻內(nèi)鏡下切除腫塊，開(kāi)放篩竇，開(kāi)放上頜竇，解除竇腔阻塞性炎癥。腫塊全切除后在篩竇腫塊可疑蒂部予以射頻燒灼。19 例患者病變侵入上頜竇（ 外側(cè)壁、內(nèi)側(cè)壁、下壁、上壁或后壁） 選擇內(nèi)鏡下切除腫塊，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查腫塊范圍，開(kāi)放篩竇，必要時(shí)開(kāi)放蝶竇，額隱窩額竇，內(nèi)鏡下切除上頜竇內(nèi)側(cè)壁，盡量保留下鼻甲。腫瘤切除后蒂部位于后壁、外側(cè)壁、底壁者，蒂部予以射頻燒灼或針狀電刀燒灼。2例患者病變侵犯上頜竇前壁，采用聯(lián)合柯 - 陸氏術(shù)式， 鼻內(nèi)鏡下切除鼻腔腫塊，擴(kuò)大上頜竇口，唇齦切口切除上頜竇前壁，直視下切除竇腔前壁腫塊，并予以下鼻道開(kāi)窗，以利于術(shù)后鼻內(nèi)鏡下復(fù)查。1 例病變范圍較廣，侵入蝶竇，額竇。額竇內(nèi)病變較廣，采用鼻內(nèi)鏡下切除鼻腔腫塊，聯(lián)合眉弓切開(kāi)徑路切除額竇內(nèi)腫塊，充分開(kāi)放額隱窩，保持額竇暢通。

37例采用鼻側(cè)切開(kāi)鼻腔鼻竇腫瘤切除術(shù)，所有患者采用全麻。

1.3 術(shù)后處理：

所有病例術(shù)后填塞濕潤(rùn)燒傷膏紗條，48h-72h小時(shí)后取出。術(shù)后常規(guī)清理?yè)Q藥，術(shù)后予以鹽水鼻腔沖洗，術(shù)后 2個(gè)月內(nèi)每周復(fù)查 1 次，復(fù)查時(shí)采用0°、30°、70°鼻內(nèi)鏡全面觀察。術(shù)后半年內(nèi)每月復(fù)查 1 次，如發(fā)現(xiàn)囊泡組織則予以清除。術(shù)后可疑病變復(fù)發(fā)，取標(biāo)本送病檢確診，對(duì)復(fù)發(fā)早期病變予以切割器切除，局部予以射頻燒灼。半年后每 3～6 個(gè)月復(fù)查 1 次。

2 結(jié)果

79例平均隨訪2.5年（6個(gè)月～5年），42例鼻內(nèi)鏡下鼻乳突狀瘤切除術(shù)6例（14.3%）復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)病例采用鼻內(nèi)鏡下切除復(fù)發(fā)腫塊，腫塊蒂部予以射頻燒灼。其中5例經(jīng)1次處理未再?gòu)?fù)發(fā)，1例經(jīng)2次鼻內(nèi)鏡下射頻燒灼未再?gòu)?fù)發(fā)。所有復(fù)發(fā)病例均未再次住院手術(shù)治療。37例鼻側(cè)切開(kāi)5例復(fù)發(fā)，2例復(fù)發(fā)時(shí)腫塊較大，再次住院手術(shù)，3例在門診予以鼻內(nèi)鏡下切除。兩組患者出血量及復(fù)發(fā)率見(jiàn)下表，所有病例隨訪均未發(fā)現(xiàn)惡變。兩組患者復(fù)發(fā)率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但鼻內(nèi)鏡組患者術(shù)中出血量明顯低于鼻側(cè)切開(kāi)組，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤病因目前尚不明確，可能與局部炎癥、過(guò)敏、人乳突狀瘤病毒感染有關(guān)，其常見(jiàn)的臨床癥狀為單側(cè)進(jìn)行性鼻塞，伴有流涕、涕中帶血，部分病人可出現(xiàn)眼部癥狀。鼻腔鼻鏡檢查與鼻息肉類似，故對(duì)單側(cè)鼻腔腫快病人，應(yīng)常規(guī)術(shù)前取活檢病理檢查確診。鼻內(nèi)翻性乳突狀瘤有多種分期方法，Krouse，Han Kamel Cannady等都提出過(guò)分期體系^[3]， Krouse分期以腫瘤侵犯范圍為依據(jù)，對(duì)于采用不同手術(shù)進(jìn)路有指導(dǎo)意義，目前采用較多。

鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤為有惡變傾向的良性腫瘤，其對(duì)放療化療不敏感，治療手段主要是手術(shù)切除。傳統(tǒng)手術(shù)采用鼻側(cè)切開(kāi)手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血較多，術(shù)后面部留有疤痕，患者難以接受。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的開(kāi)展，息肉切割器的運(yùn)用，射頻止血，尤其是針狀電刀的運(yùn)用，使在內(nèi)鏡下切除大塊鼻腔組織和較大病變成為可能。從本組病例看，單純鼻內(nèi)鏡下可完成大部分鼻內(nèi)翻性乳突狀瘤手術(shù)切除，僅有少部分病變侵級(jí)上頜竇前壁和額竇頂壁患者需要聯(lián)合上頜竇前壁唇齦粘膜徑路或眉弓徑路。Karkos^[4]等通過(guò)回顧分析文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的復(fù)發(fā)率為 12%，鼻外徑路手術(shù)的復(fù)發(fā)率為 17%。Busquets^[5]等對(duì) 32 篇文章采用Meta 分析，結(jié)果顯示近 12 年鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者的復(fù)發(fā)率為 12%，明顯低于鼻外徑路 19%的復(fù)發(fā)率。本組患者采用鼻內(nèi)鏡或鼻內(nèi)鏡下聯(lián)合徑路手術(shù)，復(fù)發(fā)率為14.3% （6/42），傳統(tǒng)鼻側(cè)切開(kāi)手術(shù)徑路復(fù)發(fā)率為13.5% （5/37）與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果接近。

術(shù)前定位腫瘤的范圍，確定腫瘤的起源，對(duì)于手術(shù)的成功十分關(guān)鍵。術(shù)前影像學(xué)檢查應(yīng)全面，尤其是侵犯上頜竇或病變接近顱底患者。CT檢查可基本確定腫瘤范圍，部分病人可見(jiàn)鼻竇內(nèi)骨質(zhì)增生，骨質(zhì)增生處多考慮腫瘤起源處。但CT檢查不能辨別竇腔內(nèi)是腫瘤組織還是阻塞性炎癥，MRI檢查可分辨竇腔內(nèi)病變組織和阻塞性炎癥，對(duì)于確定腫瘤組織來(lái)源幫助較大。MRI可分辨顱內(nèi)組織的完整性，對(duì)于病變接近顱底的患者，可了解患者顱底的完整性，術(shù)前可做好相應(yīng)準(zhǔn)備。鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤起源以上頜竇最常見(jiàn)，上頜竇病變范圍是術(shù)式選擇的主要依據(jù)^[6]。對(duì)于侵犯到上頜竇前壁的病例，由于鼻內(nèi)鏡對(duì)前壁查看的局限性，術(shù)中還是需要聯(lián)合柯 - 陸氏手術(shù)，以確保病變切除干凈。由于針狀電刀的應(yīng)用，使切除上頜竇內(nèi)側(cè)壁變得簡(jiǎn)單，對(duì)于侵犯上頜竇（ 外側(cè)壁、內(nèi)側(cè)壁、下壁、上壁或后壁），均可通過(guò)切除上頜竇內(nèi)側(cè)壁，擴(kuò)大自然開(kāi)口來(lái)完全切除腫瘤。周兵等^[7]報(bào)道采用鼻內(nèi)鏡上頜竇內(nèi)側(cè)壁切除術(shù)治療鼻內(nèi)翻性乳突狀瘤，取得良好療效。鼻內(nèi)鏡可窺及上頜竇腔各個(gè)角落，在清晰的視野下可從容處理病變粘膜，術(shù)后取得良好療效。本組病例有1例患者病變侵及額竇頂壁，由于額竇手術(shù)要求較高，經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)難以清除額竇頂壁腫瘤，我們采用了聯(lián)合眉弓切口，確保腫瘤切除干凈，防止病變復(fù)發(fā)。本組病例鼻內(nèi)鏡組復(fù)發(fā)率（14.3%） ，傳統(tǒng)鼻側(cè)切開(kāi)手術(shù)徑路復(fù)發(fā)率為13.5% （5/37）與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果接近。兩組病例復(fù)發(fā)率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但鼻內(nèi)鏡組術(shù)中出血量明顯少于傳統(tǒng)手術(shù)組，這跟內(nèi)鏡手術(shù)切口小，手術(shù)創(chuàng)傷較小有關(guān)。手術(shù)后的復(fù)查也非常關(guān)鍵，復(fù)查時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變，及時(shí)處理，是手術(shù)成功的保障。鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)翻性乳突狀瘤切除，術(shù)中均在直視下手術(shù)，術(shù)中竇腔開(kāi)放充分，術(shù)后鼻內(nèi)鏡下能清楚看清鼻腔及鼻竇內(nèi)情況，易于復(fù)查。本組鼻內(nèi)鏡手術(shù)病例復(fù)發(fā)患者多在門診處理，效果較好.鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的手術(shù)關(guān)鍵是徹底切除病變，避免復(fù)發(fā)。對(duì)于復(fù)發(fā)病例關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。2例鼻側(cè)切開(kāi)手術(shù)后復(fù)發(fā)病例因術(shù)中篩竇開(kāi)放不徹底，復(fù)查時(shí)腫塊較大，予以再次住院手術(shù)治療。

綜上所述鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤具有術(shù)中出血少，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后易于復(fù)查，面部基本不留瘢痕，臨床效果良好，值得推廣，隨著新的手術(shù)器械運(yùn)用，可基本取代傳統(tǒng)鼻側(cè)切開(kāi)手術(shù)進(jìn)路。

參考文獻(xiàn)

[1] Carta F，Verillaud B，Herman P.Role of endoscopic approach in the management of inverted papilloma[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2011，19（ 1） ： 21-24.

[2] Krouse JH.Development of a staging system for inverted papil-loma[J].Laryngoscope，2000，110（6）：965-968.

[3] 張羅，韓德民，張盛忠，等.鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳突狀瘤[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，15（10）： 599-604

[4] Karkos PD，F(xiàn)yrmpas G.Carrie SC，et al.Endoscopic versus open surgical interventions for inverted nasal papilloma：a systematic re-view[J].Clin Otolaryngol，2006，31（6）：499-503.

[5] Busquets JM，Hwang PH.Endoscopic resection of sinonasal in-verted papilloma： a meta-analysis[J].Otolaryngol Head NeckSurg，2006，134（3）：476-482.

[6] Kamel R，Khaled A，Kandil T.Inverted papilloma： new classifi-cation and guidelines for endoscopic surgery[J].Am J Rhinol，2005，19（4）：358-364.

[7] 周兵，韓德民，崔順九，等.鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側(cè)壁切開(kāi)上頜竇手術(shù)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42（10） ：743-748.