【中圖分類號】R45 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0253-01

新式剖宮產(chǎn)手術以手術時間短，患者損傷小、出血少，且術后愈合時間短等優(yōu)點，受到越來越多婦產(chǎn)醫(yī)生和產(chǎn)婦的青睞，新式剖宮產(chǎn)手術雖然有諸多的優(yōu)點，同時也有缺點，新式剖宮產(chǎn)手術要求較高的麻醉效果，若麻醉不完全導致腹肌松弛不完善，將直接影響胎兒的娩出。通過對我院新式剖宮產(chǎn)術中124例娩頭困難患者的回顧與總結，著重探討新式剖宮產(chǎn)術娩頭困難的原因及其相應的處理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集我院所施行新式剖宮產(chǎn)中生產(chǎn)時間過長或徒手取胎頭未取得成功的產(chǎn)婦，共124例，該組孕婦均系足月生產(chǎn)，年齡23～36之間，平均27歲。

1.2 手術方法：新式剖宮產(chǎn)手術皮膚切口為恥骨聯(lián)合上3 cm處，呈橫弧形，大約長為12 cm，均采用硬膜外麻醉。

1.3 娩頭困難的診斷標準，自切開子宮，吸凈羊水，徒手進入宮腔開始娩頭始，若1 min內(nèi)娩頭未成功，或反復滑脫2次以上為娩頭困難。

1.4 胎頭娩出困難的原因及處理

1.4.1 胎頭高?。禾ヮ^高浮是剖宮產(chǎn)術中娩頭困難的常見原因之一，由于胎頭位置較高，子宮切口位置較低，子宮切口上緣直接將胎頭擋住，尤其當胎頭高浮時這種情況更加明顯，導致娩頭困難。本組124例娩頭困難中胎頭高浮46例，高達37.07%。隨著選擇性剖宮產(chǎn)所占比例增加，胎頭高浮所致娩頭困難也越來越多見。對待此種病例，一般處理方法是子宮切口稍高些（子宮下端高位剖宮產(chǎn)）。破膜后吸羊水，不要急于出頭，先有助手推壓宮底，使胎頭下降至切口。然后由助手以手固定宮底的同時，術者手托抬頭娩胎兒。仍不能娩出可用胎頭吸引或產(chǎn)鉗娩出。這些處理的方法均由醫(yī)生的習慣熟練程度決定可同時使用加速胎兒娩出。

1.4.2 胎頭深陷：胎頭深陷往往是因為經(jīng)過充分試產(chǎn)后所導致，對胎頭深陷致娩頭困難者可采用：①上提胎肩，使胎頭從盆腔解脫，再用手取胎頭；②臺下助手經(jīng)陰道上推胎頭以利術者娩出胎頭；③胎頭呈枕后位，且過度仰伸，經(jīng)上提胎肩，經(jīng)陰道上推胎頭均失敗，逐行臀位牽引娩出胎兒。

1.4.3 麻醉效果不佳：新式剖宮產(chǎn)手術要求較高的麻醉效果，若麻醉不完全導致腹肌松弛不完善，將直接影響胎兒的娩出。術中一旦出現(xiàn)麻醉效果不佳情況，若有足夠的時間經(jīng)行二次麻醉，應立即實行重新麻醉，若出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，術者應適當擴大腹壁及子宮切口以避免出現(xiàn)切口梗阻，必要時可于兩側腹直肌中部離斷部分腹直肌解除梗阻，同時靜脈推注鹽酸哌替啶50 mg及鹽酸異丙嗪25 mg，迅速娩出胎兒。

1.4.4 腹壁切口及子宮切口相對過小的原因及避免的方法：此類問題出現(xiàn)的原因主要是：①術前對胎兒的大小未作充分了解，導致巨大兒因切口相對較小而出現(xiàn)娩頭困難；②擇期手術子宮下段形成不良，因下段狹窄致切口?。虎郛a(chǎn)婦過于肥胖，導致腹壁切口上下脂肪占據(jù)較大空間，使切口相對較??；④產(chǎn)婦下腹有手術史，由于疤痕組織彈性差，導致切口相對較??；⑤追求術后切口美觀使腹部切口過小。為避免上述問題的發(fā)生，術前應對產(chǎn)婦經(jīng)行充分的了解，充分預測胎兒的大小，同時了解胎頭的位置，切口的大小與胎兒的大小及胎頭的位置緊密相連，如按常規(guī)切口而胎兒過大或位置不正造成切口相對過小，就會導致皮膚切口梗阻或子宮切口梗阻，此類工作必須由術者親身檢查核實，做到術前心中有數(shù)，而不能盲目上臺。

1.4.5 術者經(jīng)驗不足：術者與助手的配合不協(xié)調(diào)，剖宮產(chǎn)術要求術者具備豐富的產(chǎn)科專業(yè)經(jīng)驗，熟練的手術操作技能，同時剖宮產(chǎn)術需要較高的團隊合作經(jīng)驗，術者與助手配合的默契程度對手術的成功與否至關重要。術前術者與助手應充分交流，并預計可能出現(xiàn)的問題及可以采取處理的降低方法，術者熟練的婦產(chǎn)經(jīng)驗及手術小組的默契配合可以降低剖宮產(chǎn)術娩頭困難，提高手術的成功率。

2 結果

124例產(chǎn)婦切口均甲級愈合，產(chǎn)后定期隨訪無并發(fā)癥發(fā)生，本組新生兒娩頭時間平均為40 s，最長娩頭時間為130 s，發(fā)生新生兒輕度窒息9例，無重度窒息患兒，經(jīng)處理后均正常出院。

3 討論

本組124例娩頭困難者中，胎頭高浮46例，高達37.07%；胎頭深陷32例，占25.81%；巨大兒12例，占9.68%；麻醉效果不良20例，占16.13%；腹壁切口及子宮切口相對過小5例，占4.03%；原因不明9例，占7.26%。從本組資料看，胎頭高浮和胎頭深陷所占比例不小，胎頭高浮所占比例要高于胎頭深陷，說明胎頭高浮較深陷更易發(fā)生取頭困難，我院一般處理方法是子宮切口稍高些（子宮下端高位剖宮產(chǎn)）。破膜后吸羊水，不要急于出頭，先有助手推壓宮底，使胎頭下降至切口。然后由助手以手固定宮底的同時，術者手托抬頭娩胎兒。仍不能娩出可用胎頭吸引或產(chǎn)鉗娩出。值得注意的是，在使用產(chǎn)鉗時不能用力過猛，以免對胎兒的頭皮造成傷害，對于巨大兒的產(chǎn)婦，應注意子宮切口的大小，避免子宮切口相對過小。對于麻醉效果不理想者，若有足夠的時間經(jīng)行二次麻醉，應立即實行重新麻醉，若出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，術者應適當擴大腹壁及子宮切口以避免出現(xiàn)切口梗阻，必要時可于兩側腹直肌中部離斷部分腹直肌解除梗阻，對于腹壁切口及子宮切口相對過小，則要術前對產(chǎn)婦經(jīng)行充分的了解，充分預測胎兒的大小，同時了解胎頭的位置，此類問題通過術者對產(chǎn)婦細致了解而完全可以避免，關于原因不明的娩頭困難，實際上是醫(yī)源性因素，本組資料占7.26%，提示我們應加強責任心及熟悉掌握手術技巧，術者要認真負責的地帶每一例手術，加強術者與助手配合，遇事冷靜，配合默契，切忌粗心大意，我院在此方面對每一位工作人員都作出了嚴格的要求，避免人為的取頭困難發(fā)生。

隨著醫(yī)療技術的日益進步，剖宮產(chǎn)已成為解決難產(chǎn)和某些高危妊娠以挽救孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命常用的有效手段，順利取出胎兒，及時拯救母子是剖宮產(chǎn)術的基本目的，并力求減少母嬰損傷等并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)娩頭困難，胎兒娩出的時間過長，將對胎兒造成較大損傷，若娩頭時間超過了150 s，胎糞吸入性肺炎及新生兒窒息發(fā)生率明顯增加。所以為了避免此類情況的發(fā)生，在術前醫(yī)護人員應對產(chǎn)婦的情況要仔細檢查，胎兒的大小，胎頭的位置高低，臨產(chǎn)時間的長短做到充分的了解，做到心中有數(shù)，充分考慮術中采用的切口、操作方法及可能出現(xiàn)問題的對策，對產(chǎn)婦可能發(fā)生的情況處理的及時得當，加強責任性和操作技能訓練，將人為的取頭困難發(fā)生率降到最低。