關(guān)鍵詞：顱腦損傷； 躁動(dòng)； 原因； 護(hù)理

【中圖分類號(hào)】

R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）07-0187-01

躁動(dòng)是顱腦損傷后進(jìn)行性意識(shí)障礙或昏迷逆轉(zhuǎn)蘇醒過(guò)程中出現(xiàn)的精神與運(yùn)動(dòng)興奮的一種暫時(shí)狀態(tài)，持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)可短，是顱腦損傷患者常見(jiàn)的臨床癥狀之一。患者大多是神志不清，無(wú)自主控制能力，躁動(dòng)會(huì)引起或?qū)е嘛B內(nèi)壓增高及顱內(nèi)再次出血，使病情加重，如果護(hù)理安全措施不到位，還可能導(dǎo)致意外拔管、墜床、損壞醫(yī)療設(shè)施等意外事件的發(fā)生。因此，給臨床護(hù)理增加了一定的困難。為加強(qiáng)對(duì)躁動(dòng)患者的護(hù)理，以下是2012年1月一2014年2月本科室收治顱腦損傷躁動(dòng)患者100例，現(xiàn)將躁動(dòng)發(fā)生原因及采取的護(hù)理安全介紹如下：

1 臨床資料

本組男65例，女35例；年齡2～80歲，其中原發(fā)性腦干損傷伴彌漫性軸索損傷10例，腦挫裂傷24例，同時(shí)腦挫裂傷伴有顱內(nèi)出血18例，伴有顱底骨折4例；顱內(nèi)血腫35例，顱腦損傷合并胸腹損傷4例，合并肢體骨折5例。GCS評(píng)分5～8分42 例，9～12分52例，13～15分6例。

2 躁動(dòng)原因分析

2.1 顱內(nèi)壓增高：顱內(nèi)因素引起的躁動(dòng)一般發(fā)生在顱腦損傷早期。當(dāng)顱內(nèi)出血、腦水腫引起顱內(nèi)壓增高達(dá)到一定水平時(shí)，可嚴(yán)重影響血流，導(dǎo)致腦缺血、缺氧，腦干受壓、移位、缺血而出現(xiàn)躁動(dòng)^[1]。本組有56例患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐。CT復(fù)查顯示腦水腫明顯或血腫增大。

2.2 顱外因素

2.2.1 呼吸道梗阻、氣胸引起的呼吸困難，氣管插管、呼吸機(jī)使用不當(dāng)。本組有9例患者出現(xiàn)煩躁不安，進(jìn)一步加重了呼吸困難及顱內(nèi)高壓。

2.2.2 額葉顳葉腦挫裂傷致精神癥狀額葉受損可引起精神活動(dòng)障礙，顳葉損傷可致患者行為和精神異常^[2]。本組有12例患者出現(xiàn)躁動(dòng)不安，高聲喊叫，不配合治療護(hù)理。

2.2.3 大便干結(jié)引起的強(qiáng)烈排便反射。顱腦外傷后，因長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)減少，腸蠕動(dòng)減慢、脫水劑的使用，容易出現(xiàn)便秘，大便干燥。本組因便秘、腹脹出現(xiàn)躁動(dòng)者5例，及時(shí)通便處理后緩解。

2.2.4 尿潴留或尿管刺激。顱腦損傷患者意識(shí)障礙，不能自主排尿，造成尿潴留或留置導(dǎo)尿患者，發(fā)生尿管打折或定時(shí)夾管未及時(shí)開(kāi)放，導(dǎo)致膀胱充盈引起患者躁動(dòng)，本組有4例?；杳曰颊哂捎谂拍蛞庾R(shí)喪失，在早期常留置導(dǎo)尿管以便記錄尿量。由于尿管內(nèi)水囊的刺激，患者表現(xiàn)為局部脹痛感，躁動(dòng)不安，本組有3例。

2.2.5 疼痛. 患者為一側(cè)胸腔大量積血、積氣，行胸腔閉式引流，本組2例治療后躁動(dòng)癥狀緩解；本組還有4例伴肢體骨折患者因疼痛而出現(xiàn)躁動(dòng)。

2.2.6 臥位不適肢體活動(dòng)障礙的患者由于不能自行翻身，臥位時(shí)間過(guò)久后局部受壓，患者出現(xiàn)酸脹疼痛而又無(wú)力改變，因而表現(xiàn)發(fā)怒、喊叫等。本組有3例，經(jīng)安置舒適的體位后躁動(dòng)消失。

2.2.7 心理因素：陌生環(huán)境、對(duì)本身的傷情及愈后不了解、疼痛、難以人睡等可產(chǎn)生程度不同的精神狀態(tài)改變，引起煩燥、恐懼情緒不僅影響治療措施的順利實(shí)施，還可加重病情，甚至發(fā)展為急性創(chuàng)傷性精神病。本組因心理因素導(dǎo)致躁。動(dòng)者有2例。

3 護(hù)理

3.1 嚴(yán)密觀察病情

3.1.1 及時(shí)發(fā)現(xiàn)躁動(dòng)原因在患者入院開(kāi)始應(yīng)重視生命體征觀察，①若患者昏迷程度加深，一側(cè)肢體肌力下降，血壓升高，脈搏、呼吸變慢等，可能是顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高的征象，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，準(zhǔn)備好快速滴注20%甘露醇250 mL和靜注速尿20 mg，有手術(shù)指征者及時(shí)做好急診術(shù)前準(zhǔn)備。②閉合性顱腦損傷患者出現(xiàn) 顱內(nèi)壓增高，同時(shí)出現(xiàn)心率加快、血壓下降時(shí)，若患者躁動(dòng)逐漸加重，應(yīng)警惕胸腹聯(lián)合傷，做好抗休克等相應(yīng)準(zhǔn)備。同時(shí)注意小腦幕切跡疝、腦橋損傷等疾病出現(xiàn)的可能，并與躁動(dòng)的患者使用鎮(zhèn)靜劑后或全身麻醉未清醒時(shí)雙側(cè)瞳孔也縮小的情況進(jìn)行鑒別^[3]。注意患者是否能遵醫(yī)囑運(yùn)動(dòng)，有無(wú)偏癱等表現(xiàn)。

3.1.2 對(duì)骨折患者的觀察對(duì)顱腦損傷伴肢體骨折患者出現(xiàn)躁動(dòng)，應(yīng)注意觀察是否因疼痛所致，應(yīng)向患者解釋疼痛的規(guī)律和緩解方法，并遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛治療。

3.1.3 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者呼吸變化患者如出現(xiàn)煩躁不安，鼻翼煽動(dòng)，甚至出現(xiàn)紫紺、三凹征、呼吸變淺、血氧飽和度急劇下降等，應(yīng)警惕有呼吸道梗阻的發(fā)生。需立即清除口鼻腔的分泌物、血性液、嘔吐物等，吸痰管選擇比正常者大一號(hào)，以免導(dǎo)管阻塞，并安置患者于去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，或側(cè)臥位，并給氧飽和度監(jiān)測(cè)血氧飽和度變化，必要時(shí)配合醫(yī)生行氣管插管或氣管切開(kāi)。舌后墜者可托起下頜或置口咽通氣管。如呼吸道分泌物黏稠者可加強(qiáng)氣道濕化，及時(shí)清除痰痂，使呼吸道通暢。

3.1.4 額葉顳葉損傷患者的觀察對(duì)此類患者出現(xiàn)不明原因躁動(dòng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)作CT檢查，在排除其他原因的基礎(chǔ)上向家屬做好解釋工作，指導(dǎo)家屬24 h陪伴，并嚴(yán)加看護(hù)，防止患者自傷或傷及他人，遵醫(yī)囑適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、抗精神病藥物治療。 同時(shí)給予患者安慰和鼓勵(lì)，避免一切不良言語(yǔ)的傷害以及藐視患者的行為發(fā)生。還可采用放松技巧，讓患者聽(tīng)輕音樂(lè)，轉(zhuǎn)移其注意力，使產(chǎn)生積極的行為。

3.1.5 適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑：

有些患者由昏迷轉(zhuǎn)為躁動(dòng)，如抓傷口、拔導(dǎo)尿管、踢被子等，可能是向清醒轉(zhuǎn)變的征象，此時(shí)應(yīng)重新進(jìn)行格拉斯哥評(píng)分，如評(píng)分增高，血壓、呼吸、心率平穩(wěn)，可考慮為病情好轉(zhuǎn)。此時(shí)仍要密切觀察生命體征。向家屬解釋病情，以減輕其顧慮，同時(shí)要注意留置管的管理，以免患者躁動(dòng)拔管造成新的損害，可遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑^[4]，但患者安靜后必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔及生命體征。一般使用苯巴比妥100 mg肌內(nèi)注射，安定10 mg肌內(nèi)注射或緩慢靜脈注射交替使用，或者應(yīng)用氯丙嗪25 mg+異丙嗪25 mg肌內(nèi)注射?；杳曰颊咛K醒后出 現(xiàn)煩躁、情緒不穩(wěn)定的癥狀時(shí)，可予奧氮平5 mg每日1次口服。以上藥物效果不佳時(shí)，目前臨床上常用0.9%NS40ml+250mg咪唑安定微量泵持續(xù)靜脈輸注，劑量為2-4ml/h，鐘愛(ài)武等^[5]報(bào)道使用微量泵持續(xù)靜脈輸注咪唑安定，效果較好。同時(shí)要進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值^[6]：

（1）病人焦慮、躁動(dòng)不安。

（2）病人配合、有定向力、安靜。

（3）病人對(duì)指令有反應(yīng)。

（4）嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)敏捷。

（5）嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲鈍。

（6）嗜睡，無(wú)任何反應(yīng)。

2-4分為治療目標(biāo)，根據(jù)鎮(zhèn)靜評(píng)分來(lái)調(diào)節(jié)咪唑安定劑量。

3.1.6 留置導(dǎo)尿的護(hù)理： 導(dǎo)管放置部位采取雙固定，固定于大腿內(nèi)側(cè)，可減少或避免患者過(guò)度躁動(dòng)時(shí)對(duì)導(dǎo)管及穿刺部位的摩擦、牽拉，導(dǎo)管不易被患者抓捏，留置導(dǎo)尿管初期，在尿管通暢情況下，若患者出現(xiàn)躁動(dòng)，應(yīng)考慮是否尿管刺激所致?？捎米⑸淦鲗⑺抑兴槌錾僭S，效果較好，如患者仍不耐受，可考慮拔除尿管。同時(shí)為了減少尿路感染，在情況允許下也應(yīng)盡早拔除尿管，改用體外接尿（無(wú)菌保鮮袋接尿）。恢復(fù)期突然躁動(dòng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)了解排尿、排便情況。查體如發(fā)現(xiàn)膀胱區(qū)膨脹，應(yīng)及時(shí)松開(kāi)尿管夾或消除尿管打折現(xiàn)象，保持尿管通暢。對(duì)便秘者及時(shí)給予通便處理。

3.2 增加患者的舒適度調(diào)整室溫22～24℃，光線柔和，減少聲、光刺激；保持患者清潔，每天溫水擦浴，同時(shí)保持床單位整潔、舒適，定時(shí)翻身，安置合適的體位，特別注意預(yù)防褥瘡。摩擦部位若在四肢，盡早用軟毛巾或海綿將其包裹，盡量減少摩擦強(qiáng)度，避免破損^[7]。

3.3 安全護(hù)理、防止意外躁動(dòng)患者及保障治療護(hù)理的順利進(jìn)行應(yīng)設(shè)專人守護(hù)， 在使用約束帶的基礎(chǔ)上，為防止患者自我抓傷，可將純棉襪套住躁動(dòng)患者雙手。加床欄以防止墜床，手、腳及胸部適當(dāng)約束，防止自傷或傷及他人，約束帶松緊要以一指適宜，內(nèi)墊襯墊，約束保護(hù)的過(guò)程中避免動(dòng)作粗暴，被約束肢體應(yīng)保持功能位，并檢查肢體血液循環(huán)情況。不可捆綁，以免患者過(guò)度掙扎，使顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高。并將身上導(dǎo)管固定于雙手觸不到的地方，以免患者自行拔管。

4 總結(jié)

導(dǎo)致顱腦外傷患者躁動(dòng)的因素有很多，多數(shù)顱腦外傷患者臨床躁動(dòng)癥狀同時(shí)受到多種因素的影響，具有一定的復(fù)雜性。護(hù)理人員需要對(duì)常見(jiàn)的躁動(dòng)影響因素進(jìn)行了解和掌握的，對(duì)影響患者躁動(dòng)的主要因素進(jìn)行判斷和制定針對(duì)性護(hù)理措施，才能盡快和有效的緩解和控制躁動(dòng)，對(duì)確保患者安全，減少并發(fā)癥的發(fā)生，杜絕護(hù)理隱患，達(dá)到患者預(yù)后良好及康復(fù)的目的有著積極的意義。

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