關鍵詞：雷米封； 四例； 結核病

【中圖分類號】

R917 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0178-02

結核病是一種常見的疾病，除肺內(nèi)結核外，肺外結核亦不少見。對于結核病的治療一般開始經(jīng)口服雷米封加鏈霉素或乙胺丁醇治療往往難以短期控制住病情，更做不到近控速治使疾病緩解。一些如低熱、食欲不振、盜汗、乏力等一些癥狀既得不到迅速轉變，同時也許為結核病菌耐藥留下了隱患。筆者在臨床中摸索及參考部分醫(yī)藥文獻，治療4例結核病人效果良好，現(xiàn)介紹如下。

病例一：結核性腹膜炎

鄭某 女 70歲，起病時食欲不振、乏力、低熱、右下腹疼痛2日余，查：右下腹麥氏點有壓痛及反跳痛，擬診為闌尾炎，經(jīng)青霉素等抗感染和服治闌尾炎的中藥，治療三天無緩解，患者出現(xiàn)盜汗，診斷考慮結核性腹膜炎，經(jīng)用大量雷米封（患者體重約45kg，雷米封每日0.6-0.9g分三次口服），鏈霉素0.75g肌肉注射，用藥三日癥狀無緩解。雷米封改為肌肉注射（當時院里只有供肌肉注射的針劑）每日0.6g，鏈霉素用量同上，用藥三天仍無效果，考慮是否為雷米封在血中濃度不高，急尋購到能靜脈應用的雷米封注射。用雷米封0.6g加5%的葡萄糖20ml緩慢靜注，同時使用鏈霉素肌注，3小時后低熱退去，食欲開始改善。第二天雷米封0.5g加葡萄糖靜注，用至10天所有癥狀全部消失。后改用口服雷米封等抗結核藥治至全愈。

病例二：結核性腦膜炎

宋某 男 20歲，因乏力、盜汗、低熱、頭痛，檢查有腦膜刺激征，在某衛(wèi)生院住院治療，診斷為結核性腦膜炎。經(jīng)抗結核治療三天病情無緩解，來我處治療，查體溫37.9°，重病容，食欲全無，極度乏力，參考《內(nèi)科手冊》^[1]每日劑量用雷米封1200mg加5%的葡萄糖靜脈注射，鏈霉素每日0.75g肌注，維生素B1 100mg肌注，用能量等1500ml液體靜滴，3小時后體溫正常，4小時后頭痛消失，食欲好轉。第二天開始每日用氫化可的松100mg（靜滴3天以防腦膜粘連），兩日后全身情況迅速改善。從第二天開始每日減少雷米封量100mg至第8日每日500mg，用到第10日停止靜脈注射，雷米封改為口服，加用乙胺丁醇等抗結核藥治至全愈。

病例三：支氣管淋巴結核

龔某 男 9歲，乏力、食欲不振、咳嗽、低熱、盜汗一周余，經(jīng)某衛(wèi)生院檢查診斷為支氣管淋巴結核，患者住院一周上述癥狀未見好轉，來我院治療。查體溫37.6°。為迅速控制結核所致的毒性癥狀，每日用雷米封300mg加5%葡萄糖20ml靜脈注射，鏈霉素0.4g肌肉注射每日一次，維生素B6每次口服10mg一日三次，維生素B1每日100mg肌注一次，一日后體溫正常，食欲改善，隨之乏力好轉。每日用復方甘草片含服。3天后咳嗽明顯減輕，5天后咳嗽消失，繼以抗結核治療至全愈。

病例四：浸潤型肺結核

楊某 男 52歲，因咳嗽、盜汗、食欲減退、體衰、偶有咳血發(fā)熱，在某衛(wèi)生院住院X胸片診斷為浸潤性肺結核，經(jīng)口服雷米封和乙胺丁醇、肌注鏈霉素12天，仍無好轉。懷疑是否為惡變所致，建議去省醫(yī)院檢查?；颊呖紤]如是惡變?nèi)ナ♂t(yī)院治療也不一定能治好，于是來我處治療。筆者認為可能是結核毒力強，一般抗癆治療方法可能難以生效，故用雷米封每日600mg加葡萄糖20ml靜注，維生素B1 100mg，鏈毒素80萬肌注，同服維生素B6，再用能量靜滴及潑尼松30mg口服，一天后發(fā)熱停止，食欲好轉。三天后食欲如常人，精神體力迅速好轉，咳嗽消失。其它如盜汗停止，三天后停用潑尼松。雷米封靜脈給藥共4周，鏈霉素改為0.75g肌注。一月后停用鏈霉素，雷米封改為口服，加用乙胺丁醇等治至全愈。

體會：雷米封1952年開始運用臨床，是最有效的抗結核病藥之一，它具有殺菌力強，可口服，劑量小，毒性小，能長期服用和價廉等優(yōu)點，可作為抗結核病的首選藥物之一^[2]。五十年代末六十年初，在治療結核型腦膜炎時也只有口服治療^[3]。70年代初“文革”后首次出版由中國醫(yī)學科學院主編的《藥物治療手冊》中，對雷米封治療各種結核病只有口服和肌肉注射制劑^[4]。而用于肌肉注射的雷米封制劑不能用于靜脈注射。80年代中期提出了雷米封用藥（其它文獻可能早些）可以靜脈注射和靜脈滴注^[5]。顯然這種制劑的更新對結核病的治療無疑更加強了力量，特別是在治療結核重癥四病中（結腦、粟粒性結核、慢纖空、血行播散性結核）更顯出強大威力。

雷米封的毒性問題，五十年代鄺氏提出了雷米封的十條毒性^[6]。21世紀初芮氏又總結出了一些新發(fā)現(xiàn)的毒性和預防雷米封中毒而加用維生素B6^[7]。

關于劑量問題，五十年代中期口服劑量問題為5-7mg/kg/日，療程12-18個月^[8]。國內(nèi)最大劑量為80年代中治療結核性腦膜炎75例，成人每日開始用量是600mg（基礎量）靜滴，再每日遞進200mg，一直增至第八天每日每人2000mg為止一療程，同時加用氫化可的松100mg靜滴，維生素B6 100mg靜滴，這樣大的劑量僅有兩例有霉性反應，經(jīng)處理而愈^[9]。

關于給藥途徑 ，效果最好的是雷米封靜脈推注，其次是靜脈滴注，再其次是肌注，最后是口服。

在初診治療結核病時，為了近控速治最好是靜脈注射，同時加用鏈霉素等殺菌性抗結核藥，以取得更好的療效，防止結核菌耐藥的可能。

參考文獻

[1] 上海第二醫(yī)學院.內(nèi)科手冊 上海：上?？茖W技術出版社。1984：185—186.

[2] 上海第一醫(yī)學.醫(yī)用藥理學 北京：人民衛(wèi)生出版社，1978：125—127.

[3] 鄺安，實用內(nèi)科診療手冊，上海：上?？茖W技術出版社，1963：57—60.

[4] 中國醫(yī)學科學院，藥物治療手冊，第一版，北京：人民衛(wèi)生出版社，1972：94—95.

[5] 陳新謙，金有豫，12版新編藥物學 北京：人民衛(wèi)生出版社，1985：130—131.

[6] 同上2.

[7] 芮耀誠.實用藥物手冊.北京：第一版，人民軍醫(yī)出版社.2001：711—712.

[8] 同上2

[9] 鐵道部二七車輛工廠醫(yī)院.內(nèi)科臨床經(jīng)驗選編，上冊，北京：人民衛(wèi)生出版社.1984：126—127.