關(guān)鍵詞：喉痙攣；氣管插管；拔管

Key words：Laryngospasm endotracheal intubation tube drawing

【中圖分類號(hào)】

R249 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）07-0177-01

喉痙攣（laryngospasm）指喉部肌肉反射性痙攣收縮，使聲帶內(nèi)收，聲門部分或完全關(guān)閉而導(dǎo)致病人出現(xiàn)不同程度的呼吸困難甚至完全性的呼吸道梗阻，本文遇到一例曾兩次拔管后出現(xiàn)嚴(yán)重喉痙攣、聲門閉合、接近心跳驟停意外，第三次成功拔管患者，現(xiàn)將救治經(jīng)過(guò)與體會(huì)介紹如下。

1 病例介紹

患者，劉XX，男，60歲，漢族，以“咳嗽，咳痰三年伴呼吸困難一年，加重三天”為主訴于2014年4月9日入ICU，診斷為慢性阻塞性肺疾病，呼吸衰竭，酸堿平衡紊亂，入院時(shí)血?dú)夥治鯬H7.31 PCO275 mmHg PO245 mmHg HCO3-37.8 mmol/L，給予抗炎、平喘、呼吸興奮劑治療，于4月14日患者呼吸困難加重給予呼吸興奮劑治療效果不佳，行呼吸機(jī)輔助呼吸，曾兩次拔出氣管插管后出現(xiàn)嚴(yán)重喉痙攣，復(fù)插管。于4月24日第三次拔出氣管插管，25日轉(zhuǎn)至呼吸內(nèi)科病房，。

患者曾兩次因呼吸功能改善，脫呼吸機(jī)，拔除氣管插管后30min內(nèi)出現(xiàn)吸氣性喘鳴喉、憋氣、呼吸困難、出現(xiàn)三凹征、發(fā)紺、血氧飽和度下降低于90%，立即給予托起下頜、置口咽通氣道后氣囊輔助呼吸、加壓給氧、并給予解痙、平喘藥物治療，不能緩解缺氧，口唇青紫、血壓下降、心率下降、SPO2降至65%以下，心跳幾乎要停止，麻醉醫(yī)生給予重新經(jīng)口氣管插管， 連接呼吸機(jī)，數(shù)日后待病情穩(wěn)定，達(dá)到拔管條件，予以第三次拔除氣管插管，本次拔管總結(jié)前兩次經(jīng)驗(yàn)，做好充分準(zhǔn)備，拔管后患者呼吸平穩(wěn)，心率血壓在正常范圍，未再出現(xiàn)氣道痙攣癥狀，拔管成功。于入ICU后16天好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)至呼吸內(nèi)科病房繼續(xù)治療。

2 體會(huì)

本病例兩次拔管后出現(xiàn)聲門完全閉合，屬嚴(yán)重喉痙攣，是氣管插管拔管的常見的并發(fā)癥，情況危急，未能用面罩加壓通氣獲得及時(shí)解除，再次氣管插管，第三次拔管成功，體會(huì)頗多。

2.1 該患者為慢阻肺、呼吸衰竭患者，發(fā)生嚴(yán)重喉痙攣的主要原因探討分析，歸納為以下幾點(diǎn)：

2.1.1 嚴(yán)重喉痙攣導(dǎo)致聲門閉合是呼吸道保護(hù)性反射，正常情況下，可防止異物或分泌物誤入下呼吸道。喉痙攣提示喉部應(yīng)激性增高，支配喉頭的迷走神經(jīng)高度興奮，聲門關(guān)閉活動(dòng)增強(qiáng)， 口咽通氣道及氣管插管和拔管等操作直接刺激喉部，都是喉痙攣的常見誘因，提示氣道對(duì)物理、化學(xué)和病理刺激特別敏感，呈現(xiàn)高敏感反應(yīng)狀態(tài)^[1]。

2.1.2 該患者為慢性阻塞性肺疾病，患者有肺部感染，缺乏上呼吸道道保護(hù)作用，會(huì)導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增高^[2]。氣道炎癥是氣道痙攣的主要病理機(jī)制，氣道炎癥是一種涉及多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、粘附分子和神經(jīng)肽的相互作用。

2.1.3 缺氧、二氧化碳潴留也可使氣道反應(yīng)性增高。

2.1.4 氣道平滑肌迷走神經(jīng)的分布廣泛，受刺激易引起平滑肌痙攣[3]. 以上所有結(jié)果便是氣道重塑和氣道高反應(yīng)性。

2.2 一旦發(fā)生喉痙攣，應(yīng)采取以下措施：①立即停用美托洛爾、新斯的明等具有興奮奮迷走神經(jīng)、刺激氣道分泌增加的藥物。②停止不良的技術(shù)操作。③給予加壓吸氧。④同時(shí)給予地塞米松0.5mg/kg，氫化可的松30mg，氨茶堿0.5-1mg/kgiv，維庫(kù)溴銨0.1mg/kg，舒喘寧，阿托品等藥物。⑤輕提下頜可緩解輕度喉痙攣。⑥立即求助他人共同處理。⑦暴露并清除咽喉部分泌物，保持呼吸道通暢。⑧對(duì)重度喉痙攣，緊急情況下可采用l6號(hào)以上粗針行環(huán)甲膜穿刺給氧或行高頻通氣。⑨對(duì)重度喉痙攣亦可應(yīng)用琥珀膽堿l.0～l.5mg/kg，靜脈注射或4.0mg/kg肌肉注射后行氣管插管。

2.3 對(duì)拔管期喉痙攣，需強(qiáng)調(diào)預(yù)防： 本病例之所以第三次拔管成功，關(guān)鍵在于高度重視、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、預(yù)防工作到位。

2.3.1 首先拔管前要充分吸氧、把痰吸干凈， 吸除反流的胃內(nèi)容物，防止分泌物刺激咽喉部。避免拔完管再吸痰，再次刺激喉部，導(dǎo)致喉痙攣，拔管時(shí)動(dòng)作要輕柔，減少對(duì)咽喉部的刺激。

2.3.2 拔管前常規(guī)進(jìn)行氣道漏氣試驗(yàn)。漏氣試驗(yàn)對(duì)預(yù)測(cè)上氣道狹窄結(jié)果具有臨床參考價(jià)值，可預(yù)防拔管后的氣道阻塞、再次插管的發(fā)生^[4]。

2.3.3 可在拔管前1-3min給予地塞米松5-10mg靜脈注射，利多卡因0.5-1mg/kgiv，另外可選用抗膽堿能藥物阿托品，以減少腺體分泌，使口咽分泌物刺激減小。

2.3.4 拔管后30分鐘內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員要守護(hù)在身旁，密切觀察病人的BP、HR、RR和SPO2，保持呼吸道通暢，觀察患者呼吸情況，必要時(shí)給予激素+抗生素+擴(kuò)張氣道+化痰藥?kù)F化吸入。

2.3.5 拔管時(shí)機(jī)的選擇：一般認(rèn)為，拔出氣管插管應(yīng)具備以下條件：患者病情穩(wěn)定，呼吸肌功能恢復(fù)，咳痰有力，痰液能從氣管插管內(nèi)噴出，無(wú)發(fā)熱，膿痰，肺部濕羅音等癥狀。

2.3.6 做好心理護(hù)理，消除患者緊張、焦慮，避免誘發(fā)因素。

2.3.7 有喉痙攣史的患者，特別是慢性疾病患者，因病情反復(fù)，很可能再次插管，ICU對(duì)這類病人應(yīng)建立個(gè)人檔案，拔管應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，包括拔管前準(zhǔn)備，拔管后搶救及再插管準(zhǔn)備。

對(duì)拔管的患者我們要預(yù)防觀察有無(wú)喉痙攣，對(duì)曾經(jīng)出現(xiàn)拔管后喉痙攣的患者，我們更應(yīng)引起重視，采取積極有效的措施，防患于未然是最首要的。

參考文獻(xiàn)

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[3] 張文華，邵學(xué)謙，李桂芳.氣管插管困難致嚴(yán)重喉及支氣管痙攣一例 [J].中國(guó)誤診學(xué)雜志， 2005，5（16）：319.

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