【中圖分類號】R45 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0168-01

子宮切口妊娠是指孕囊植入子宮切口部位，即孕囊在子宮切口部位著床和發(fā)育，是剖宮產遠期并發(fā)癥之一，也是異位妊娠的一種特殊類型，其發(fā)生率達0.45%o，占剖宮產率的0.144%^[1]。有剖宮產史的婦女，再次妊娠時，胚胎著床在前次子宮切口處，隨著妊娠的進展，絨毛與子宮肌層粘連植入，嚴重者可穿透子宮造成子宮穿孔破裂致大出血，搶救不及時可危及患者生命。我科2013年3月-2013年8月收治此類患者22例，采用子宮動脈栓塞介入治療，再予清宮術，取得了較好的效果，現將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料： 我科2013年3月-2013年8月共收治22例患者。年齡25～46歲，平均32歲；均有停經和不規(guī)則陰道出血史，B超提示子宮下段剖宮產切口部位見不均勻包塊，并見孕囊，周邊血流信號豐富，入院時生命體征均平穩(wěn)，血尿分析、肝、腎功能等均正常。

1.2 治療方法： 采用seldinger技術，于右股動脈穿刺，B超下選擇子宮動脈插管造影，證實病變后甲胺蝶呤25mg灌注化療，并用明膠海綿栓塞子宮動脈，成功后穿刺點行壓迫止血。后復查血β-HCG及B超，動態(tài)觀察β-HCG下降情況及孕囊血供情況后行清宮術。

1.3 結果： 22例患者均行介入手術加清宮術治療，22例患者在介入術后1個月復查B超均顯示切口處包塊較前明顯減小，血流不豐富；復查血HCG，其中21例患者血HCG降至正常，1例患者血HCG45mIU/ml，門診繼續(xù)隨訪至正常。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理： 介入治療前患者常存在兩種心理反應。一種是焦慮、恐懼。子宮切口妊娠多為年輕女性，擔心切除子宮影響生育和生活質量^[2]。護士應多巡視病房， 主動與病人交流， 關心安慰患者， 用病房內成功的例子鼓勵患者， 根據不同年齡、職業(yè)、文化程度、性格做好相應的護理， 使患者以最佳的心理狀態(tài)接受治療， 避免因精神緊張引起子宮痙攣造成子宮動脈插管困難^[3] 。同時做好家屬的支持工作，使患者及家屬主動配合治療。另一種心理反應是對介入期望過高。對這類患者， 要適當告知任何手術、治療都有一定的風險， 應正確對待。

2.1.2 嚴密觀察病情： 隨著子宮切口部妊娠的發(fā)展，絨毛與子宮基層粘連、植入，穿透肌壁，可引起子宮破裂出血^[4]，危及患者生命。護士應嚴密觀察患者腹痛，陰道出血情況和生命體征的變化情況。囑患者臥床休息，避免咳嗽，用力排便等增加腹壓的動作，靜脈穿刺留置針維持靜脈通道，必要時備血，遵醫(yī)囑使用止血藥。

2.1.3 積極完善術前準備： 做好輔助化驗檢查，包括血、尿常規(guī)，肝、腎功能、凝血功能檢查，血β—HCG、B超等。術前一日囑進少渣飲食，術前6h 禁食禁飲，對入睡困難者適當給予鎮(zhèn)靜劑，以保證有效休息。術晨囑患者排空尿便、穿著最少衣服、空腹狀態(tài)下測量身高體重，以便計算術中用藥。同時注意檢查穿刺部位遠端動脈搏動情況， 做好標記， 便于術中、術后對照。術前雙側腹股溝及會陰部備皮，保持外陰清潔并安置保留尿管，以避免膀胱充盈而影響術中操作； 避免術后因排尿需屈曲髖關節(jié)， 誘發(fā)穿刺口出血或血腫等并發(fā)癥[5]； 以及避免術后因肢體制動無法自解小便而引起尿潴留。建立通暢、有效的靜脈通道，術前半小時遵醫(yī)囑肌內注射苯巴比妥鈉0.2g。

2.2 術后護理

2.2.1 體位：患者術后回病房應平行過床， 取平臥位，穿刺側下肢伸直制動12 h，24 h內絕對臥床休息，應盡量避免曲髖動作。股動脈穿刺處給予繃帶加壓包扎， 用手加壓2 h后，再用2kg的砂袋壓迫6 h-8 h ，告知患者及家屬制動的目的是利于血管穿刺點的收縮閉合，保持血流通暢， 防止血栓形成。

2.2.2 病情觀察：因導管在動脈血管內操作，有損傷血管致血管穿孔和血管壁撕裂的可能，引起內出血。應備齊急救物品，給予心電監(jiān)護，密切觀察心率、血壓、呼吸、體溫，1 次/ 30min，2h 后1 次/ h ，平穩(wěn)后1 次/ 4h。同時觀察患者有無介入治療中使用大量造影劑引起遲發(fā)反應。24h后拔掉導尿管，留置尿管期間保持尿管的通暢并觀察尿量及顏色。注意觀察陰道出血情況，監(jiān)測血β—HCG。

2.2.3 穿刺點的護理： 術后24h內觀察穿刺點繃帶包扎處周圍有無滲血、滲液， 有無皮下血腫。以及雙側足背動脈搏動情況，足背皮膚的色澤、溫度、感覺、肌力、腫脹程度等， 注意觀察有無“5P征”， 即疼痛（ Pain） 、麻木（ Parasthsia） 、運動障礙（ Paralysis） 、無脈（ Pulseless） 、蒼白（ Pale） ^[5] 。每30min觀察1 次， 2 h平穩(wěn)后每班重點交接。若出現穿刺部位劇痛、下肢疼痛， 足背動脈搏動減弱或消失， 皮膚顏色蒼白、皮溫下降等異常情況， 要警惕股動脈血栓形成或栓塞， 及時報告醫(yī)生給予及時處理。術后72 h 避免劇烈運動及下蹲， 預防因止血不徹底、壓迫止血不當或肢體移動致穿刺處血凝塊脫落， 引起皮下血腫或大出血^[6] 。

2.2.4 預防感染： 應用甲氨喋呤后免疫功能下降，子宮動脈栓塞后宮頸部位供血不足，使生殖道感染機會增加，易引起上行性或全身感染。遵醫(yī)囑給予抗生素靜脈輸入3d。每6 h測1次體溫，患者體溫可有輕微升高，但一般低于38. 5 ℃。囑患者勤換內褲，并給予會陰消毒， 2 次/ 日，保持外陰清潔干燥，每日更換穿刺部敷料1次。

2.2.5 術后不適的護理： 多出現栓塞后綜合征，表現為腰骶及下腹墜脹痛，因栓塞部位缺血所致，可遵醫(yī)囑應用非甾體類抗炎藥、阿片類藥物、自控鎮(zhèn)痛等方法。本組22例均為自動緩解。常見胃腸道反應為惡心嘔吐，與應用甲氨蝶呤及子宮動脈栓塞引起迷走神經有關，給予止吐藥物對癥處理。

2.2.6 出院指導：囑患者術后1個月內禁止性生活及盆浴，多進食高蛋白、高維生素、高熱量、易消化飲食。出院后定期門診復查，監(jiān)測血β—HCG下降情況，直至降至正常（<5 mIU/mL）。避孕1年（禁用宮內節(jié)育器）， 以免誘發(fā)腰骶部脹痛。若發(fā)生腹痛， 陰道出血多于月經量， 陰道分泌物性狀異常， 再次妊娠等情況應及時就診檢查。

3 小結

子宮切口妊娠罕見， 此病至今病因不明，可能的原因是術后因子宮切口縫合不當。如縫線之間距離太寬，肌層之間未嚴格對齊.或因炎癥感染形成瘢痕部位的微小裂隙，以后再次妊娠時受精卵通過穿透剖宮產瘢痕處的微小裂隙并在此處著床，易發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細胞可直接侵入此處的子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮肌層^[7] 。股動脈栓塞介入術可把組織出血控制在最小范圍，手術時間短，止血快，療效確切，不良反應小，可保留生育能力，提高生活質量。有學者認為，栓塞術后1周內行清宮術較為合理，既可以去除病灶，減少出血，又縮短病程^[8]。通過對22例病例的護理，我們體會到，充分的術前準備，配合醫(yī)生合理用藥，嚴密的術后觀察護理，做好患者及家屬的健康教育，是保證介入治療成功、提高患者術后生活質量的關鍵。

參考文獻

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