【中圖分類號】R45 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0166-01

1 病例報告

患者，女，37歲，平時月經(jīng)正常，24歲時因左側(cè)輸卵管妊娠我院行腹式左側(cè)輸卵管妊娠開窗取胚術(shù)，30歲時云南玉溪九州醫(yī)院手術(shù)“右側(cè)輸卵管疏通，左側(cè)輸卵管再接術(shù)”，后仍未孕育，34歲時云南省第一人民醫(yī)院行IVF-ET成功，剖宮產(chǎn)一女。2013-08-17末次月經(jīng)，行徑正常，之后月經(jīng)未來潮，9月因異位妊娠入院我科給米非司酮，肌肉注射MTX治療后HCG下降，未降至正常，月經(jīng)未復(fù)潮，2013-11-01無明顯誘因出現(xiàn)右下腹疼痛，無肛門墜脹痛，當(dāng)日門診檢查血孕酮3.54ng/mL，β—HCG大于10000mIu/mL，檢查B超提示：左附件區(qū)顯示32mmX20mm右附件顯示31mmX23mm液性暗區(qū)，有包膜其內(nèi)見分隔，右附件區(qū)顯示21mmX20mm稍強回聲區(qū)，邊界欠清，陶氏腔8mm液性暗區(qū)，雙肺CT提示：雙肺肺紋理增粗，未見結(jié)節(jié)樣物。追問病史出院期間10月至11月有無保護性生活，考慮“復(fù)發(fā)性異位妊娠”，再次入院給米非司酮，中藥天花粉，MTX治療（50mg/m2中間間隔5天到7天），β—HCG由2013-11-01大于10000mIu/mL 下降致11月29日1022 mIu/mL，12月5日、13日、20日檢測β—HCG出現(xiàn)上升分別是1901 mIu/mL、2697 mIu/mL，2690 mIu/mL，期間多次復(fù)診B超均提示右側(cè)附件區(qū)混合性占位大小3cm～5cm，邊界欠清，考慮異位妊娠藥物治療失敗，12月21日應(yīng)病人要求，腹腔鏡下探查術(shù)，手術(shù)中見，腹腔內(nèi)100ml積血，未見轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，子宮前壁與膀胱粘連，腸管、網(wǎng)膜廣泛粘連與腹壁切口，子宮大小正常，未見子宮肌瘤及異常占位病變，左側(cè)輸卵管部分殘留形成積水，包裹黏連于腸管，積水直徑3cm，右側(cè)輸卵管增粗，扭曲，形成機化組織，質(zhì)的硬，黃色與右側(cè)卵巢無明顯界線，右側(cè)卵巢組織形態(tài)不清，未見妊娠物組織，行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，盆腔黏連松解術(shù)，手術(shù)后病理檢查（2014433）右側(cè)輸卵管見異型滋養(yǎng)葉細(xì)胞及片狀壞死，未見絨毛，不排除滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤，請結(jié)合臨床，左側(cè)輸卵管慢性炎癥，手術(shù)后復(fù)診β—HCG255.1mIu/mL，12月25日胸片復(fù)診右側(cè)胸膜反應(yīng)性改變，請云南省病理專家會診（YNH140030）“右側(cè)輸卵管：上皮樣滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤”，手術(shù)后2014-01-21出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血似平時月經(jīng)量，淋漓不凈，2014-12-31、2014-1-21、2014-1-28再次復(fù)診β—HCG分別為42.92 mIu/mL、44.98 mIu/mL、63.8 mIu/mL，1月21日B超檢查提示子宮后方囊性回聲約92mmX48mm，子宮后方43mmX36mm低回聲，因見β—HCG上升，出現(xiàn)盆腔包塊，建議上級醫(yī)院醫(yī)院就診，2014-02-07入住云南省腫瘤醫(yī)院，2014-02-09復(fù)診β—HCG126.80mIu/mL，2014-02-11CT檢查提示：反復(fù)輸卵管妊娠及滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤手術(shù)后，子宮直腸凹陷處多房囊性占位，考慮雙附件來源，性質(zhì)待定，腦、雙肺、肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、雙腎、膀胱、子宮未見確切異常，遠(yuǎn)程會診后診斷“右側(cè)輸卵管上皮滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤Ⅱ期”，建議EMA-CO化療，2014-2-15至2014-3-1第一次EMA-CO化療，2014-03-06全麻下全子宮雙側(cè)卵巢切除術(shù)，病理檢查報告（201401441）右側(cè)卵巢：壞死組織及凝血塊，余送檢組織及右側(cè)髂外淋巴結(jié)0/7鏡下未見癌。2014-03-03β—HCG4.47mIu/mL. 于2014-03-26至2014-04-02、2014-4-22至2014-04-29兩次EMA-CO化療。2014-04-22β—HCG1.50mIu/mL病人隨訪期間，期間CT檢查提示反盆腔，腹膜后，雙側(cè)髂血管龐未見腫大淋巴，腦、雙肺、肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、雙腎、膀胱未見確切異常。

2 討論

異位絨癌：是指原發(fā)于輸卵管，宮頸、闊韌帶等部位的絨癌，非常少見，1965年saito^[1]首次描述子宮外絨癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（1）宮腔內(nèi)無絨癌原發(fā)灶，（2）除外宮外葡萄胎和正常宮內(nèi)妊娠，（3）病理學(xué)證實絨癌，（4）子宮肌壁間絨癌不為異位絨癌。輸卵管絨癌是異位絨癌的一種，輸卵管絨癌不是由子宮絨癌繼發(fā)轉(zhuǎn)移到輸卵管所形成的，它可以是原發(fā)，亦可以是繼發(fā)，原發(fā)罕見，繼發(fā)可以是輸卵管妊娠后惡變而成，同樣是妊娠性絨癌一種，發(fā)病年齡16-56歲，平均33歲，約占絨癌2.5%-4.1%，主要為輸卵管妊娠后繼發(fā)惡病性，近年來輸卵管絨癌的發(fā)生率有上升趨勢，考慮到以異位妊娠藥物、手術(shù)保守治療廣泛應(yīng)用，病灶存在時間延長，使其進一步發(fā)展為絨癌可能性增加，由于輸卵管組織學(xué)特點，早期易出現(xiàn)血循環(huán)轉(zhuǎn)移也有皮膚鎖骨上淋巴結(jié)等轉(zhuǎn)移灶為復(fù)發(fā)癥狀者，診斷時多已擴散，具有病程短，期別晚，進展快的特點^[2]，目前尚無統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)，如果出現(xiàn)急腹癥以手術(shù)加化療為主，無轉(zhuǎn)移的或者有生育要求的可以切除一側(cè)附件或病灶側(cè)輸卵管，有轉(zhuǎn)移的或無生育要求的全子宮雙附件加病灶切除術(shù)，手術(shù)后足療程足劑量化療，此病人根據(jù)病史，病理檢查、診斷標(biāo)準(zhǔn)，輸卵管異位絨癌診斷明確，應(yīng)該是9月份右側(cè)輸卵管異位妊娠惡變所致，由于臨床上少見，主治醫(yī)生沒有意識到12月5日到20日β—HCG上升需考慮異位絨癌，仍然繼續(xù)MTX治療，而且不規(guī)律，也沒意識到MTX耐藥，簡單考慮異位妊娠藥物治療無效，簡單的行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，甚至病理檢查回報后錯誤認(rèn)為使用MTX治療后組織學(xué)形態(tài)改變，致使病人雙側(cè)輸卵管切除后一月多處以未治療狀況，好在病人一直醫(yī)從性好，上級醫(yī)院補救性治療成功，以此為教訓(xùn)。

參考文獻

[1] saito.T.Unsubtracted dispersion relations in weak interactings and apartially conserved axial-vector current.Physical Rev.1965，140：957-958

[2] 李愛華。靳衛(wèi)國，張潤玲，等輸卵管絨癌誤診1例【1】中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2006.22（3）：222