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        輸卵管絨癌誤診一例

        2014-04-29 00:00:00王俊
        藥物與人 2014年7期

        【中圖分類號】R45 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-3763(2014)07-0166-01

        1 病例報告

        患者,女,37歲,平時月經(jīng)正常,24歲時因左側(cè)輸卵管妊娠我院行腹式左側(cè)輸卵管妊娠開窗取胚術(shù),30歲時云南玉溪九州醫(yī)院手術(shù)“右側(cè)輸卵管疏通,左側(cè)輸卵管再接術(shù)”,后仍未孕育,34歲時云南省第一人民醫(yī)院行IVF-ET成功,剖宮產(chǎn)一女。2013-08-17末次月經(jīng),行徑正常,之后月經(jīng)未來潮,9月因異位妊娠入院我科給米非司酮,肌肉注射MTX治療后HCG下降,未降至正常,月經(jīng)未復(fù)潮,2013-11-01無明顯誘因出現(xiàn)右下腹疼痛,無肛門墜脹痛,當(dāng)日門診檢查血孕酮3.54ng/mL,β—HCG大于10000mIu/mL,檢查B超提示:左附件區(qū)顯示32mmX20mm右附件顯示31mmX23mm液性暗區(qū),有包膜其內(nèi)見分隔,右附件區(qū)顯示21mmX20mm稍強回聲區(qū),邊界欠清,陶氏腔8mm液性暗區(qū),雙肺CT提示:雙肺肺紋理增粗,未見結(jié)節(jié)樣物。追問病史出院期間10月至11月有無保護性生活,考慮“復(fù)發(fā)性異位妊娠”,再次入院給米非司酮,中藥天花粉,MTX治療(50mg/m2中間間隔5天到7天),β—HCG由2013-11-01大于10000mIu/mL 下降致11月29日1022 mIu/mL,12月5日、13日、20日檢測β—HCG出現(xiàn)上升分別是1901 mIu/mL、2697 mIu/mL,2690 mIu/mL,期間多次復(fù)診B超均提示右側(cè)附件區(qū)混合性占位大小3cm~5cm,邊界欠清,考慮異位妊娠藥物治療失敗,12月21日應(yīng)病人要求,腹腔鏡下探查術(shù),手術(shù)中見,腹腔內(nèi)100ml積血,未見轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié),子宮前壁與膀胱粘連,腸管、網(wǎng)膜廣泛粘連與腹壁切口,子宮大小正常,未見子宮肌瘤及異常占位病變,左側(cè)輸卵管部分殘留形成積水,包裹黏連于腸管,積水直徑3cm,右側(cè)輸卵管增粗,扭曲,形成機化組織,質(zhì)的硬,黃色與右側(cè)卵巢無明顯界線,右側(cè)卵巢組織形態(tài)不清,未見妊娠物組織,行雙側(cè)輸卵管切除術(shù),盆腔黏連松解術(shù),手術(shù)后病理檢查(2014433)右側(cè)輸卵管見異型滋養(yǎng)葉細(xì)胞及片狀壞死,未見絨毛,不排除滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤,請結(jié)合臨床,左側(cè)輸卵管慢性炎癥,手術(shù)后復(fù)診β—HCG255.1mIu/mL,12月25日胸片復(fù)診右側(cè)胸膜反應(yīng)性改變,請云南省病理專家會診(YNH140030)“右側(cè)輸卵管:上皮樣滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤”,手術(shù)后2014-01-21出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血似平時月經(jīng)量,淋漓不凈,2014-12-31、2014-1-21、2014-1-28再次復(fù)診β—HCG分別為42.92 mIu/mL、44.98 mIu/mL、63.8 mIu/mL,1月21日B超檢查提示子宮后方囊性回聲約92mmX48mm,子宮后方43mmX36mm低回聲,因見β—HCG上升,出現(xiàn)盆腔包塊,建議上級醫(yī)院醫(yī)院就診,2014-02-07入住云南省腫瘤醫(yī)院,2014-02-09復(fù)診β—HCG126.80mIu/mL,2014-02-11CT檢查提示:反復(fù)輸卵管妊娠及滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤手術(shù)后,子宮直腸凹陷處多房囊性占位,考慮雙附件來源,性質(zhì)待定,腦、雙肺、肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、雙腎、膀胱、子宮未見確切異常,遠(yuǎn)程會診后診斷“右側(cè)輸卵管上皮滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤Ⅱ期”,建議EMA-CO化療,2014-2-15至2014-3-1第一次EMA-CO化療,2014-03-06全麻下全子宮雙側(cè)卵巢切除術(shù),病理檢查報告(201401441)右側(cè)卵巢:壞死組織及凝血塊,余送檢組織及右側(cè)髂外淋巴結(jié)0/7鏡下未見癌。2014-03-03β—HCG4.47mIu/mL. 于2014-03-26至2014-04-02、2014-4-22至2014-04-29兩次EMA-CO化療。2014-04-22β—HCG1.50mIu/mL病人隨訪期間,期間CT檢查提示反盆腔,腹膜后,雙側(cè)髂血管龐未見腫大淋巴,腦、雙肺、肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、雙腎、膀胱未見確切異常。

        2 討論

        異位絨癌:是指原發(fā)于輸卵管,宮頸、闊韌帶等部位的絨癌,非常少見,1965年saito[1]首次描述子宮外絨癌的診斷標(biāo)準(zhǔn);(1)宮腔內(nèi)無絨癌原發(fā)灶,(2)除外宮外葡萄胎和正常宮內(nèi)妊娠,(3)病理學(xué)證實絨癌,(4)子宮肌壁間絨癌不為異位絨癌。輸卵管絨癌是異位絨癌的一種,輸卵管絨癌不是由子宮絨癌繼發(fā)轉(zhuǎn)移到輸卵管所形成的,它可以是原發(fā),亦可以是繼發(fā),原發(fā)罕見,繼發(fā)可以是輸卵管妊娠后惡變而成,同樣是妊娠性絨癌一種,發(fā)病年齡16-56歲,平均33歲,約占絨癌2.5%-4.1%,主要為輸卵管妊娠后繼發(fā)惡病性,近年來輸卵管絨癌的發(fā)生率有上升趨勢,考慮到以異位妊娠藥物、手術(shù)保守治療廣泛應(yīng)用,病灶存在時間延長,使其進一步發(fā)展為絨癌可能性增加,由于輸卵管組織學(xué)特點,早期易出現(xiàn)血循環(huán)轉(zhuǎn)移也有皮膚鎖骨上淋巴結(jié)等轉(zhuǎn)移灶為復(fù)發(fā)癥狀者,診斷時多已擴散,具有病程短,期別晚,進展快的特點[2],目前尚無統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn),如果出現(xiàn)急腹癥以手術(shù)加化療為主,無轉(zhuǎn)移的或者有生育要求的可以切除一側(cè)附件或病灶側(cè)輸卵管,有轉(zhuǎn)移的或無生育要求的全子宮雙附件加病灶切除術(shù),手術(shù)后足療程足劑量化療,此病人根據(jù)病史,病理檢查、診斷標(biāo)準(zhǔn),輸卵管異位絨癌診斷明確,應(yīng)該是9月份右側(cè)輸卵管異位妊娠惡變所致,由于臨床上少見,主治醫(yī)生沒有意識到12月5日到20日β—HCG上升需考慮異位絨癌,仍然繼續(xù)MTX治療,而且不規(guī)律,也沒意識到MTX耐藥,簡單考慮異位妊娠藥物治療無效,簡單的行雙側(cè)輸卵管切除術(shù),甚至病理檢查回報后錯誤認(rèn)為使用MTX治療后組織學(xué)形態(tài)改變,致使病人雙側(cè)輸卵管切除后一月多處以未治療狀況,好在病人一直醫(yī)從性好,上級醫(yī)院補救性治療成功,以此為教訓(xùn)。

        參考文獻

        [1] saito.T.Unsubtracted dispersion relations in weak interactings and apartially conserved axial-vector current.Physical Rev.1965,140:957-958

        [2] 李愛華。靳衛(wèi)國,張潤玲,等輸卵管絨癌誤診1例【1】中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2006.22(3):222

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