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        無張力疝修補(bǔ)術(shù)30例臨床分析

        2014-04-29 00:00:00邱光明
        藥物與人 2014年7期

        【中圖分類號】R45 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-3763(2014)07-0165-01

        傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)存在10%~15%的復(fù)發(fā)率,人造網(wǎng)片及網(wǎng)塞的臨床使用,使疝修補(bǔ)術(shù)向無張力方向發(fā)展,被譽(yù)為疝手術(shù)的里程碑[1]。已逐步為我國廣大基層醫(yī)院普外科醫(yī)師所接受,在國外是繼Shouldice手術(shù)后早已定型。我國臨床應(yīng)用20年來大幅度降低了復(fù)發(fā)率,但仍有1%~5%的患者術(shù)后復(fù)發(fā)[2],目前具體手術(shù)方式仍在不斷完善中,我院于2002年開展了人造網(wǎng)片平鋪修補(bǔ)腹橫筋膜缺損術(shù)(Liehtenstein法)和網(wǎng)塞充填式修補(bǔ)腹橫筋膜缺損術(shù)(Gilbert法)?,F(xiàn)總結(jié)我們的經(jīng)驗(yàn)體會,探討手術(shù)方式方法對治療效果的影響。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料: 本組30例,男22例,女8例;年齡30~72歲;其中復(fù)發(fā)性斜疝2例;雙側(cè)疝1例;1例為腹股溝直疝,2例有心肺功能不全,4例伴有前列腺增生。

        1.2 修補(bǔ)材料: 平片采用強(qiáng)生公司的e-PTFE網(wǎng)片,網(wǎng)塞采用巴德公司產(chǎn)品(Bard mesh perfix plug)。

        1.3 手術(shù)方式: 30例有的采用腰麻有的采用硬膜外麻醉。從切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜到游離精索顯露疝囊與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)基本相同。切口可略長于傳統(tǒng)手術(shù),疝囊較小者僅作高位分離,不需切開和高位結(jié)扎。疝囊過大者可切開橫斷后高位分離封閉近端疝囊,但不作高位結(jié)扎。將高位分離的疝囊充分還納入腹腔,然后將網(wǎng)塞(perfix plug)從疝環(huán)口充分推入腹腔,網(wǎng)塞葉瓣與內(nèi)環(huán)周圍的腹橫筋膜間斷縫合6~8針,最后把修補(bǔ)網(wǎng)片e-PTFE平整地覆蓋在腹橫筋膜表面。網(wǎng)片預(yù)留的孔穴正好讓精索通過,網(wǎng)片要足夠大,以滿足覆蓋范圍的要求,在內(nèi)下方應(yīng)達(dá)恥骨結(jié)節(jié),上方超過腹橫筋膜弓狀下緣2 cm,一般采用間斷縫合,針距0.5~0.8 cm。在精索前方縫合腹外斜肌腱膜和皮膚。

        2 結(jié)果

        30例患者近期內(nèi)均無復(fù)發(fā),術(shù)后并無難忍的疼痛和牽扯不適,19例術(shù)后6~12 h即起床活動,3例術(shù)后發(fā)生短暫的尿潴留,1例切口少量滲血,經(jīng)壓迫后血止。隨訪6個月~2年,無一例復(fù)發(fā)。

        3 討論

        3.1 無張力疝修補(bǔ)術(shù)的注意點(diǎn):(1)嚴(yán)格無菌操作和仔細(xì)止血,謹(jǐn)防感染和血腫,因?yàn)橹踩氲奶钊镫m然有優(yōu)良的組織相容性,但畢竟是一種異物,本組1例術(shù)后感染,經(jīng)清創(chuàng)換藥2周始愈。(2)疝囊只需作充分的高位分離,小的疝囊分離后回納腹腔即可,巨大疝囊完全剝離有困難可予切斷,但應(yīng)留下部分近端疝囊縫合關(guān)閉后納入腹腔,而不應(yīng)行高位結(jié)扎,否則充填物難以完全送入腹腔。(3)精索必須高位仔細(xì)游離至內(nèi)環(huán)口,清除其周圍的脂肪和提睪肌,務(wù)必使充填物葉瓣邊緣縫合在內(nèi)環(huán)周圍的腹橫筋膜上,而不是縫在精索周圍的提睪肌上,修補(bǔ)網(wǎng)片的孔穴正好讓精索松松地通過,精索內(nèi)容物太多,卡得太緊,日后會影響睪丸的血液循環(huán),局部還有不適感。

        3.2 無張力疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn): 傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)以疝囊高位結(jié)扎和張力性縫合閉合內(nèi)環(huán)、加強(qiáng)腹股溝管壁的方法來完成,其共同的缺點(diǎn)是術(shù)后切口劇痛和牽拉感,恢復(fù)慢,有較高的復(fù)發(fā)率。Rutkow從1989年開始應(yīng)用Bard mesh perfix plug,到1993年已完成1 600多例[3];我們通過近3年30例的實(shí)踐,感到該手術(shù)確有以下優(yōu)點(diǎn)。

        3.2.1 簡化了疝修補(bǔ)術(shù)的步驟: 以網(wǎng)塞和網(wǎng)片進(jìn)行腹股溝疝的修補(bǔ)不強(qiáng)調(diào)高位結(jié)扎疝囊,無須對腹股溝的結(jié)構(gòu)作精細(xì)的解剖和高張力性縫合修補(bǔ),手術(shù)要領(lǐng)易于掌握。

        3.2.2 減輕患者的痛苦: 無論是充填物堵塞疝環(huán),還是網(wǎng)片覆蓋加強(qiáng)腹股溝管后壁,全是無張力操作,患者術(shù)后幾小時就可起床活動,不會發(fā)生術(shù)后嚴(yán)重疼痛和牽扯感。

        3.2.3 降低復(fù)發(fā)率: 無張力疝修補(bǔ)術(shù)所使用的網(wǎng)片和網(wǎng)塞能夠刺激周圍組織發(fā)生快速的成纖維細(xì)胞反應(yīng),恢復(fù)并加強(qiáng)修補(bǔ)部位的組織強(qiáng)度,較之以往以改變腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)為前提的各種張力性縫合修補(bǔ)術(shù)更合理、更可靠,杜絕了疝復(fù)發(fā)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。Rutkow等[4]報(bào)道其復(fù)發(fā)率低于1%。

        3.2.4 不增加感染的發(fā)生率: 以聚丙烯為原料制成的e-PTFE和perfix plug與組織有很好的生物相容性,這是其他材料(如聚酯,聚四氟乙烯和膨脹聚四氟乙烯補(bǔ)片)所不具備的,同時補(bǔ)片內(nèi)的空隙均大于10 μm,中性白細(xì)胞能自由出入,且又不適于隱藏直徑為1 μm大小的細(xì)菌,所以具有較好的抗感染能力。

        3.2.5 擴(kuò)大了疝手術(shù)的適應(yīng)證: 本組病例有年齡為70多歲的高齡患者,有的伴有心肺功能障礙,有的伴前列腺增生,有的已作過1、2次傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)而術(shù)后復(fù)發(fā),這些患者如仍然按照傳統(tǒng)方法手術(shù),無疑存在著極大的復(fù)發(fā)隱患,有的甚至被傳統(tǒng)觀念視為疝手術(shù)的禁忌證,由于無張力疝修補(bǔ)術(shù)較傳統(tǒng)的手術(shù)方法簡單,手術(shù)后痛苦小,恢復(fù)快,不致發(fā)生嚴(yán)重的器官功能障礙;加強(qiáng)了的腹股溝管結(jié)構(gòu)更牢固、可靠,增強(qiáng)了預(yù)防疝復(fù)發(fā)的抵抗力,使更多的患者獲得較滿意的治療。

        參考文獻(xiàn)

        [1] 傅仲學(xué).成人腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的歷史與現(xiàn)狀.國外醫(yī)學(xué):外科學(xué)分冊,1999,26(5):292-294.

        [2] 馬頌章.疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù).臨床外科雜志,1998,6:234.

        [3] Rutkow IM,Robbins AW.The marlex mesh perfix plug groin hernioplasty.Eur J Surg,1998,164(7):549-552.

        [4] Rutkow IM,Robbins AW.1669 Mesh-plug hernioplasties.Contermp Surg,1993,43:141-142.

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