【中圖分類號】R45 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0165-01

傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)存在10%～15%的復(fù)發(fā)率，人造網(wǎng)片及網(wǎng)塞的臨床使用，使疝修補(bǔ)術(shù)向無張力方向發(fā)展，被譽(yù)為疝手術(shù)的里程碑^[1]。已逐步為我國廣大基層醫(yī)院普外科醫(yī)師所接受，在國外是繼Shouldice手術(shù)后早已定型。我國臨床應(yīng)用20年來大幅度降低了復(fù)發(fā)率，但仍有1%～5%的患者術(shù)后復(fù)發(fā)^[2]，目前具體手術(shù)方式仍在不斷完善中，我院于2002年開展了人造網(wǎng)片平鋪修補(bǔ)腹橫筋膜缺損術(shù)（Liehtenstein法）和網(wǎng)塞充填式修補(bǔ)腹橫筋膜缺損術(shù)（Gilbert法）?，F(xiàn)總結(jié)我們的經(jīng)驗(yàn)體會，探討手術(shù)方式方法對治療效果的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料： 本組30例，男22例，女8例；年齡30～72歲；其中復(fù)發(fā)性斜疝2例；雙側(cè)疝1例；1例為腹股溝直疝，2例有心肺功能不全，4例伴有前列腺增生。

1.2 修補(bǔ)材料： 平片采用強(qiáng)生公司的e-PTFE網(wǎng)片，網(wǎng)塞采用巴德公司產(chǎn)品（Bard mesh perfix plug）。

1.3 手術(shù)方式： 30例有的采用腰麻有的采用硬膜外麻醉。從切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜到游離精索顯露疝囊與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)基本相同。切口可略長于傳統(tǒng)手術(shù)，疝囊較小者僅作高位分離，不需切開和高位結(jié)扎。疝囊過大者可切開橫斷后高位分離封閉近端疝囊，但不作高位結(jié)扎。將高位分離的疝囊充分還納入腹腔，然后將網(wǎng)塞（perfix plug）從疝環(huán)口充分推入腹腔，網(wǎng)塞葉瓣與內(nèi)環(huán)周圍的腹橫筋膜間斷縫合6～8針，最后把修補(bǔ)網(wǎng)片e-PTFE平整地覆蓋在腹橫筋膜表面。網(wǎng)片預(yù)留的孔穴正好讓精索通過，網(wǎng)片要足夠大，以滿足覆蓋范圍的要求，在內(nèi)下方應(yīng)達(dá)恥骨結(jié)節(jié)，上方超過腹橫筋膜弓狀下緣2 cm，一般采用間斷縫合，針距0.5～0.8 cm。在精索前方縫合腹外斜肌腱膜和皮膚。

2 結(jié)果

30例患者近期內(nèi)均無復(fù)發(fā)，術(shù)后并無難忍的疼痛和牽扯不適，19例術(shù)后6～12 h即起床活動，3例術(shù)后發(fā)生短暫的尿潴留，1例切口少量滲血，經(jīng)壓迫后血止。隨訪6個月～2年，無一例復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 無張力疝修補(bǔ)術(shù)的注意點(diǎn)：（1）嚴(yán)格無菌操作和仔細(xì)止血，謹(jǐn)防感染和血腫，因?yàn)橹踩氲奶钊镫m然有優(yōu)良的組織相容性，但畢竟是一種異物，本組1例術(shù)后感染，經(jīng)清創(chuàng)換藥2周始愈。（2）疝囊只需作充分的高位分離，小的疝囊分離后回納腹腔即可，巨大疝囊完全剝離有困難可予切斷，但應(yīng)留下部分近端疝囊縫合關(guān)閉后納入腹腔，而不應(yīng)行高位結(jié)扎，否則充填物難以完全送入腹腔。（3）精索必須高位仔細(xì)游離至內(nèi)環(huán)口，清除其周圍的脂肪和提睪肌，務(wù)必使充填物葉瓣邊緣縫合在內(nèi)環(huán)周圍的腹橫筋膜上，而不是縫在精索周圍的提睪肌上，修補(bǔ)網(wǎng)片的孔穴正好讓精索松松地通過，精索內(nèi)容物太多，卡得太緊，日后會影響睪丸的血液循環(huán)，局部還有不適感。

3.2 無張力疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)： 傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)以疝囊高位結(jié)扎和張力性縫合閉合內(nèi)環(huán)、加強(qiáng)腹股溝管壁的方法來完成，其共同的缺點(diǎn)是術(shù)后切口劇痛和牽拉感，恢復(fù)慢，有較高的復(fù)發(fā)率。Rutkow從1989年開始應(yīng)用Bard mesh perfix plug，到1993年已完成1 600多例^[3]；我們通過近3年30例的實(shí)踐，感到該手術(shù)確有以下優(yōu)點(diǎn)。

3.2.1 簡化了疝修補(bǔ)術(shù)的步驟： 以網(wǎng)塞和網(wǎng)片進(jìn)行腹股溝疝的修補(bǔ)不強(qiáng)調(diào)高位結(jié)扎疝囊，無須對腹股溝的結(jié)構(gòu)作精細(xì)的解剖和高張力性縫合修補(bǔ)，手術(shù)要領(lǐng)易于掌握。

3.2.2 減輕患者的痛苦： 無論是充填物堵塞疝環(huán)，還是網(wǎng)片覆蓋加強(qiáng)腹股溝管后壁，全是無張力操作，患者術(shù)后幾小時就可起床活動，不會發(fā)生術(shù)后嚴(yán)重疼痛和牽扯感。

3.2.3 降低復(fù)發(fā)率： 無張力疝修補(bǔ)術(shù)所使用的網(wǎng)片和網(wǎng)塞能夠刺激周圍組織發(fā)生快速的成纖維細(xì)胞反應(yīng)，恢復(fù)并加強(qiáng)修補(bǔ)部位的組織強(qiáng)度，較之以往以改變腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)為前提的各種張力性縫合修補(bǔ)術(shù)更合理、更可靠，杜絕了疝復(fù)發(fā)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。Rutkow等^[4]報(bào)道其復(fù)發(fā)率低于1%。

3.2.4 不增加感染的發(fā)生率： 以聚丙烯為原料制成的e-PTFE和perfix plug與組織有很好的生物相容性，這是其他材料（如聚酯，聚四氟乙烯和膨脹聚四氟乙烯補(bǔ)片）所不具備的，同時補(bǔ)片內(nèi)的空隙均大于10 μm，中性白細(xì)胞能自由出入，且又不適于隱藏直徑為1 μm大小的細(xì)菌，所以具有較好的抗感染能力。

3.2.5 擴(kuò)大了疝手術(shù)的適應(yīng)證： 本組病例有年齡為70多歲的高齡患者，有的伴有心肺功能障礙，有的伴前列腺增生，有的已作過1、2次傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)而術(shù)后復(fù)發(fā)，這些患者如仍然按照傳統(tǒng)方法手術(shù)，無疑存在著極大的復(fù)發(fā)隱患，有的甚至被傳統(tǒng)觀念視為疝手術(shù)的禁忌證，由于無張力疝修補(bǔ)術(shù)較傳統(tǒng)的手術(shù)方法簡單，手術(shù)后痛苦小，恢復(fù)快，不致發(fā)生嚴(yán)重的器官功能障礙；加強(qiáng)了的腹股溝管結(jié)構(gòu)更牢固、可靠，增強(qiáng)了預(yù)防疝復(fù)發(fā)的抵抗力，使更多的患者獲得較滿意的治療。

參考文獻(xiàn)

[1] 傅仲學(xué).成人腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的歷史與現(xiàn)狀.國外醫(yī)學(xué)：外科學(xué)分冊，1999，26（5）：292-294.

[2] 馬頌章.疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù).臨床外科雜志，1998，6：234.

[3] Rutkow IM，Robbins AW.The marlex mesh perfix plug groin hernioplasty.Eur J Surg，1998，164（7）：549-552.

[4] Rutkow IM，Robbins AW.1669 Mesh-plug hernioplasties.Contermp Surg，1993，43：141-142.