摘要：目的： 總結(jié)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的特點(diǎn)，以減少兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)并發(fā)癥發(fā)生率。方法： 對(duì)前置胎盤(pán)147例，兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)41例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果： 2組患者產(chǎn)前首次出血時(shí)間和出血量比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；產(chǎn)后兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的胎盤(pán)植入率、出血量、子宮切除率均明顯高于前置胎盤(pán)，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論： 兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)病情兇險(xiǎn)，需早診斷，采用個(gè)體化方法治療應(yīng)權(quán)衡孕婦及胎兒的利益，遵循個(gè)體化診療原則；積極做好應(yīng)急搶救準(zhǔn)備，避免并發(fā)癥發(fā)生。

關(guān)鍵詞：兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)； 診斷； 處置

【中圖分類(lèi)號(hào)】

R45 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）07-0159-02

兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)由Chshattopadyay首先提出^[1]：既往有子宮手術(shù)史，此次妊娠為前置胎盤(pán)，且胎盤(pán)附著于原子宮瘢痕部位者。由于近年來(lái)我國(guó)剖宮產(chǎn)率上升至約46.5%，是世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)的3倍^[2]，有些醫(yī)院甚至高于此。因此兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的發(fā)生率也相應(yīng)上升，由于常伴有胎盤(pán)植入，其診斷、處理頗為棘手，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦的生命。因此，早診斷、采取有效的處置措施是降低圍產(chǎn)期各種并發(fā)癥的關(guān)鍵。

1 資料與方法

1.1 一般資料： 2011年8月～2013年12月本院共收疤痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)1071例，其中前置胎盤(pán)147例，兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)41例。前置胎盤(pán)全部病例均經(jīng)彩超確診，兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)經(jīng)臨床和病理證實(shí)，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)（觀察組）患者年齡20～41歲，平均（29.1±6.3）歲；孕周26～38周，平均（35.8±2.4）周；孕≤3次的17例，>3次的24例；剖宮產(chǎn)≥2次的4例；人流史23例；邊緣性前置胎盤(pán)12例，部分性前置胎盤(pán)29例。147前置胎盤(pán)（對(duì)照組）患者年齡、胎、產(chǎn)次、孕周及人流史、前置胎盤(pán)類(lèi)型等與兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者比較，P<0.05，無(wú)差異性，具有可比性。

1.2 方法： 2組患者在期待治療過(guò)程中絕對(duì)臥床休息，間隙給氧，改善營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，孕期增加體重，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑和硫酸鎂等抑制宮縮延長(zhǎng)孕周，地塞米松促進(jìn)胎兒肺發(fā)育成熟，改善圍生兒的結(jié)局；妊娠已近足月，或在期待療法中如出現(xiàn)大出血危及孕婦生命或者胎兒窘迫則行剖宮產(chǎn)。

1.3 觀察治療： 觀察2組患者產(chǎn)前首次陰道出血時(shí)間、出血量，產(chǎn)后出血量，胎盤(pán)植入、子宮切除發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法： 應(yīng)用SPSSl1.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料的比較采用檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X±s ）差表示，采用t檢驗(yàn)。 P<0.05，為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01，為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 2組患者首次出血時(shí)間和出血量比較，P>0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表1。

3 討論

前置胎盤(pán)與剖宮產(chǎn)史、高齡產(chǎn)婦等有關(guān) ^[3]，兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)發(fā)生與胎盤(pán)絨毛組織侵蝕能力與蛻膜組織之間的平衡失調(diào)有^[4]，剖宮產(chǎn)術(shù)后，絨毛及胎盤(pán)容易侵入損傷的子宮內(nèi)膜、肌層甚至漿膜層，形成胎盤(pán)植入。有報(bào)道，兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)中胎盤(pán)植人發(fā)生率高達(dá)20%-40%，比無(wú)剖宮產(chǎn)手術(shù)史的高35倍；而且隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)而增加，可由第一次剖宮產(chǎn)的10%上升至59.2%^[5]，本文兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)胎盤(pán)植入率為43.9%，與報(bào)道相近。兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)植入的診斷主要通過(guò)彩色多普勒、三維多普勒超聲、血清AFP、核磁共振等^[6]，但均缺乏特異性，彩色多普勒診斷胎盤(pán)植人的準(zhǔn)確性率為80%。前置胎盤(pán)常在孕中晚期出現(xiàn)無(wú)痛性陰道流血，本文2組患者發(fā)生首次出血和出血量無(wú)明顯差異。由于兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)胎盤(pán)易植入率高造成觀察組的產(chǎn)后出血量、子宮切除發(fā)生率均明顯高于對(duì)照組，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)臨床處理困難，子宮切除率高，嚴(yán)重威脅女性的生殖健康，在診斷及處理應(yīng)遵循個(gè)體化原則，根據(jù)患者陰道流血量、妊娠周數(shù)、胎兒情況等因素綜合判定，權(quán)衡孕婦及胎兒的利益，采取期待療法及終止妊娠。兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的終止妊娠方式幾乎均為剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)前應(yīng)該充分估計(jì)手術(shù)難度，作好預(yù)防和搶救出血的一切準(zhǔn)備，手術(shù)選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)師及麻醉醫(yī)師。手術(shù)過(guò)程中，通過(guò)快速徒手剝離胎盤(pán)、植入部局部搔刮、楔形或部分切除胎盤(pán)植入、局部“8”字縫扎等，有條件可以行雙側(cè)子宮動(dòng)脈或骼內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎和子宮B-Lynch縫合，盡量保留子宮。出血量大，一旦難以控制時(shí)應(yīng)該當(dāng)機(jī)立斷，作出子宮切除決策以挽救患者生命。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)認(rèn)為34周擇期行剖宮產(chǎn)并全子宮切除術(shù)是最好的處理辦法^[7]。

綜上所述，兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)應(yīng)早診斷，合理處置，同時(shí)加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)和夸學(xué)組合作，做細(xì)各個(gè)搶救環(huán)節(jié)，可以提高圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率，提高圍生兒結(jié)局。

參考文獻(xiàn)

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