摘要：總結(jié)一例肘關(guān)節(jié)僵硬術(shù)后多種方法聯(lián)合治療的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。肘關(guān)節(jié)可能是除膝關(guān)節(jié)以外最易發(fā)生創(chuàng)傷后攣縮和僵硬的關(guān)節(jié)。術(shù)后由于懼怕功能鍛煉導(dǎo)致的疼痛而不能進(jìn)行很好的主動(dòng)功能鍛煉，故肘關(guān)節(jié)術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬的機(jī)率較高。護(hù)理重點(diǎn)是做好心理護(hù)理，提高患者治療信心，完善術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防，指導(dǎo)術(shù)后功能鍛煉防止關(guān)節(jié)僵硬。

關(guān)鍵詞：肘關(guān)節(jié)僵硬；異位骨化；肘關(guān)節(jié)粘連松解；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】

R45 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）07-0151-02

肘關(guān)節(jié)僵硬是肘部創(chuàng)傷后的一種常見的并發(fā)癥。肘關(guān)節(jié)僵硬會(huì)出現(xiàn)伸屈活動(dòng)受限，嚴(yán)重者可有旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限，在活動(dòng)過程中出現(xiàn)不適與疼痛。^[1]異位骨化是在骨外組織中出現(xiàn)成熟的板狀骨。異位骨化是肘關(guān)節(jié)僵硬最常見的關(guān)節(jié)外因素也是好發(fā)部位。一旦形成異位骨是無痛的，但卻限制了關(guān)節(jié)活動(dòng)。^[2]我科于2013年7月收治1例肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的患者，術(shù)后經(jīng)過護(hù)理和康復(fù)鍛煉予以出院，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)道如下。

病例簡介：患者，男，42歲，因“右肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后9月”而入院?；颊?個(gè)月前行走時(shí)不慎跌落至2米多深處，門診擬“右肱骨髁間骨折、右橈骨遠(yuǎn)端骨折、右肩胛骨骨折”收住入院，完善各項(xiàng)檢查后在我院行“右肱骨髁上切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，右橈骨遠(yuǎn)端切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)出院。后功能鍛煉效果不佳，右肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度差，屈伸30-40°，右腕關(guān)節(jié)背伸45°。為求拆除內(nèi)固定及關(guān)節(jié)松解，門診擬“右肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后”收住入院。術(shù)前4小時(shí)時(shí)予放療一次以減少肘關(guān)節(jié)異位骨化有利于術(shù)后功能鍛煉的進(jìn)行。放療后行右肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后、右腕關(guān)節(jié)骨折術(shù)后、右肘關(guān)節(jié)粘連內(nèi)固定拆除肘關(guān)節(jié)松解術(shù)，術(shù)畢安返病房，神志清，生命體征平穩(wěn)，患肢外固定支架固定妥，手指血供活動(dòng)好，術(shù)后帶回2根傷口引流管接負(fù)壓球，出血量少，傷口引流管各引出20ML、30ML血性液，醫(yī)生于第二天拔除兩根傷口引流管。術(shù)后予以頭孢呋辛鈉針（安可欣）、甘露醇、特耐針抗炎消腫止痛治療，術(shù)后第二天即進(jìn)行主動(dòng)伸指、握拳、腕肩關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)、肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)伸屈活動(dòng)鍛煉及肘關(guān)節(jié)在CPM機(jī)幫助下被動(dòng)功能鍛煉，加用西樂葆膠囊、及通安片二聯(lián)止痛，消脫止片消腫聯(lián)合治療，主動(dòng)活動(dòng)的幅度和強(qiáng)度以患者的耐受力為度。病情穩(wěn)定，一周后出院。

2 護(hù)理

2.1 非手術(shù)治療及術(shù)前護(hù)理：（1）心理護(hù)理：病人意外受傷，劇烈疼痛，活動(dòng)障礙，常使患者產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼、擔(dān)心手術(shù)效果等心理變化，護(hù)士應(yīng)關(guān)心病人，并講解同種疾病術(shù)后恢復(fù)好的病例以增強(qiáng)患者的信心，消除不良情緒。 （2）完善術(shù)前檢查：術(shù)前對(duì)患者的全身情況要有充分而全面的了解。術(shù)前做好充分的術(shù)前評(píng)估，減少因術(shù)前未完善各項(xiàng)檢查而引起的術(shù)后并發(fā)癥。（3）體位：臥床時(shí)，床頭抬高30-45度，用軟枕抬高患肢；下床活動(dòng)時(shí)可用三角巾或懸吊帶固定患肢于胸壁前，減少移位引起的疼痛，起到固定作用。（4）指導(dǎo)行手指握拳、伸指活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)、消除腫脹。

2.2 術(shù)后護(hù)理：（1）皮膚護(hù)理：放療后觀察皮膚是否完整，放療部位有無紅斑、燒灼感，穿柔軟、寬大、全棉的衣褲，保持皮膚清潔、干燥，照射野皮膚應(yīng)用溫水和柔軟的毛巾擦洗，動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免局部刺激。（2）觀察生命體征變化，做好基礎(chǔ)護(hù)理。全麻術(shù)后密切意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸變化和肢體活動(dòng)情況，保持呼吸道通暢，吸氧。6小時(shí)后可適當(dāng)搖高床頭。進(jìn)食溫軟、易消化類食物。術(shù)后第二日如無惡心、嘔吐現(xiàn)象，鼓勵(lì)病人正常進(jìn)食，可進(jìn)食高蛋白、高維生素，粗纖維類食物，多吃新鮮蔬菜、水果。做好皮膚、口腔護(hù)理，定時(shí)更換體位，防止術(shù)后并發(fā)癥。（3）觀察傷口敷料情況，有無滲血、滲液，保持引流管的通暢，密切觀察引流的量、色、性狀，如有異常及時(shí)處理。觀察肢端血運(yùn)、活動(dòng)、感覺、膚色、腫脹情況，如有感覺異常、肢端發(fā)冷等異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)采取措施。腫脹明顯者可按囑使用消腫藥、周林頻譜儀等物理治療，抬高患肢。（4）疼痛及用藥的護(hù)理：及時(shí)評(píng)估患者疼痛的程度，疼痛明顯時(shí)可適當(dāng)予以止痛劑?？陕犚魳?、與家人聊天以分散注意力。止痛劑效果不明顯時(shí)可請(qǐng)麻醉醫(yī)生安裝止痛泵靜脈持續(xù)給藥，以減輕疼痛。該患者術(shù)后帶回一止痛泵，并予以特耐針40mg+0.9%NS10ml BID止痛，行康復(fù)鍛煉時(shí)西樂葆膠囊、及通安片二聯(lián)止痛。20%甘露醇100ml靜滴BID及消脫止片75mg口服TID消腫治療。根據(jù)20%甘露醇100ml快速靜滴，要求10-20分鐘滴完，由于甘露醇的刺激性大，輸液時(shí)選擇粗大血管，定時(shí)更換注射部位，我院建議選擇中心靜脈給藥，經(jīng)外周靜脈給藥時(shí)要保護(hù)好靜脈，可預(yù)防性使用土豆片外敷，未出現(xiàn)靜脈炎。（5）功能鍛煉：術(shù)后一日，行手指握拳、伸指、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)。術(shù)后2-7天行主動(dòng)、被動(dòng)功能鍛煉。在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整外固定支架的角度，鼓勵(lì)患者主動(dòng)行前屈、外旋、內(nèi)旋活動(dòng)。行CPM機(jī)被動(dòng)功能鍛煉，由0到30度起，每天2-3次，每次30-40分鐘，連續(xù)三天。第六天起每天增加10度，連續(xù)7天。第二周起增加運(yùn)動(dòng)弧度0-145度。但要根據(jù)病人的病情，確定運(yùn)動(dòng)弧，有些病情適于進(jìn)行有限伸屈肘活動(dòng)。^[3]保持外固定支架釘?shù)揽字車つw干燥，如發(fā)現(xiàn)釘?shù)揽谟心撔苑置谖飼r(shí)，及時(shí)處理。（6）出院宣教：鼓勵(lì)病人繼續(xù)行主動(dòng)、被動(dòng)功能鍛煉，早期避免劇烈活動(dòng)，避免投擲動(dòng)作。定期門診復(fù)查，定期換藥，保持敷料清潔、干燥。如傷口有紅腫熱痛等異常時(shí)，及時(shí)就診。

3 體會(huì)

肘關(guān)節(jié)可能是除膝關(guān)節(jié)以外最易發(fā)生創(chuàng)傷后攣縮和僵硬的關(guān)節(jié)。^[4]肘關(guān)節(jié)僵硬是肘部外傷后常見的并發(fā)癥。外傷造成關(guān)節(jié)面的光滑性與平整性受到破壞、關(guān)節(jié)內(nèi)產(chǎn)生積血，無論復(fù)位良好與否均會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙，產(chǎn)生不同程度的關(guān)節(jié)內(nèi)粘連和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。^[5]通過本病例我們體會(huì)到骨科術(shù)后由于懼怕功能鍛煉導(dǎo)致的疼痛而不能進(jìn)行很好的主動(dòng)功能鍛煉，而導(dǎo)致的肘關(guān)節(jié)術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬的機(jī)率較高。而隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，骨折術(shù)后的康復(fù)鍛煉逐漸受到重視。發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬后以往的觀念就是再行松解術(shù)，絕大多數(shù)患者再次手術(shù)后的效果也不甚理想。目前公認(rèn)CPM機(jī)對(duì)保持術(shù)中獲得的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度有積極意義。^[6]CPM機(jī)使關(guān)節(jié)功能得到提高，避免或減輕了關(guān)節(jié)纖維粘連、功能限制的程度。鍛煉前給予止痛藥，在被動(dòng)鍛煉中會(huì)引起肘部漸進(jìn)性水腫，可用消腫藥、冰袋起到消腫的作用。遵循循序漸進(jìn)的原則，以不感到疼痛為宜。手術(shù)后預(yù)防肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬是患者預(yù)后的關(guān)鍵，是重中之重，也是護(hù)理中的難點(diǎn)。由于我們對(duì)患者采取了及時(shí)、有效、全面的護(hù)理，保證了患者在整個(gè)治療過程中未發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥，順利出院。

參考文獻(xiàn)

[1] 鄧伯杰，陳渭亮.早期手術(shù)與中藥治療肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨化性肌炎[J].中國骨傷，1999，12（5）：27

[2] 王磊，柴益民.放射治療肘關(guān)節(jié)異位骨化的療效評(píng)價(jià)[J].中國矯形外科雜志，2010，18（18）：1523-1525

[3] 張經(jīng)緯，汪春陽.肘關(guān)節(jié)僵硬治療研究進(jìn)展[J].國際骨科學(xué)雜志，2013，34（3）：160

[4] 王亞梓，楊慶銘.肘關(guān)節(jié)異位骨化的治療[J].國外醫(yī)學(xué)（骨科學(xué)分冊(cè)）2001，22（3）

[5] 毛賓堯，龐清江《肘關(guān)節(jié)外科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社2012年1月第二版

[6] 楊述華《骨科并發(fā)癥防治》人民衛(wèi)生出版社2008年9月第一版