摘要：目的：探討DHS、PFNA及Intertan治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法：本組332例，男性145例，女性187例，發(fā)病部位：左側(cè)134例，右側(cè)198例， DHS組34例， PFNA組135例， Intertan組163例，分別采用DHS、PFNA及Intertan 3種手術(shù)方法，分析臨床療效，骨折按Evans分型。結(jié)果：310例獲得隨訪，隨訪8個月到36個月，平均18.6個月。PFNA組及Intertan組在手術(shù)時間、手術(shù)切口、出血量及骨折愈合時間等方面均顯著優(yōu)于DHS組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。PFNA組和Intertan組在以上方面比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。PFNA組和Intertan組術(shù)后關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率接近，優(yōu)于DHS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：PFNA及Intertan內(nèi)固定是治療老年股骨粗隆間骨折的有效辦法，值得推廣。

關(guān)鍵詞：股骨粗隆間骨折；DHS； PFNA； Intertan

【中圖分類號】

R45 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0107-02

股骨粗隆間骨折是老年人的常見病、多發(fā)病，以往多采用保守治療，但諸如髖內(nèi)翻、肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥時有發(fā)生，影響治療效果，而隨著內(nèi)固定材料的進(jìn)步及圍手術(shù)期治療水平的提高，目前手術(shù)治療已被大多數(shù)學(xué)者所接受，并認(rèn)為手術(shù)能夠更好地恢復(fù)患肢功能，減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生。本研究回顧性地分析了我院自2008年3月-2013年3月收治的332例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，分別選用DHS、PFNA及Intertan進(jìn)行內(nèi)固定治療，對其療效進(jìn)行探討分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組病例332例，男性145例，女性187例，平均年齡69.2歲。其中交通傷65例，墜落傷59例，跌倒208例，均為閉合性骨折，發(fā)病部位：左側(cè)134例，右側(cè)198例。骨折按Evans-Jensen分型，分別采用DHS、PFNA、Intertan 3種手術(shù)方法，將接受DHS治療的34例患者作為DHS組，接受PFNA治療的135例患者作為PFNA組，接受Intertan治療的163例患者作為Intertan組。受傷到手術(shù)時間為傷后1-7天，平均為3.7天。三組病例合并不同程度的基礎(chǔ)疾病238例，其中高血壓114例，腦血管病45例，糖尿病33例，心肺疾病59例。各組具體情況見表1、2。三組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷：所有患者均有明顯的患髖疼痛，患肢屈曲、內(nèi)收、外旋畸形，活動障礙。所有患者術(shù)前均行X線檢查，大部分患者行三維螺旋CT檢查。術(shù)后常規(guī)行X線檢查，了解骨折復(fù)位、內(nèi)固定位置及穩(wěn)定情況。

1.3 內(nèi)固定器材：所有應(yīng)用的PFNA、DHS均為AO產(chǎn)品，Intertan為Smith-Nephew公司產(chǎn)品。

1.4 手術(shù)方法：所有患者入院后均常規(guī)進(jìn)行檢查，患內(nèi)科疾病者請相關(guān)科室會診，調(diào)整一般狀況，盡早手術(shù)。手術(shù)一般行連續(xù)硬膜外麻醉，部分患者全身麻醉，上骨科牽引床，先于C臂X線機(jī)下閉合復(fù)位。DHS組：于大粗隆外側(cè)做10-15厘米縱切口，充分暴露大粗隆及股骨近端，在大粗隆下2.5厘米作一小孔，并將角度定位器置入，定位正確后放入導(dǎo)針。導(dǎo)針尖端位于股骨頭下0.5厘米左右，擴(kuò)孔、攻絲，置入加壓螺釘，將鋼板套入尾釘，使鋼板與股骨干緊貼，將螺釘擰入，并在加壓螺釘尾部，擰入尾釘。PFNA組：于股骨大粗隆尖的近端2厘米處做2-3厘米的縱切口，鈍性分離后將股骨大粗隆頂端的骨皮質(zhì)擴(kuò)孔開髓，在C臂機(jī)導(dǎo)引下將主釘插入，通過瞄準(zhǔn)器將螺旋刀片打入并鎖緊，再將遠(yuǎn)端鎖釘擰入，最后植入尾帽。Intertan組：前邊步驟同PFNA組，插入主釘后，通過瞄準(zhǔn)器將股骨頸螺釘及加壓螺釘擰入，透視后鎖入遠(yuǎn)端鎖釘，上尾帽前將主釘內(nèi)穩(wěn)定螺栓擰緊，防止退釘。

1.5 評價標(biāo)準(zhǔn)：記錄所有患者的手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中術(shù)后出血、骨折愈合時間等情況，并進(jìn)行統(tǒng)計分析，參考Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)^[1]評價術(shù)后療效。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行分析，分別用One-Way ANOVA和配對t檢驗對采集的資料進(jìn)行統(tǒng)計，顯著性標(biāo)準(zhǔn)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后觀察：比較 PFNA組和Intertan組在手術(shù)時間、手術(shù)切口、出血量及骨折愈合時間等方面均顯著優(yōu)于DHS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。PFNA組和Intertan組在以上方面比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.2 隨訪情況：310例獲得隨訪，隨訪8個月到36個月，平均18.6個月。DHS組有2例鋼板、螺釘折斷，更換內(nèi)固定后愈合，有3例出現(xiàn)髖內(nèi)翻，2例出現(xiàn)骶尾部褥瘡，經(jīng)換藥后痊愈，1例術(shù)后4個月因心臟病死亡；PFNA組有2例出現(xiàn)股骨頭切割，待骨折愈合后行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，3例出現(xiàn)主釘退出，2例嚴(yán)格臥床后骨折愈合，遺留髖部疼痛，取出后疼痛均緩解，1例重新手術(shù)固定后痊愈，3例半年到1.5年死亡，2例死因為腦血管病，1例為肺部感染。Intertan組有3例出現(xiàn)股骨頭切割，考慮和股骨頸螺釘偏上和過早負(fù)重有關(guān)，2例經(jīng)保守治療骨折愈合后拆除股骨頸螺釘及加壓螺釘，1例未愈合拆除內(nèi)固定行人工關(guān)節(jié)置換，2例3個月到1年死亡，死因1例為腦血管病，1例為肺部感染。

2.3 術(shù)后關(guān)節(jié)功能比較：PFNA組和Intertan組術(shù)后關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率接近，優(yōu)于DHS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

3 討論

股骨粗隆間骨折又稱轉(zhuǎn)子間骨折，是一種關(guān)節(jié)囊外骨折，由于骨折部位血供豐富，通常能夠愈合。但其患病后死亡率較高。10%-20%的患者在骨折1年內(nèi)死亡，其主要死因為臥床后出現(xiàn)的內(nèi)科合并癥。股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的目的是為了獲得骨折良好復(fù)位及固定，使患者術(shù)后能早期活動，盡快的恢復(fù)功能，減少并發(fā)癥^[2]。目前，越來越多的醫(yī)生主張應(yīng)用髓內(nèi)固定方式來治療老年性股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折。

3.1 DHS DHS是目前最具代表性的治療股骨粗隆間骨折的髓外固定系統(tǒng)，很多醫(yī)生將其作為治療穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的首選術(shù)式，對于這類骨折，它可以提供骨折處的滑動加壓，將應(yīng)力通過外張內(nèi)壓的方式通過皮質(zhì)傳遞，促進(jìn)骨折愈合。但對于不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折，由于股骨近端內(nèi)側(cè)壁不完整，壓應(yīng)力不能通過股骨距傳導(dǎo)，導(dǎo)致內(nèi)固定承受的彎曲應(yīng)力增大，易造成鋼板斷裂、螺釘切割、骨折不愈合和畸形愈合。對骨折線位于進(jìn)釘處、嚴(yán)重粉碎性粗隆部骨折及逆粗隆骨折不適合DHS固定^[3]。本病例中DHS組，有2例Ⅳ型骨折出現(xiàn)鋼板、螺釘折斷，更換內(nèi)固定后愈合，有3例Ⅲ型骨折出現(xiàn)髖內(nèi)翻，說明對于復(fù)雜粗隆間骨折應(yīng)用DHS效果欠佳。

3.2 PFNA和Intertan髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折具有較好的生物力學(xué)優(yōu)勢，髓內(nèi)釘?shù)闹麽斉c股骨頸螺釘能夠使壓力負(fù)荷均勻分布，并且主釘靠近負(fù)重力線，使力臂縮短，減少了彎曲應(yīng)力的過度集中；而且微創(chuàng)置入的手術(shù)方式縮短了手術(shù)時間，減少了術(shù)中及術(shù)后出血^[4]。PFNA及Intertan是近年來比較流行的股骨近端髓內(nèi)釘?shù)母牧计餍?，在治療股骨近端骨折包括股骨干骨折方面具有很大的技術(shù)優(yōu)勢。

3.2.1 PFNA PFNA是在PFN的基礎(chǔ)上改良的新型髓內(nèi)釘，它既有PFN力臂短、滑動加壓的特點(diǎn)，又有新的特點(diǎn)，其螺旋刀片取代了原來的兩枚近端拉力螺釘，不僅加大了把持力，而且減少了對股骨頸骨質(zhì)的切割，直接打入的手術(shù)方式還減少了骨質(zhì)的丟失及術(shù)中出血，而刀片打入點(diǎn)周圍的松質(zhì)骨也更加緊致，使其抗旋轉(zhuǎn)及抗拔出能力大大提高，并減少了移除骨量^[5]。螺旋刀片的特殊形態(tài)設(shè)計也降低了股骨頸與股骨頭分離的風(fēng)險，減少了術(shù)后螺釘松動或者鎖釘退出的情況發(fā)生。有試驗表明只有應(yīng)力達(dá)到1000N的情況下，螺旋刀片切割股骨頭、頸的情況才有可能發(fā)生，所以PFNA能夠有效防止旋轉(zhuǎn)及塌陷的情況發(fā)生。此次病例中PFNA組有2例出現(xiàn)股骨頭切割，待骨折愈合后行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。這與Brunner等的研究結(jié)果類似，但比例大大降低，可能與手術(shù)技術(shù)及康復(fù)鍛煉有關(guān)。本組病例有3例出現(xiàn)主釘退出，2例嚴(yán)格臥床后骨折愈合，遺留髖部疼痛，取出后疼痛均緩解，1例重新手術(shù)固定后痊愈?？梢奝FNA的使用，還是要結(jié)合骨折類型及術(shù)者的理念和熟練程度，個人認(rèn)為螺旋刀片位于股骨頸中下1/3位置為宜，對于復(fù)雜骨折還要晚負(fù)重，倡導(dǎo)早期床上功能鍛煉。

3.2.2 Intertan Intertan主釘具有4°的外翻角，使微創(chuàng)置入更為方便，主釘近端的梯形橫截面設(shè)計，加強(qiáng)了其固定與抗旋轉(zhuǎn)的強(qiáng)度。近端的聯(lián)合交鎖組合釘比較獨(dú)特，當(dāng)2枚螺釘鎖緊時，可以產(chǎn)生骨折間的直線加壓作用，加強(qiáng)了旋轉(zhuǎn)和成角穩(wěn)定性，保證了骨折復(fù)位的維持，增強(qiáng)了拉力螺釘?shù)目骨谐隽?，避免了Z字效應(yīng)及負(fù)重時股骨頭頸的短縮和切割。Intertan主釘遠(yuǎn)端采用獨(dú)特的分叉開槽設(shè)計，可以有效地分散應(yīng)力，降低了負(fù)重后釘體遠(yuǎn)端周圍骨折的風(fēng)險。Ruecker等通過病例分析認(rèn)為，交鎖組合釘?shù)膽?yīng)用可以阻止肢體負(fù)重時骨折端骨質(zhì)的過分吸收，有效避免了股骨頭頸的短縮及內(nèi)翻塌陷，主釘遠(yuǎn)端的分叉設(shè)計，分散了遠(yuǎn)端撞擊股骨前側(cè)皮質(zhì)的應(yīng)力，使術(shù)后大腿疼痛的發(fā)生率大為降低。

本組病例中，Intertan組有3例出現(xiàn)股骨頭切割，考慮和股骨頸螺釘偏上和過早負(fù)重有關(guān)，2例經(jīng)保守治療骨折愈合后拆除股骨頸螺釘及加壓螺釘，1例未愈合拆除內(nèi)固定行人工關(guān)節(jié)置換。但本組病例無1例退釘現(xiàn)象發(fā)生。另筆者在行intertan手術(shù)時發(fā)現(xiàn)，它的防旋作用是非常明顯的，有時擰入股骨頸螺釘對骨折復(fù)位還有一定的幫助，對于那些體型瘦小、股骨前弓比較大的老年女性，選擇進(jìn)釘點(diǎn)偏前一些會比較容易插入主釘，有時近粗隆部髓腔比較窄，呈漏斗形，加之Intertan主釘近端呈梯形設(shè)計，直徑較粗，可能需要比較細(xì)的主釘或者用開髓鉆磨去部分髓腔骨質(zhì)，才能將主釘插入到合適的位置?？紤]到Intertan的交鎖組合釘對股骨頸內(nèi)骨質(zhì)破壞較多，對于股骨頸偏細(xì)的患者選擇PFNA也不失為一種好的辦法。

股骨粗隆間骨折是創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域中較具挑戰(zhàn)性的骨折之一，近年來，由于手術(shù)技術(shù)及內(nèi)固定器械的不斷進(jìn)步，早期手術(shù)及功能鍛煉已被國內(nèi)外大多數(shù)骨科同行所認(rèn)同。在各種治療方法中，手術(shù)成功的關(guān)鍵在于根據(jù)骨折的類型選擇恰當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物，力求盡量解剖復(fù)位、牢固固定，能夠早期鍛煉，減少病發(fā)癥。PFNA和Intertan作為現(xiàn)今比較先進(jìn)的髓內(nèi)固定方法，具有很好的應(yīng)用前景。

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