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        CT引導(dǎo)下軟通道穿刺引流治療高血壓腦出血臨床效果

        2014-04-29 00:00:00朱軍偉
        藥物與人 2014年7期

        摘要:目的:探討CT引導(dǎo)下軟通道穿刺引流治療高血壓腦出血的臨床治療效果。方法:通過回顧性分析90例采用CT引導(dǎo)下軟通道穿刺引流治療高血壓腦出血患者的臨床資料,以平均手術(shù)時間、手術(shù)前后GCS評分、血腫體積的減少量、手術(shù)一周內(nèi)患者死亡率為主要評價指標(biāo),對CT引導(dǎo)下軟通道穿刺引流治療高血壓腦出血的臨床治療效果進(jìn)行評價。結(jié)果:90例患者的平均手術(shù)時間為27min,手術(shù)前后GCS評分增加的平均值為4分,手術(shù)一周內(nèi)患者死亡率為12.2%。結(jié)論:CT引導(dǎo)下軟通道穿刺引流治療高血壓腦出血治療效果良好,是目前醫(yī)療條件下定位準(zhǔn)、易于操作和掌握的新型手術(shù)模式,且費(fèi)用較為低廉,值得在治療高血壓腦出血的臨床治療上加以推廣。

        關(guān)鍵詞:CT;穿刺引流;軟通道;高血壓腦出血

        【中圖分類號】

        R45 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-3763(2014)07-0103-02

        隨著近年來高血壓的發(fā)病率升高,高血壓腦出血的發(fā)病率也不斷升高。高血壓腦出血是由原發(fā)性高血壓所導(dǎo)致的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血,還具有發(fā)病急、病情重的特點(diǎn)。目前高血壓腦出血已經(jīng)成為死亡率高、致殘率高的全球性神經(jīng)內(nèi)外科急性病癥。高血壓腦出血致死致殘的主要原因是由于急性顱內(nèi)血腫占位以及出血引發(fā)腦水腫、腦疝等相關(guān)并發(fā)癥,治療過程中應(yīng)及時的清除顱內(nèi)血腫以解除其對腦組織的壓迫,降低顱內(nèi)壓[1]。臨床手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步加速了醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變,更加科學(xué)人性的手術(shù)方式取代傳統(tǒng)的手術(shù)方法已經(jīng)成為必然的趨勢。本研究通過回歸性分析2012年2月到2013年5月入院進(jìn)行治療的高血壓腦出血患者的臨床資料,探索CT引導(dǎo)下軟通道穿刺引流治療高血壓腦出血的臨床治療效果。

        1 患者臨床資料

        1.1 一般資料:

        90例采取CT引導(dǎo)下軟通道穿刺引流治療的高血壓腦出血患者中,男性患者59例,女性患者31例;年齡為31~75歲,平均年齡48歲。90例入選的患者病例均符合全國腦血管病會議制定的HICH診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。既往有原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓病史,但時間不等。

        1.2 臨床表現(xiàn):

        入院時有20例患者僅有語言功能障礙或者肢體功能障礙,34例患者有肢體或語言功能障礙伴有神經(jīng)恍惚或嗜睡癥狀,10例患者有淺昏迷伴有肢體功能障礙,18例患者中度昏迷,8例患者深度昏迷。入院時90例患者,最高血壓230/110 mmHg,最低者160/90 mmHg。

        患者手術(shù)前GCS 評分:9例患者13~15分,53例患者9~12分,28例患者3~8分。90例患者均進(jìn)行頭顱 CT 檢查:出血灶36 例位于內(nèi)囊區(qū),28 例于外囊區(qū),21例丘腦,5例顳枕葉;血腫量52例在15~30ml,38例在30~70ml

        2 方法

        2.1 手術(shù)方法:

        手術(shù)前給予患者20%的甘露醇或硝苯地平等藥物脫水降低顱壓,進(jìn)行血壓控制,在降壓的過程中應(yīng)注意不可驟降血壓,過多過快的降低血壓會導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭暈、惡心等癥狀,同時注意保持患者顱內(nèi)酸堿平衡[6]。

        術(shù)前根據(jù)CT檢測結(jié)果對血腫位置進(jìn)行定位,確定中央溝、外側(cè)裂等在體表的投影,然后準(zhǔn)確的在血腫顳側(cè)和額側(cè)各畫一個坐標(biāo)點(diǎn)作為靶點(diǎn),使兩靶點(diǎn)垂直穿刺可以達(dá)到血腫的中心位置 [2]。靶點(diǎn)的位置上放置金屬物作為參照物,而后通過CT檢查確定靶點(diǎn)是否準(zhǔn)確,并準(zhǔn)確測定得到靶點(diǎn)距血腫中心的距離。根據(jù)測得數(shù)據(jù),由血腫顳側(cè)和額側(cè)分別放入一根引流管(引流管一般為內(nèi)徑3~4mm的硅膠管),然后放置引流管于對側(cè)側(cè)腦室,若其對血腫所導(dǎo)致的占位效應(yīng)不顯著可部放置此引流管[2,5]。由顳額側(cè)引流管進(jìn)行血腫抽吸的操作,操作過程應(yīng)緩慢進(jìn)行,不可強(qiáng)吸,而后用抽出血腫量的1/3等滲尿激酶生理鹽水對血腫腔反復(fù)進(jìn)行沖洗直至不能抽出血腫后,固定引流管由額側(cè)引流管注入尿激酶生理鹽水對術(shù)后殘留的血腫進(jìn)行引流再由顳側(cè)引流。放置側(cè)腦引流管的目的是血腫抽出后杜宇占位仍然明顯的病例,可通過引流腦脊液以達(dá)到降低顱內(nèi)壓力的效果,整個手術(shù)過程中應(yīng)盡量避開腦部主要功能區(qū)。

        2.2 術(shù)后處理:

        定時對各個引流管進(jìn)行查看,保持引流管通暢。檢查腦室內(nèi)引流管,若引流管中液面有波動則表示通暢,若無波動,則可能是被腦室內(nèi)血塊阻塞,也可能是引流管的側(cè)孔或前孔被吸附在側(cè)腦室壁上,此時可以稍微向外拔動引流管使其恢復(fù)通暢。若出血病灶處無液體流出可能是由于一部分出血灶內(nèi)血液被引流導(dǎo)致形成血腫腔,引流過程中引流管管頭擺動而吸附在血腫腔壁上,此時可以采取轉(zhuǎn)動引流管改變引流管側(cè)孔的位置,或者輕輕向外拔動引流管方法消除附壁現(xiàn)象,也可以將少量液體注入血腫腔中消除附壁現(xiàn)象;引流管不通暢也可能是由于血塊阻塞引起的,這種情況可通過多次擠壓引流管的方式排出血塊將液體引出。應(yīng)該注意的是整個引流過程應(yīng)盡量讓液體自然流出,不可強(qiáng)行抽吸或者向血腔中注入氣體[2,3]。

        血腫腔內(nèi)或腦室引流后進(jìn)行藥物治療,若此時患者病情趨于穩(wěn)定,引流出液體變清,腦壓不再偏高時可以嘗試間斷關(guān)閉引流管。間斷關(guān)閉引流管24h后若顱內(nèi)壓沒有升高,CT檢查確認(rèn)血腫清除達(dá)90%以上后可先進(jìn)行血腫腔內(nèi)引流管的拔除操作。血腫腔引流管拔除后若通過腰穿檢察腦脊液循環(huán)通暢即可拔出腦室內(nèi)的引流管,檢測腦脊液循環(huán)的方法為腰穿引流出腦脊液后可觀察到引流管內(nèi)液面下降,即可判斷為腦脊液循環(huán)通暢,腦室的引流管保持時間一般為5~8d[2,7]。

        3 結(jié)果

        90例患者的平均手術(shù)時間為27min,手術(shù)前后GCS評分增加的平均值為4分,手術(shù)一周內(nèi)患者死亡率為12.2%。

        3.1 手術(shù)時間:

        手術(shù)時間為家屬簽完手術(shù)同意書至血腫抽吸出的時間,本研究中最短的手術(shù)時間為14min,最長為45 min,平均手術(shù)時間為27 min。

        3.2 意識變化:

        手術(shù)前和手術(shù)后6h對患者進(jìn)行GCS評分,患者手術(shù)前GCS 評分:9例患者13~15分,53例患者9~12分,28例患者3~8分。手術(shù)后6h的GCS 評分:33例患者13~15分,43例患者9~12分,14例患者3~8分.手術(shù)后患者的GCS 評分增加平均值為4分。

        3.3 血腫減少率:

        血腫減少率為(術(shù)前血腫量—術(shù)后血腫量) /術(shù)前血腫量*100%。本研究中血腫減少率為36%。

        3.4 臨床療效:

        90患者手術(shù)后一周內(nèi)死亡11例,本研究中手術(shù)死亡率為12.2%,其中包括3例GCS 評分在3~8的患者,1例手術(shù)后發(fā)生中樞性高熱昏迷的患者。11死亡患者的死亡原因如下:5例患者中樞性衰竭,3例患者發(fā)生再出血死亡,2例患者肺炎和消化道出血死亡,1例患者腎衰竭死亡。

        手術(shù)后對患者進(jìn)行12個月的隨訪,90例患者中77例患者存活,1例死亡,死亡患者在手術(shù)前GCS評分在3~8。

        4 結(jié)論

        高血壓腦出血(HICH)是高血壓引發(fā)的最嚴(yán)重的并發(fā)癥目前已經(jīng)成為死亡率高、致殘率高的全球性神經(jīng)內(nèi)外科急性病癥[6]。高血壓腦出血發(fā)病迅速,一旦發(fā)生腦出血,短時間腦內(nèi)壓會發(fā)生驟然升高,腦內(nèi)周圍組織因為腦出血血腫受壓而缺氧缺血,造成腦內(nèi)即時損傷。腦出血對腦內(nèi)組織造成的損傷主要包括兩方面:一方面是血腫壓迫造成腦內(nèi)神經(jīng)結(jié)構(gòu)發(fā)生原發(fā)損傷;另一方面是血腫會對腦組織造成毒性損害引發(fā)的腦水腫對腦組織造成繼發(fā)性損傷。腦出血后會引發(fā)凝血級聯(lián)反應(yīng),凝血酶原被激活轉(zhuǎn)變?yōu)槟?,凝血酶具有較強(qiáng)的神經(jīng)毒性反應(yīng),導(dǎo)致腦水腫。手術(shù)的目的主要是清除血腫,以 減輕血腫對腦組織的壓迫,進(jìn)而降低顱內(nèi)壓,使受壓的神經(jīng)元恢復(fù),減輕和防止腦出血引發(fā)的一系列繼發(fā)性病理變化[6]

        高血壓腦出血的常規(guī)手術(shù)治療方式是開顱清除血腫,但是開顱手術(shù)需要進(jìn)行全麻,手術(shù)過程中對正常的腦組織牽扯重,損傷也大,由長期高血壓的患者在手術(shù)之后易發(fā)生再出血的癥狀,死亡率較高[2,4]。減輕手術(shù)過程對腦組織造成的創(chuàng)傷,達(dá)到微創(chuàng)治療,神經(jīng)內(nèi)外科的科研工作者一直在探索新的手術(shù)模式,軟通道穿刺引流治療高血壓腦出血是新發(fā)展的微創(chuàng)治療高血壓腦出血的手術(shù)治療方式之一。 軟通道穿刺引流微創(chuàng)治療技術(shù)適用于顱內(nèi)各個部位的出血,特別是;顱內(nèi)深部出血。軟通道引流穿刺手術(shù)較傳統(tǒng)的開顱手術(shù)相比具有相當(dāng)?shù)膬?yōu)勢:手術(shù)過程操作簡便,手術(shù)對設(shè)備要求較低,適合基層醫(yī)院的開展;手術(shù)操作時間短,,顱腦穿刺引流系統(tǒng)密閉性強(qiáng), 感染概率大大降低;手術(shù)造成創(chuàng)傷小,整個手術(shù)過程對機(jī)體造成的干擾較少,對于全身情況差或者高齡患者適應(yīng)性強(qiáng);對腦組織造成的損傷小,特別適用于出血部位較深的患者和不適合開顱手術(shù)的患者。

        本研究中患者在發(fā)病6h內(nèi)即可清除血腫,且無需進(jìn)行開顱,在CT引導(dǎo)下進(jìn)行軟通道穿刺引流治療高血壓腦出血,微創(chuàng)在腦內(nèi)放置引流管對血腫進(jìn)行清除,急診時可在監(jiān)護(hù)室內(nèi)病床旁進(jìn)行操作,救治過程較常規(guī)治療明顯簡化,且對救治環(huán)境要求降低,自手術(shù)同意書簽訂到開始抽吸血腫時間僅27min,是患者得到及時的救治。且清除血腫來那個達(dá)36%,對患者的神經(jīng)功能保留和手術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)有很大的益處。

        CT引導(dǎo)下軟通道穿刺引流治療高血壓腦出血治療效果良好,是目前醫(yī)療條件下定位準(zhǔn)、易于操作和掌握的新型手術(shù)模式,且費(fèi)用較為低廉,值得在治療高血壓腦出血的臨床治療上加以推廣。

        參考文獻(xiàn)

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