摘要：目的：探討CT引導(dǎo)下軟通道穿刺引流治療高血壓腦出血的臨床治療效果。方法：通過回顧性分析90例采用CT引導(dǎo)下軟通道穿刺引流治療高血壓腦出血患者的臨床資料，以平均手術(shù)時間、手術(shù)前后GCS評分、血腫體積的減少量、手術(shù)一周內(nèi)患者死亡率為主要評價指標(biāo)，對CT引導(dǎo)下軟通道穿刺引流治療高血壓腦出血的臨床治療效果進(jìn)行評價。結(jié)果：90例患者的平均手術(shù)時間為27min，手術(shù)前后GCS評分增加的平均值為4分，手術(shù)一周內(nèi)患者死亡率為12.2%。結(jié)論：CT引導(dǎo)下軟通道穿刺引流治療高血壓腦出血治療效果良好，是目前醫(yī)療條件下定位準(zhǔn)、易于操作和掌握的新型手術(shù)模式，且費(fèi)用較為低廉，值得在治療高血壓腦出血的臨床治療上加以推廣。

關(guān)鍵詞：CT；穿刺引流；軟通道；高血壓腦出血

【中圖分類號】

R45 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0103-02

隨著近年來高血壓的發(fā)病率升高，高血壓腦出血的發(fā)病率也不斷升高。高血壓腦出血是由原發(fā)性高血壓所導(dǎo)致的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，還具有發(fā)病急、病情重的特點(diǎn)。目前高血壓腦出血已經(jīng)成為死亡率高、致殘率高的全球性神經(jīng)內(nèi)外科急性病癥。高血壓腦出血致死致殘的主要原因是由于急性顱內(nèi)血腫占位以及出血引發(fā)腦水腫、腦疝等相關(guān)并發(fā)癥，治療過程中應(yīng)及時的清除顱內(nèi)血腫以解除其對腦組織的壓迫，降低顱內(nèi)壓^[1]。臨床手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步加速了醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，更加科學(xué)人性的手術(shù)方式取代傳統(tǒng)的手術(shù)方法已經(jīng)成為必然的趨勢。本研究通過回歸性分析2012年2月到2013年5月入院進(jìn)行治療的高血壓腦出血患者的臨床資料，探索CT引導(dǎo)下軟通道穿刺引流治療高血壓腦出血的臨床治療效果。

1 患者臨床資料

1.1 一般資料：

90例采取CT引導(dǎo)下軟通道穿刺引流治療的高血壓腦出血患者中，男性患者59例，女性患者31例；年齡為31～75歲，平均年齡48歲。90例入選的患者病例均符合全國腦血管病會議制定的HICH診斷標(biāo)準(zhǔn)^[1]。既往有原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓病史，但時間不等。

1.2 臨床表現(xiàn)：

入院時有20例患者僅有語言功能障礙或者肢體功能障礙，34例患者有肢體或語言功能障礙伴有神經(jīng)恍惚或嗜睡癥狀，10例患者有淺昏迷伴有肢體功能障礙，18例患者中度昏迷，8例患者深度昏迷。入院時90例患者，最高血壓230/110 mmHg，最低者160/90 mmHg。

患者手術(shù)前GCS 評分：9例患者13～15分，53例患者9～12分，28例患者3～8分。90例患者均進(jìn)行頭顱 CT 檢查：出血灶36 例位于內(nèi)囊區(qū)，28 例于外囊區(qū)，21例丘腦，5例顳枕葉；血腫量52例在15～30ml，38例在30～70ml

2 方法

2.1 手術(shù)方法：

手術(shù)前給予患者20%的甘露醇或硝苯地平等藥物脫水降低顱壓，進(jìn)行血壓控制，在降壓的過程中應(yīng)注意不可驟降血壓，過多過快的降低血壓會導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭暈、惡心等癥狀，同時注意保持患者顱內(nèi)酸堿平衡^[6]。

術(shù)前根據(jù)CT檢測結(jié)果對血腫位置進(jìn)行定位，確定中央溝、外側(cè)裂等在體表的投影，然后準(zhǔn)確的在血腫顳側(cè)和額側(cè)各畫一個坐標(biāo)點(diǎn)作為靶點(diǎn)，使兩靶點(diǎn)垂直穿刺可以達(dá)到血腫的中心位置 ^[2]。靶點(diǎn)的位置上放置金屬物作為參照物，而后通過CT檢查確定靶點(diǎn)是否準(zhǔn)確，并準(zhǔn)確測定得到靶點(diǎn)距血腫中心的距離。根據(jù)測得數(shù)據(jù)，由血腫顳側(cè)和額側(cè)分別放入一根引流管（引流管一般為內(nèi)徑3～4mm的硅膠管），然后放置引流管于對側(cè)側(cè)腦室，若其對血腫所導(dǎo)致的占位效應(yīng)不顯著可部放置此引流管[2，5]。由顳額側(cè)引流管進(jìn)行血腫抽吸的操作，操作過程應(yīng)緩慢進(jìn)行，不可強(qiáng)吸，而后用抽出血腫量的1/3等滲尿激酶生理鹽水對血腫腔反復(fù)進(jìn)行沖洗直至不能抽出血腫后，固定引流管由額側(cè)引流管注入尿激酶生理鹽水對術(shù)后殘留的血腫進(jìn)行引流再由顳側(cè)引流。放置側(cè)腦引流管的目的是血腫抽出后杜宇占位仍然明顯的病例，可通過引流腦脊液以達(dá)到降低顱內(nèi)壓力的效果，整個手術(shù)過程中應(yīng)盡量避開腦部主要功能區(qū)。

2.2 術(shù)后處理：

定時對各個引流管進(jìn)行查看，保持引流管通暢。檢查腦室內(nèi)引流管，若引流管中液面有波動則表示通暢，若無波動，則可能是被腦室內(nèi)血塊阻塞，也可能是引流管的側(cè)孔或前孔被吸附在側(cè)腦室壁上，此時可以稍微向外拔動引流管使其恢復(fù)通暢。若出血病灶處無液體流出可能是由于一部分出血灶內(nèi)血液被引流導(dǎo)致形成血腫腔，引流過程中引流管管頭擺動而吸附在血腫腔壁上，此時可以采取轉(zhuǎn)動引流管改變引流管側(cè)孔的位置，或者輕輕向外拔動引流管方法消除附壁現(xiàn)象，也可以將少量液體注入血腫腔中消除附壁現(xiàn)象；引流管不通暢也可能是由于血塊阻塞引起的，這種情況可通過多次擠壓引流管的方式排出血塊將液體引出。應(yīng)該注意的是整個引流過程應(yīng)盡量讓液體自然流出，不可強(qiáng)行抽吸或者向血腔中注入氣體[2，3]。

血腫腔內(nèi)或腦室引流后進(jìn)行藥物治療，若此時患者病情趨于穩(wěn)定，引流出液體變清，腦壓不再偏高時可以嘗試間斷關(guān)閉引流管。間斷關(guān)閉引流管24h后若顱內(nèi)壓沒有升高，CT檢查確認(rèn)血腫清除達(dá)90%以上后可先進(jìn)行血腫腔內(nèi)引流管的拔除操作。血腫腔引流管拔除后若通過腰穿檢察腦脊液循環(huán)通暢即可拔出腦室內(nèi)的引流管，檢測腦脊液循環(huán)的方法為腰穿引流出腦脊液后可觀察到引流管內(nèi)液面下降，即可判斷為腦脊液循環(huán)通暢，腦室的引流管保持時間一般為5～8d[2，7]。

3 結(jié)果

90例患者的平均手術(shù)時間為27min，手術(shù)前后GCS評分增加的平均值為4分，手術(shù)一周內(nèi)患者死亡率為12.2%。

3.1 手術(shù)時間：

手術(shù)時間為家屬簽完手術(shù)同意書至血腫抽吸出的時間，本研究中最短的手術(shù)時間為14min，最長為45 min，平均手術(shù)時間為27 min。

3.2 意識變化：

手術(shù)前和手術(shù)后6h對患者進(jìn)行GCS評分，患者手術(shù)前GCS 評分：9例患者13～15分，53例患者9～12分，28例患者3～8分。手術(shù)后6h的GCS 評分：33例患者13～15分，43例患者9～12分，14例患者3～8分.手術(shù)后患者的GCS 評分增加平均值為4分。

3.3 血腫減少率：

血腫減少率為（術(shù)前血腫量—術(shù)后血腫量） /術(shù)前血腫量*100%。本研究中血腫減少率為36%。

3.4 臨床療效：

90患者手術(shù)后一周內(nèi)死亡11例，本研究中手術(shù)死亡率為12.2%，其中包括3例GCS 評分在3～8的患者，1例手術(shù)后發(fā)生中樞性高熱昏迷的患者。11死亡患者的死亡原因如下：5例患者中樞性衰竭，3例患者發(fā)生再出血死亡，2例患者肺炎和消化道出血死亡，1例患者腎衰竭死亡。

手術(shù)后對患者進(jìn)行12個月的隨訪，90例患者中77例患者存活，1例死亡，死亡患者在手術(shù)前GCS評分在3～8。

4 結(jié)論

高血壓腦出血（HICH）是高血壓引發(fā)的最嚴(yán)重的并發(fā)癥目前已經(jīng)成為死亡率高、致殘率高的全球性神經(jīng)內(nèi)外科急性病癥^[6]。高血壓腦出血發(fā)病迅速，一旦發(fā)生腦出血，短時間腦內(nèi)壓會發(fā)生驟然升高，腦內(nèi)周圍組織因為腦出血血腫受壓而缺氧缺血，造成腦內(nèi)即時損傷。腦出血對腦內(nèi)組織造成的損傷主要包括兩方面：一方面是血腫壓迫造成腦內(nèi)神經(jīng)結(jié)構(gòu)發(fā)生原發(fā)損傷；另一方面是血腫會對腦組織造成毒性損害引發(fā)的腦水腫對腦組織造成繼發(fā)性損傷。腦出血后會引發(fā)凝血級聯(lián)反應(yīng)，凝血酶原被激活轉(zhuǎn)變?yōu)槟?，凝血酶具有較強(qiáng)的神經(jīng)毒性反應(yīng)，導(dǎo)致腦水腫。手術(shù)的目的主要是清除血腫，以 減輕血腫對腦組織的壓迫，進(jìn)而降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元恢復(fù)，減輕和防止腦出血引發(fā)的一系列繼發(fā)性病理變化^[6]。

高血壓腦出血的常規(guī)手術(shù)治療方式是開顱清除血腫，但是開顱手術(shù)需要進(jìn)行全麻，手術(shù)過程中對正常的腦組織牽扯重，損傷也大，由長期高血壓的患者在手術(shù)之后易發(fā)生再出血的癥狀，死亡率較高[2，4]。減輕手術(shù)過程對腦組織造成的創(chuàng)傷，達(dá)到微創(chuàng)治療，神經(jīng)內(nèi)外科的科研工作者一直在探索新的手術(shù)模式，軟通道穿刺引流治療高血壓腦出血是新發(fā)展的微創(chuàng)治療高血壓腦出血的手術(shù)治療方式之一。 軟通道穿刺引流微創(chuàng)治療技術(shù)適用于顱內(nèi)各個部位的出血，特別是；顱內(nèi)深部出血。軟通道引流穿刺手術(shù)較傳統(tǒng)的開顱手術(shù)相比具有相當(dāng)?shù)膬?yōu)勢：手術(shù)過程操作簡便，手術(shù)對設(shè)備要求較低，適合基層醫(yī)院的開展；手術(shù)操作時間短，，顱腦穿刺引流系統(tǒng)密閉性強(qiáng)， 感染概率大大降低；手術(shù)造成創(chuàng)傷小，整個手術(shù)過程對機(jī)體造成的干擾較少，對于全身情況差或者高齡患者適應(yīng)性強(qiáng)；對腦組織造成的損傷小，特別適用于出血部位較深的患者和不適合開顱手術(shù)的患者。

本研究中患者在發(fā)病6h內(nèi)即可清除血腫，且無需進(jìn)行開顱，在CT引導(dǎo)下進(jìn)行軟通道穿刺引流治療高血壓腦出血，微創(chuàng)在腦內(nèi)放置引流管對血腫進(jìn)行清除，急診時可在監(jiān)護(hù)室內(nèi)病床旁進(jìn)行操作，救治過程較常規(guī)治療明顯簡化，且對救治環(huán)境要求降低，自手術(shù)同意書簽訂到開始抽吸血腫時間僅27min，是患者得到及時的救治。且清除血腫來那個達(dá)36%，對患者的神經(jīng)功能保留和手術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)有很大的益處。

CT引導(dǎo)下軟通道穿刺引流治療高血壓腦出血治療效果良好，是目前醫(yī)療條件下定位準(zhǔn)、易于操作和掌握的新型手術(shù)模式，且費(fèi)用較為低廉，值得在治療高血壓腦出血的臨床治療上加以推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 張毅，陳紅偉，徐金山等.CT定向軟通道技術(shù)治療高血壓腦出血76例[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2011，19（7）：62-63.

[2] 李敬三，張希軍，呂業(yè)大等.CT導(dǎo)引下多靶點(diǎn)穿刺引流治療高血壓腦出血213例臨床觀察[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2013，16（10）.

[3] 肖航，鐘波，韓良波等.立體定向與軟通道錐顱法治療高血壓腦出血療效及并發(fā)癥分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，04（17）：87.

[4] 呼其圖，劉和龍，張勇等.微創(chuàng)血腫穿刺引流治療高血壓腦出血156例分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16（12）：751-753.

[5] 李曉斌，周躍.微創(chuàng)軟通道穿刺引流治療高血壓腦出血[J].浙江醫(yī)學(xué) ，2013，（22）：2007-2008.

[6] 李延琦.軟通道微創(chuàng)穿刺引流治療高血壓腦出血的療效[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2013，36（4）：94-95.

[7] 唐英.高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺引流治療臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（32）：92-93.