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        鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)在兒科臨床的研究進展

        2014-04-29 00:00:00楊春會田新殷海斌高曉慧
        藥物與人 2014年7期

        摘要:疼痛和焦慮是各科患兒常見的不良感受。隨著診斷及治療的發(fā)展及侵襲性操作的增加,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛已經(jīng)越來越多地應用在兒科各項醫(yī)療行為中。越來越受到醫(yī)護人員的重視。本研究旨在介紹鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛技術(shù)在兒科臨床各個領(lǐng)域的進展,為兒科醫(yī)護人員提供鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛相關(guān)的信息和臨床指導。

        關(guān)鍵詞:兒科; 疼痛; 鎮(zhèn)痛; 鎮(zhèn)靜

        【中圖分類號】

        R365 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763(2014)07-0038-01

        每年兒童醫(yī)院有數(shù)以萬計的患兒在診斷和治療過程中需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是一項全球性的挑戰(zhàn),隨著診斷及治療的發(fā)展及侵襲性操作的增加,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛已經(jīng)越來越多地應用在各項醫(yī)療行為中,在診療過程中,各種有創(chuàng)的檢查、治療技術(shù)的開展,用常規(guī)鎮(zhèn)靜方法難以控制的抽搐持續(xù)狀態(tài),各種需要深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的現(xiàn)代診療技術(shù),都對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛提出了較高的醫(yī)療需求。本研究旨在介紹鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛技術(shù)在兒科臨床各個領(lǐng)域的進展,為兒科醫(yī)護人員提供鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛相關(guān)的信息和臨床指導。

        1 相關(guān)概念

        疼痛是一種不愉快的感覺和伴有實際或潛在組織損傷的情緒體驗,屬主觀感覺。小兒對疼痛刺激的反應更加強烈,較為嚴重的疼痛可對人們的學習、生活、精神構(gòu)成嚴重的影響. 目前,疼痛已經(jīng)成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五個生命體征。醫(yī)護人員對患兒疼痛知識的認識和控制程度直接影響對其的醫(yī)護質(zhì)量。

        2 兒科各??奇?zhèn)靜鎮(zhèn)痛模式

        常用的鎮(zhèn)靜方式有麻醉師指導下的鎮(zhèn)靜、PICU醫(yī)師指導下的鎮(zhèn)靜、一些內(nèi)科醫(yī)師指導下的鎮(zhèn)靜,急診科醫(yī)師指導下的鎮(zhèn)靜和影像學檢查中的鎮(zhèn)靜等,鎮(zhèn)靜的目標都是保證患兒的安全和健康,減少疼痛和焦慮,使心理創(chuàng)傷最小化,盡可用保持患兒體位不動,減輕治療困難,提高操作的一次成功率,并且盡快使患兒恢復到操作前的生理狀態(tài)。

        2.1 影像學檢查中的鎮(zhèn)靜:

        影像學檢查如CT、核磁檢查是需要患兒保持安靜、不動,甚至是配合程度極高的一項檢查項目。尤其是對4歲以下的兒童,需輔助以適當?shù)逆?zhèn)靜措施或者小劑量麻醉來完成相關(guān)檢查。自然睡眠僅對六個月以下的嬰兒有效。體重在15 kg以下的小兒,95%會在口服水合氯醛后進入睡眠,持續(xù)30—60min,可以滿足MRI等大多數(shù)檢查的需要,但可能會發(fā)生不良反應,如心跳呼吸驟停。對于體重在15 kg以上的不配合的患兒采用深度鎮(zhèn)靜是有難度的。一些診療技術(shù)的開展也需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,如異丙酚聯(lián)合芬太尼完全快速鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛術(shù)下CT定位穿刺活檢小兒實體腫瘤的研究顯示異丙酚聯(lián)合芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果滿意,起效快,清醒快,非麻醉專業(yè)醫(yī)生也容易掌握其用法用量[3]。

        2.2 PICU中的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛: 近年來.兒科PICU危重患兒的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛越來越得到重視.危重患兒疼痛所引起的病理反應與預后密切相關(guān)[4]。長期疼痛可導致患兒出現(xiàn)嚴重的焦慮、煩躁、焦慮、躁動、譫妄和睡眠障礙,從而加重病情。因此,足夠的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)

        靜是PICU患兒的基本治療。

        2.2.1 PICU中常用的鎮(zhèn)靜藥: 在苯二氮卓類中地西泮曾是國內(nèi)PICU中應用最廣泛的鎮(zhèn)靜劑現(xiàn)逐漸被咪達唑侖代替。咪達唑侖半衰期短,蓄積少,不良反應少,對呼吸循環(huán)抑制小,而藥效是地西泮的4倍,有順行性遺忘作用,能減少患兒的不愉快記憶,因此更適用于兒科患者。水合氯醛是最古老的鎮(zhèn)靜藥之一,該藥對胃腸道刺激輕,鎮(zhèn)靜效果滿意,可口服和直腸給藥,故常用于非創(chuàng)傷性操作和影像學檢查之前[5]。

        2.2.2 PICU中常用的鎮(zhèn)痛藥:

        阿片類鎮(zhèn)痛藥有較強的鎮(zhèn)痛作用,如嗎啡和芬太尼。嗎啡適用于術(shù)后及各種疼痛性操作的鎮(zhèn)痛。芬太尼為人工合成的強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥,是目前比較理想的麻醉性鎮(zhèn)痛藥,作用迅速,維持時間短,對心血管功能影響小,是一種較為安全的鎮(zhèn)痛藥物。特別使用于有肺動脈高壓的術(shù)后又需頻繁吸痰的患兒[6]。麻醉鎮(zhèn)痛藥氯胺酮是惟一低于麻醉劑量時仍能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥,既有鎮(zhèn)靜又有鎮(zhèn)痛作用,同時也有遺忘效應,對呼吸、循環(huán)抑制作用較弱,可反復給藥,常用于PICU中的置管。該藥可增加呼吸道腺體和唾液腺的分泌,用藥前加用阿托品0.02 mg/kg可減少氣道分泌物,顱內(nèi)高壓患兒慎用[7]。非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥以阿司匹林、對乙酰氨基酚、布洛芬等為主,主要用于以炎性為主的鎮(zhèn)痛治療,對于劇烈疼痛,則需與阿片類藥物合用,具有協(xié)同作用[8]。

        2.3 消化道內(nèi)窺鏡檢查中的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛:

        內(nèi)窺鏡檢查的鎮(zhèn)靜,一般采用清醒鎮(zhèn)靜,持續(xù)時間為15~30 min,但如果患兒不配合,則需要深度鎮(zhèn)靜。最常用鎮(zhèn)靜藥物是咪達唑侖、芬太尼(或瑞芬太尼)聯(lián)合氯胺酮,但必須非常小心。因為有可能發(fā)生喉頭痙攣、低氧血癥和呼吸抑制等嚴重不良反應。2011年的一項研究發(fā)現(xiàn),給內(nèi)窺鏡的患兒使用氯胺酮或咪達唑侖聯(lián)合芬太尼進行鎮(zhèn)靜,結(jié)果發(fā)現(xiàn)氯胺酮可能引起喉頭痙攣、發(fā)音困難,在鎮(zhèn)靜效果上并未優(yōu)于后者。Miqdady等人在給消化道內(nèi)窺鏡檢查的患兒用氯胺酮聯(lián)合咪達唑侖進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的研究中發(fā)現(xiàn),301例患兒中79.4%能滿足鎮(zhèn)靜需要,有12.3%的患兒出現(xiàn)低氧血癥,大多能數(shù)通過吸氧可以被糾正。但有4例患兒出現(xiàn)了呼吸抑制,結(jié)果認為兩藥聯(lián)和用于1歲以上,體重大于10 kg以上的患兒是安全有效的[10]

        。對于在內(nèi)窺鏡檢查中使用小劑量丙泊酚,是否讓非麻醉醫(yī)師來執(zhí)行,目前仍存在爭論。

        2.4 兒童口腔科中的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛:

        在兒童口腔科鎮(zhèn)靜的主要目標是抗焦慮?;純阂话闶中g(shù)當天要回家,因此采用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法需簡單易行。為了避免操作中出現(xiàn)各種情況,因此需選擇適度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。口腔科首先是口服鎮(zhèn)靜藥,如苯二氮卓類;其次是吸入氧化亞氮鎮(zhèn)靜,第三,靜脈注射咪達唑侖或輔以止痛(芬太尼、瑞芬太尼等) 。近些年來研究發(fā)現(xiàn)有多種創(chuàng)新的鎮(zhèn)靜技術(shù),國外Chapman等在一項40例的研究中,予患者需要的鎮(zhèn)靜深度靜脈維持丙泊酚劑量,再輔以局部麻醉,39例完成了此項研究且耐受良好,但考慮樣本量偏低,需進一步研究來驗證其安全性。吉林大學口腔醫(yī)院兒童口腔科醫(yī)師姜秋等人研究了54例笑氣/氧氣吸入在兒童根管治療過程中的鎮(zhèn)靜效果,研究發(fā)現(xiàn)笑氣/氧氣吸入對脈搏、呼吸及血壓無明顯變化,該方法安全、有效,對于兒童根管治療具有很好的輔助效應。陳柯等人研究了170例不配合患兒使用七氟醚吸入鎮(zhèn)靜輔助兒童口腔治療,結(jié)果170例順利完成手術(shù),術(shù)后1例發(fā)生嘔吐,該方法輔助治療安全,不良反應少,臨床效果顯著。加拿大一項歷時10年的回顧性研究將3500組病例分為2組,即咪達唑侖+芬太尼組和咪達唑侖+芬太尼+丙泊酚組,結(jié)果提示二組發(fā)生低氧血癥(<94%)的概率很低,在安全范圍內(nèi)的藥物劑量變化對結(jié)果無明顯影響,從而證明了丙泊酚的安全性。

        3 結(jié)論

        兒童鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與成人不同,兒童鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛采用的藥物與方法要根據(jù)患兒個體而定。一旦決定進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜時,應嚴格按照個體化方案實施。當代鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛有了很大的發(fā)展,并且可選擇的方法越來越多,面臨的挑戰(zhàn)越來越多。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的安全范圍很廣,但也可引起危險,導致意外發(fā)生,如呼吸抑制,血壓下降,嚴重的心率失常等,從而危及患兒的生命。當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果不滿意時,首先查找原因,不能無謂的加大藥物劑量,避免過度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是減少不良反應發(fā)生最有效的方法。

        一些深度鎮(zhèn)靜麻醉劑(如丙泊酚)應用越來越廣泛,考慮其相關(guān)不良反應,鎮(zhèn)靜時應加強對鎮(zhèn)靜深度的評估及監(jiān)護,心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳等監(jiān)測都是重要的臨床指標。其中呼氣末二氧化碳監(jiān)測能早期發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭或呼吸道梗阻,對預防呼吸系統(tǒng)不良事件的發(fā)生有很大的幫助。在使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥是應本著患兒最大利益化原則,權(quán)衡利與弊。為了充分達到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛確保診療操作的順利完成,減少對患兒的傷害,醫(yī)護人員應具備鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛操作技術(shù),熟練掌握呼吸道管理和心肺復蘇。采取正確的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略,減少不良反應的發(fā)生[20]

        參考文獻

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        [2] 李香社,李柏岑. 兒童鎮(zhèn)靜技術(shù)在CT 核磁檢查中的應用研究進展[J].綜合醫(yī)學,2013,35(2):279-280.

        [3] 田新,楊躍煌,張渝華,等. 全快速鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛術(shù)下CT定位穿刺活檢小兒實體腫瘤[J].實用兒科臨床雜志,2012,27(21):1691-1692.

        [4] Christopher Y,Nancy K,Andrew H,eta1.Sedation in the intensive care unit[J].Crit Care Med,2000,28:854-865.

        [5] 中華醫(yī)學會兒科學分會急救學組,中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會兒科學組,中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學醫(yī)師分會兒科專業(yè)委員會.兒童重癥監(jiān)護治療病房鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療專家共識(2013版).中華兒科雜志,2014,189-193.

        [6] 許峰. 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)在兒科重癥監(jiān)護病房的作用[J].2006,44(3):196-199.

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