摘要：目的：探討瞳孔緣虹膜環(huán)形剪除法在嚴重粘連小瞳孔白內(nèi)障超聲乳化手術中的應用。

方法：對35例36只眼粘連性小瞳孔白內(nèi)障患者，手術分別采用瞳孔緣環(huán)形剪除和瞳孔緣虹膜多點放射狀剪開的方法處理小瞳孔，對這兩種小瞳孔的處理方法的實用性進行比較。

結(jié)果：兩組患者術中術后均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，術中采用瞳孔緣虹膜環(huán)形剪除法處理小瞳孔使得手術更安全快捷，縮短了手術時間，兩組比較有統(tǒng)計學差異。

結(jié)論：采用瞳孔緣虹膜環(huán)形剪除法處理小瞳孔，可有效地在術中維持瞳孔的大小與形態(tài)，從而更快更順利地完成手術。

關鍵詞：小瞳孔；白內(nèi)障； 超聲乳化

【中圖分類號】

R412 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0014-01

粘連性小瞳孔是白內(nèi)障術中遇到的難題之一，處理不當，容易出現(xiàn)許多并發(fā)癥，因此術中需要采用安全有效地方法處理小瞳孔，以取得較好的手術效果。2011年5月～2013年5月我院共收治連性小瞳孔白內(nèi)障患者35例36只眼，采用瞳孔緣虹膜環(huán)形剪除和瞳孔緣多點放射狀剪開的方法處理小瞳孔，均取得了較好的手術效果，前一種方法可有效地在術中維持瞳孔的大小與形態(tài)，從而使手術完成得更快更順利。

1 資料和方法

1.1 一般資料： 本組共35例36只眼，男16只眼，女20只眼，年齡46～72歲，均為伴有瞳孔廣泛粘連或膜閉的并發(fā)性白內(nèi)障患者，其中陳舊性葡萄膜炎28只眼，抗青光眼術后3只眼，糖尿病等5只眼。術前檢查：矯正視力為：光感～0.25，光定位均準確，眼壓正常范圍，結(jié)膜無充血，房水閃輝均為陰性，虹膜無新生血管，B超檢查未見網(wǎng)脫，近3個月均無葡萄膜炎發(fā)作病史。生命體征平穩(wěn)，無手術禁忌癥。術前充分散瞳后瞳孔大小無變化，直徑均小于3㎜。全部病例平均分成兩組，分別采用瞳孔緣虹膜環(huán)形剪除、瞳孔緣虹膜多點放射狀剪開的方法處理。兩組中不同硬度晶狀體核構(gòu)成比例相當，具有可比性。

1.2 手術方法：

按白內(nèi)障手術臨床路徑術前常規(guī)準備，手術前1～3天滴用左氧氟沙星和雙氯芬酸鈉滴眼液，術前美多麗滴眼表面麻醉。青光眼術后白內(nèi)障均采用10～12點位透明角膜切口以避免影響手術濾過泡；其余均為角膜緣后2㎜鞏膜隧道切口。2點位角膜緣側(cè)切口，術中使用含腎上腺素的灌注液沖洗前房，以利于后續(xù)瞳孔的擴大和虹膜的止血，并使用粘彈劑通過瞳孔緣未粘連處，將粘彈劑注入到后房，鈍性分離虹膜后粘連，對于青光眼術后的瞳孔膜閉或瞳孔緣全部粘連的患者，可以通過虹膜周切口，注入粘彈劑，分離虹膜后粘連，或者用囊膜剪剪除瞳孔區(qū)機化膜；隨后用人工晶體定位鉤配合囊膜剪，從主切口開始，沿瞳孔緣周邊后0.5～1㎜，環(huán)形剪除虹膜一周，前房再常規(guī)撕囊并行白內(nèi)障超聲乳化手術。術畢，結(jié)膜下注射地塞米松2.5mg。結(jié)膜囊涂紅霉素眼藥膏，紗布眼墊遮蓋術眼。

術后，白天滴妥布霉素地塞米松滴眼液，雙氯芬酸鈉滴眼液，每天4次，滴復方托吡卡胺滴眼液散瞳2次，睡前涂紅霉素眼藥膏1次，術后角膜水腫（+）以上的，眼藥水滴眼改成1～2小時1次，口服強的松片30mg，共7天。

2 結(jié)果

兩組患者經(jīng)術中小瞳孔處理后均順利完成手術，術中均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。術后第一天，兩組患者均有不同程度的房水閃光，3～15天消失。術后角膜輕度水腫采用瞳孔緣虹膜環(huán)形剪除法者4只眼，占22.2%。另一組7眼，占38.9%，均在一周左右角膜水腫消失。隨訪3～12個月，采用瞳孔緣虹膜環(huán)形剪除組術后瞳孔居中，圓形或近似圓形，大小4mm左右，光反射存在，虹膜與人工晶體無粘連；另一組術后5只眼瞳孔變形，3只眼瞳孔不能回縮。兩組術后視力0.1～0.8，所有病例術后視力均有不同程度提高。

術中使用瞳孔緣虹膜環(huán)形剪除法處理小瞳孔，手術中瞳孔一直近圓形，且術中瞳孔直徑一直保持在6mm左右，使得連續(xù)環(huán)形撕囊及超乳過程均順利，平均手術時間12.3±3.23分鐘；另一組，術中瞳孔也能擴大，但由于被放射狀剪開的虹膜邊緣不齊，其游離末端在超乳過程中易被誤吸，有時可由于誤吸牽拉造成虹膜的損傷及出血，而且術中瞳孔大小及形狀維持的穩(wěn)定性不如前者，從而使手術時間較前一組延長，平均手術時間18.45±2.33分鐘，經(jīng)統(tǒng)計學方差分析F=25.73，P<0.01，兩組比較有統(tǒng)計學差異。

3 討論

白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入術，已成為目前白內(nèi)障手術中應用最廣泛的一種術式。而能正常散大的瞳孔則是順利完成手術的先決條件，因此術中需要采用安全有效地方法擴大瞳孔，從而減少術中操作的盲目性，減少手術并發(fā)癥的發(fā)生。所以粘連性小瞳孔白內(nèi)障手術成功的關鍵是術中合理的瞳孔散大，增加手術操作的可視空間。而術后圓形規(guī)則的瞳孔也是影響視覺質(zhì)量的因素之一。國內(nèi)有報道，圓形的瞳孔會有更好的近視力^[1]。因此白內(nèi)障手術時不僅僅是安全的摘除白內(nèi)障植入人工晶體，能維持術后瞳孔正常的圓形，對患者視功能的恢復也很重要。我們在術中處理小瞳孔采用這兩種方法進行比對，發(fā)現(xiàn)瞳孔緣虹膜多點放射狀剪開的方法擴大瞳孔，剪開的瞳孔緣會有鋸齒狀的虹膜漂浮，很容易誤吸入超乳頭針口，影響手術操作，而且術后前房反應較重，部分患者術后瞳孔不能回縮且不能保持圓形，患者易出現(xiàn)術后眩光。而環(huán)形剪除法則能更有效保持術中瞳孔的大小及形狀，且術后患者瞳孔能維持規(guī)則的圓形，從而能順利完成手術并取得滿意的效果。值得提醒的是，剪除瞳孔緣虹膜要注意切除范圍不要超過1mm，否則會影響術后瞳孔的縮小，且影響瞳孔的形狀。因此，對于嚴重虹膜后粘連的小瞳孔白內(nèi)障手術，手術中采用瞳孔緣虹膜環(huán)形剪除法處理小瞳孔安全有效，且操作簡便實用，術后能獲得較好視功能，無嚴重并發(fā)癥。

參考文獻

[1] 畢宏生，董衛(wèi)紅，王興榮等.小瞳孔白內(nèi)障摘除、人工晶體植入聯(lián)合瞳孔成形術.中國實用眼科雜志，2003，21（6）：470-471