摘要：PDCA應(yīng)用在醫(yī)院護(hù)理管理工作中，形成護(hù)理計(jì)劃——實(shí)施——確認(rèn)檢查——處置系統(tǒng)化的管理模式。使醫(yī)院的醫(yī)療與護(hù)理工作流程更加順暢，有效提升了醫(yī)療與護(hù)理質(zhì)量?？茖W(xué)的服務(wù)，使患者滿意度有了大大的提高，從而增強(qiáng)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)能力。而FTS即加速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少或降低手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，使患者獲得快速康復(fù). 我們對(duì)23例低位直腸癌實(shí)施保肛手術(shù)的患者行FTS與PDCA相結(jié)合，護(hù)理取得了良好的效果.

關(guān)鍵詞：PDCA； 加速康復(fù)外科；外科護(hù)理； 管理應(yīng)用

【中圖分類(lèi)號(hào)】

R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）07-0010-01

現(xiàn)代護(hù)理是以患者的健康為中心，以整體護(hù)理為方向，護(hù)理程序?yàn)榭蚣艿淖o(hù)理模式。同時(shí)，外科護(hù)理在新設(shè)備、新技術(shù)、新管理方式作用下發(fā)生了很大變化。PDCA是一個(gè)護(hù)理管理系統(tǒng)。是完成一個(gè)從計(jì)劃、實(shí)施、確認(rèn)檢查、處置整體性護(hù)理方案的執(zhí)行，在護(hù)理管理工作的應(yīng)用，是對(duì)新思想和新理論在護(hù)理工作的實(shí)踐與應(yīng)用，也是“學(xué)習(xí)型護(hù)理”的一個(gè)分支，將思想觀念和理論基礎(chǔ)與護(hù)理實(shí)踐的結(jié)合，以確定項(xiàng)目、確定護(hù)理人員、確定患者為管理目標(biāo)，更加科學(xué)的指導(dǎo)我們的護(hù)理工作。

當(dāng)前新的護(hù)理理論與技術(shù)比較多，如舒適護(hù)理、人性化護(hù)理、流程再造護(hù)理等等。但是，理論與技術(shù)的引入只是護(hù)理工作的一部分，我們不能停留在原地舉步不前，動(dòng)動(dòng)手還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還必須學(xué)會(huì)用腦，養(yǎng)成勤于思考的習(xí)慣，對(duì)于每一項(xiàng)操作，每個(gè)動(dòng)作、步驟，要多問(wèn)一個(gè)為什么，要知其然更要知其所以然。要勤于學(xué)習(xí)，不斷創(chuàng)新，形成創(chuàng)新的精神，創(chuàng)新的意識(shí)，開(kāi)闊視野，拓展思路，觸發(fā)靈感，使我們的護(hù)理技能得到全面的發(fā)展，形成智能型人才，在以后的護(hù)理工作中更好地適應(yīng)護(hù)理工作的需要。以下幾個(gè)方面論證學(xué)習(xí)型護(hù)理在護(hù)理工作中的作用。

PDCA在護(hù)理上的運(yùn)用是對(duì)護(hù)理理論與技術(shù)的創(chuàng)新和推動(dòng)，用科學(xué)的、系統(tǒng)的、工程的理論實(shí)踐，使護(hù)理技術(shù)一步步的提高，對(duì)護(hù)理技術(shù)的變革有著積極的作用。PDCA的應(yīng)用對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療和護(hù)理工作在計(jì)劃、實(shí)施、確認(rèn)檢查、處置過(guò)程中有著重大作用和意義，使醫(yī)院的醫(yī)療與護(hù)理工作流程更加順暢，有效提升了醫(yī)療與護(hù)理質(zhì)量，科學(xué)的服務(wù)，使患者滿意度有了大大的提高，從而增強(qiáng)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)能力。

我們用PDCA與FTS即加速康復(fù)外科相結(jié)合對(duì)23例低位直腸癌實(shí)施保肛手術(shù)的患者行FTS的圍手術(shù)期護(hù)理取得了良好的效果. 加速康復(fù)外科是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少或降低手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，使患者獲得快速康復(fù).

我們對(duì)23例低位直腸癌實(shí)施保肛手術(shù)的患者行FTS的圍手術(shù)期護(hù)理取得了良好的效果.

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象2012.02-2013.12采用全直腸系膜切除加雙吻合器吻合技術(shù)進(jìn)行低位直腸癌保肛手術(shù)23（男15，女8）例，年齡34～78歲，中位年齡57.1歲. 術(shù)前均無(wú)癌性梗阻，腫瘤距肛門(mén)均5.0～7.0 cm. 全直腸系膜切除采用Heald法，閉合器及吻合器全部采用“RTTA，EEA”系列產(chǎn)品，圍手術(shù)期采用FTS護(hù)理方式. 同時(shí)調(diào)閱以往同種術(shù)式病例23例作為對(duì)照組，年齡35～75歲，中位年齡56.4歲，采用常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理方式.

1.2 方法. 1）術(shù)前護(hù)理。心理護(hù)理介紹圍手術(shù)期治療、護(hù)理的相關(guān)知識(shí). 包括：①詳細(xì)告知康復(fù)各階段可能的時(shí)間；②對(duì)促進(jìn)康復(fù)的各種建議；③鼓勵(lì)早期口服進(jìn)食及下床活動(dòng)的建議及措施.同時(shí)對(duì)可能出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥，也應(yīng)向患者及家屬交代清楚，使之能積極配合治療. 2）術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)備皮，做青霉素、奴夫卡因皮試. 本組23例患者未做傳統(tǒng)術(shù)前機(jī)械性灌腸準(zhǔn)備，口服和爽（復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散）68.56g輕微導(dǎo)瀉，并不囑禁食，未常規(guī)置胃管，麻醉前6 h進(jìn)水或米湯50～100 mL，進(jìn)入手術(shù)室全麻成功后放置導(dǎo)尿管.

1.3 術(shù)后護(hù)理： 1）嚴(yán)密觀察病情嚴(yán)密觀察生命體征的變化，觀察肛門(mén)是否有滲血及骶前引流液的性狀及會(huì)陰部血運(yùn)情況并做好皮膚護(hù)理.2）飲食護(hù)理手術(shù)結(jié)束，患者清醒后6 h進(jìn)少量溫開(kāi)水或溫鹽水約50mL，術(shù)后第1日開(kāi)始進(jìn)少量流食，嚴(yán)密觀察患者是否有腹脹、惡心、嘔吐等情況，爭(zhēng)取5 d內(nèi)恢復(fù)腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，停止靜脈輸液. 3）導(dǎo)尿管的護(hù)理術(shù)后一般留置導(dǎo)尿管48～72h，拔管前行膀胱沖洗1次，早期拔出導(dǎo)尿管，將有利于患者的早期活動(dòng)。

4）術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)手術(shù)當(dāng)天充分活動(dòng)雙下肢，次日練習(xí)在床上翻身，第3日可坐起，第4日下床活動(dòng). 全組患者術(shù)后均采用靜脈止痛泵實(shí)施自控止痛，保證早期下床活動(dòng).

2 結(jié)果

全組患者圍手術(shù)期間情緒穩(wěn)定，23例患者中有4例在術(shù)后第一日進(jìn)流質(zhì)飲食后出現(xiàn)輕微腹脹、惡心，給予胃腸動(dòng)力藥后癥狀緩解，其他患者進(jìn)食順利，無(wú)不良反應(yīng)，營(yíng)養(yǎng)狀況較好. 常規(guī)護(hù)理術(shù)后留置胃管患者仍有3例出現(xiàn)腹脹.1例男性患者（70歲）拔除導(dǎo)尿管后出現(xiàn)排尿困難，采用物理方法不能緩解，再次導(dǎo)尿后膀胱沖洗，2次/d，定期夾放尿管，2d后拔除導(dǎo)尿管，排尿順利. 常規(guī)護(hù)理組患者術(shù)后也出現(xiàn)2例排尿困難. 全組患者無(wú)手術(shù)死亡，所有病例均保肛成功，無(wú)吻合口瘺出血，無(wú)肺部感染、切口感染、泌尿系感染等并發(fā)癥發(fā)生，均痊愈出院. 平均術(shù)前住院3.5 d，平均術(shù)后住院8.4d. 常規(guī)護(hù)理組出現(xiàn)切口感染2例，肺部感染4例，泌尿系感染5例，平均術(shù)前住院日7.1 d，平均術(shù)后住院日13.5d（表1，略）.表1FTS護(hù)理組與常規(guī)護(hù)理組圍手術(shù)期臨床資料對(duì)比表2（略）FTS護(hù)理組與常規(guī)護(hù)理組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比。

3 討論

FTS是一系列有效措施的組合產(chǎn)生的協(xié)同結(jié)果，采取的措施有三個(gè)方面，一是術(shù)前患者應(yīng)有體質(zhì)與精神兩方面的準(zhǔn)備；二是減少治療措施的應(yīng)激性；三是阻斷傳入神經(jīng)對(duì)應(yīng)激信號(hào)的傳導(dǎo). 護(hù)理在FTS具有非常重要的地位，包括早期康復(fù)手術(shù)的心理護(hù)理，以及鼓勵(lì)患者盡快恢復(fù)正常飲食及下床活動(dòng).FTS護(hù)理與以往術(shù)前常規(guī)留置胃管相比，術(shù)前不適與恐懼感明顯降低，營(yíng)養(yǎng)狀況良好，極大的提高了手術(shù)耐受能力.FTS護(hù)理術(shù)前僅用和爽輕微導(dǎo)瀉，并不破壞電解質(zhì)平衡，以往口服藥物加早晚清潔灌腸腸道準(zhǔn)備3d，患者營(yíng)養(yǎng)狀況較差，電解質(zhì)丟失嚴(yán)重，只有靠靜脈輸液來(lái)保證正常的機(jī)體需要，準(zhǔn)備時(shí)間的延長(zhǎng)，必將增加術(shù)前平均住院日. FTS護(hù)理術(shù)前僅需要平均3.5天就可以完成基本檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，常規(guī)護(hù)理就要達(dá)到平均7.1 天的準(zhǔn)備時(shí)間. 分析研究表明，早期恢復(fù)口服飲食可以減少腹部手術(shù)后的感染并發(fā)癥，縮短住院日，并不增加吻合口瘺的發(fā)生率. 本組患者全麻清醒后6h進(jìn)少量溫開(kāi)水或溫鹽水50 mL，術(shù)后第1日開(kāi)始進(jìn)食少量流質(zhì)，逐日逐次增加至術(shù)后第5日完全口服液體及流質(zhì)，停止靜脈輸液. 雖然有4例患者進(jìn)食后出現(xiàn)輕微腹脹惡心，但給予對(duì)癥處理后均能緩解，其他患者并無(wú)不良反應(yīng). 常規(guī)護(hù)理組患者待肛門(mén)排氣后拔除胃管才可以逐漸開(kāi)始飲食，禁食時(shí)間長(zhǎng)達(dá)5～6 d，完全靠靜脈給予營(yíng)養(yǎng)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能達(dá)到機(jī)體的恢復(fù)水平，患者表現(xiàn)出精神欠佳、疲乏無(wú)力等狀況，必然增加因營(yíng)養(yǎng)狀況差、蛋白水平低等一系列因素導(dǎo)致的切口感染、愈合差等危險(xiǎn). 作者認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者的自主需要及胃腸道耐受情況，遵循少量多次、逐漸增量的原則進(jìn)行術(shù)后早期進(jìn)食. 朱維銘等認(rèn)為，雖然胃腸減壓有助于減輕術(shù)后腹脹和嘔吐的發(fā)生率，但這些癥狀對(duì)術(shù)后其他并發(fā)癥的發(fā)生率及住院時(shí)間沒(méi)有不利的影響，胃腸減壓管只具有減輕腹脹和嘔吐的作用，對(duì)其他術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防沒(méi)有積極的意義，不應(yīng)該常規(guī)放置。

本組患者術(shù)后均未留置胃管，減少了呼吸道粘膜的分泌，并有利于患者咳痰，因此全組患者均未發(fā)生肺部感染，常規(guī)護(hù)理組患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率卻很高，很大的影響了術(shù)后的康復(fù)，必將增加術(shù)后住院時(shí)間，也為處理帶來(lái)了一定難度，甚至危及患者生命。

因?yàn)榈臀恢蹦c癌保肛手術(shù)比結(jié)腸癌切除術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)后易發(fā)生尿潴留，術(shù)后一般留置導(dǎo)尿管48～72 h，早期拔出導(dǎo)尿管，將有利于患者的早期活動(dòng)并很大程度上防治泌尿系感染的發(fā)生. 本組患者無(wú)一例發(fā)生泌尿系感染，對(duì)照組發(fā)生了5例. 實(shí)踐證明拔管前定時(shí)夾放尿管及膀胱沖洗將有利于拔管后排尿. 患者術(shù)后不應(yīng)該長(zhǎng)期的臥床休息，因?yàn)檫@樣將增加肌肉丟失，降低肌肉強(qiáng)度，損害肺功能及組織氧化能力，加重靜脈淤滯及血栓形成，應(yīng)想盡辦法鼓勵(lì)患者增加術(shù)后的活動(dòng). 其中充分止痛是早期下床活動(dòng)的重要前提，全組患者術(shù)后均采用靜脈止痛泵實(shí)施自控止痛，效果良好。

參考文獻(xiàn)

[1] 朱維銘等.加速康復(fù)外科治療[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志， 2007，27（1）：24-27.