嵇高德　尹承華　趙冬莉

【摘要】目的觀察低分子肝素鈉聯(lián)合辛伐他汀治療早期糖尿病腎病的臨床療效。方法60例早期糖尿病腎病患者隨機分成治療組和對照組，兩組均在嚴格執(zhí)行糖尿病飲食、減少蛋白質(zhì)攝入、控制血糖、應用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、血壓達標的基礎上，治療組給予辛伐他汀口服，同時皮下注射低分子肝素鈉；對照組單用辛伐他汀口服。兩組均隨訪12周。結果兩組治療后血肌酐（Scr）、尿白蛋白排泄率（UAER）、C-反應蛋白（CRP）及總膽固醇（TC）均有改善，治療組起效快且降低尿白蛋白排泄率的效果優(yōu)于對照組（P<0.05）。結論低分子肝素鈉聯(lián)合辛伐他汀治療早期糖尿病腎病能更有效的發(fā)揮抗炎作用、減少尿微量白蛋白、改善腎功能、延緩腎功能衰竭的發(fā)生。

【關鍵詞】糖尿病腎病；低分子肝素鈉；尿白蛋白排泄率；辛伐他汀

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.467文章編號：1004-7484（2014）-01-0390-02

隨著糖尿?。╠iabetesmellitus，DM）發(fā)病率的增加，其微血管并發(fā)癥糖尿病腎?。╠iabeticnephropathy，DN）的發(fā)病率明顯上升。糖尿病腎病是糖尿病常見的重要并發(fā)癥之一，影響著糖尿病患者的預后，是導致腎衰竭的原因之一，也是導致糖尿病患者死亡的重要原因。早期DN以微量白蛋白尿為特征，此期及早采取措施、積極治療，可延緩或阻止其進入臨床蛋白尿期，對于提高糖尿病患者的生存質(zhì)量及保障他們的健康和生命極為重要。本文作者采用低分子肝素鈉聯(lián)合辛伐他汀對60例早期DN患者進行干預治療，取得一定療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1研究對象選自我院2007年12月——2008年12月內(nèi)科住院的2型糖尿病早期DN患者60例，年齡52-69平均年齡（61±4）歲，平均病程（10±3）年，具備下列條件：①符合1999年WHO糖尿病診斷標準；早期DN（Ⅲ期）指出現(xiàn)微量白蛋白尿，即尿白蛋白排泄率（UAER）持續(xù)在20-199μg/min之間[1]；②血尿素氮、肌酐在正常范圍內(nèi)；③排除妊娠、腫瘤、外傷、感染、風濕性心臟病，心臟、肝臟及原發(fā)性腎臟疾病引起的蛋白尿者。將60例DN隨機分為兩組。治療組30例，男16例，女14例，年齡52-69歲，平均年齡（61±5）歲，病程6-16年。對照組30例，男15例，女15例，年齡54-68歲，平均年齡（60±4），病程5-14年。兩組患者在性別、年齡、并發(fā)疾?。ㄈ绾喜⒏哐獕海┣闆r及其他指標如吸煙，體重指數(shù)（BMI）等臨床資料差異無顯著性（P>0.05），見表1。

1.2治療方法兩組患者均嚴格執(zhí)行糖尿病飲食、減少蛋白攝入、控制血糖、降血壓等常規(guī)治療，待血糖和血壓得到良好控制（空腹血糖4.6-6.1mmol/L，血壓90-130/70-85mmHg）3周進入觀察階段。

對照組在常規(guī)治療的基礎上給予辛伐他汀每晚20mg，治療組在常規(guī)治療的基礎上除每晚20mg辛伐他汀外，同時皮下注射低分子肝素鈉，每次5000U，每日2次，2周為1個療程。間隔4周后再用1個療程，共用2個療程。兩組均隨訪12周。

1.3觀察指標分別于治療前和治療后6周及12周來采集所有入選對象晨起空腹靜脈血、24小時總尿量檢測空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbAlc）、尿白蛋白排泄率（UAER）、血肌酐（Scr）、總膽固醇（TC）、C反應蛋白（CRP），治療期間監(jiān)測凝血酶原時間、血漿纖維蛋白原、肝功能和血常規(guī)等指標，監(jiān)測藥物不良反應。

1.4統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件處理，兩組資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（χ±s）表示，組間比較用t檢驗，治療前后比較用配對t檢驗。

2結果

2.1兩組治療前后監(jiān)測指標比較兩組治療前后FBG、HbA1c、BP等監(jiān)測指標基本保持穩(wěn)定，兩組間及治療前后比較差異無顯著性（P>0.05），見表2。

2.2兩組治療前后Scr、UAER、CRP、TC檢測比較見表3。

與對照組治療前比較，P<0.05；與對照組治療后比較，P<0.01；與對照組同時期比較，P<0.05；治療組治療6周Scr、UAER較治療前有改善（P<0.05）；治療組與對照組治療6周TC均較前改善（P<0.05）；治療組治療12周Scr、UAER、CRP、TC較治療前有顯著改善（P<0.01）；對照組治療12周Scr、UAER、TC較治療前有顯著改善（P<0.01）；CRP較治療前有改善（P<0.05）；且治療12周時，治療組UAER與對照組同期比較有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3討論

糖尿病腎?。―N）又稱糖尿病性腎小球硬化癥，發(fā)病機制復雜，一般認為與血液動力學異常、凝血纖溶機制異常、代謝異常、氧化應激、慢性炎性刺激、細胞因子分泌異常及遺傳等因素有關[2]。有研究表明，早期糖尿病腎病有某種程度的可逆性，但終末期糖尿病腎病則完全不能恢復，可逐漸進展至需血液透析替代治療，且預后較非糖尿病腎病引起的慢性腎衰為差，因此提高對DN的認識，早期診斷，早期治療，對改善糖尿病患者的預后至關重要，而有效預防和治療微量白蛋白尿是延續(xù)DN發(fā)生發(fā)展的關鍵。

辛伐他汀屬HMG-CoA還原酶抑制劑，近年來研究發(fā)現(xiàn)他汀類調(diào)脂藥物除有依賴調(diào)脂的腎臟保護作用外，還有抗細胞增殖、抗炎癥、免疫調(diào)節(jié)等非依賴調(diào)脂的腎臟保護作用[3]。辛伐他汀是因降低CRP的抗炎效應而減輕蛋白尿和腎功能，通過抑制系膜增生，細胞外基質(zhì)產(chǎn)生和纖溶酶活性抑制物（PAI-1）的表達，減輕腎臟病變，延緩腎小球硬化的發(fā)生。另有研究發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物可通過減少DN腎小球中的氧化應激、抑制細胞間黏附因子-1表達、降低巨噬細胞浸潤和NF-κB活性而發(fā)揮抗炎作用[4]。

許多臨床和實驗證實在高糖狀態(tài)下腎小球內(nèi)皮細胞及基底膜上硫酸乙酰肝素（HS）合成減少，消耗加速，從而使得腎小球基底膜結構及功能完整性受損，細胞外基質(zhì)增多、積聚，基底膜增厚致DN的發(fā)生、發(fā)展。低分子肝素有帶負電荷的氨基多糖，能與腎小球基底膜上肝素受體結合，從而恢復腎小球基底膜的電荷屏障，改善腎小球濾過膜的通透性[5]，減少蛋白的濾出；此外低分子肝素還具有擴張腎臟血管和促進脂蛋白酶釋放的作用，抑制交聯(lián)纖維蛋白的產(chǎn)生及促進纖維和細胞外基質(zhì)降解[6]；其也可通過抗凝作用，改善糖尿病患者血液流變性，改善腎臟微循環(huán)，延緩腎小球硬化的進展[7]。

DN是糖尿病的微血管病變，其微量白蛋白尿的出現(xiàn)提示糖尿病患者腎損害，反映了廣泛血管內(nèi)皮功能紊亂和血管損傷。微量白蛋白尿是早期DN的指標，其水平與DN的損害程度相平行。已知炎癥因子能引起DN，并在DN進展的整個過程中起重要作用[8]。C反應蛋白（CRP）是一種敏感的非特異性炎癥標志物。當糖尿病患者發(fā)生微血管病變時，常有CRP增高[9]。本研究觀察低分子肝素鈉聯(lián)合辛伐他汀對DN尿白蛋白排泄率（UAER）的影響，發(fā)現(xiàn)治療組治療后6周后UAER減少（P<0.05），治療12周后，UAER明顯減少（P<0.01），與治療前比較差異顯著；而對照組治療6周后UAER較治療前無顯著性差異（P>0.05）；治療12周后，UAER明顯減少（P<0.01），與治療前比較差異顯著。對照組與治療組在治療12周時，兩組療效差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明低分子肝素聯(lián)合辛伐他汀治療早期糖尿病腎病，減少尿微量白蛋白起效快且有一定療效，而且在治療過程中無明顯不良反應，比單用辛伐他汀療效好。兩組治療12周時Scr、TC、CRP均有顯著下降。

本研究表明可通過調(diào)節(jié)血脂、改善腎血流動力學和抗氧化等途徑發(fā)揮腎保護作用。說明低分子肝素聯(lián)合辛伐他汀治療早期糖尿病腎病既安全又有效，值得臨床推廣。

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