薛健

【摘要】目的系統(tǒng)研究減少婦科腹腔鏡手術患者疼痛的方法。資料與方法ASAI-II級擇期婦科手術患者，全麻麻醉，術前布托菲諾超前鎮(zhèn)痛，術后舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛泵，回監(jiān)護室后給予吸高流量氧、局部按摩、深慢呼吸、熱療、頭高腳低位、聽音樂、早活動纖維素飲食等處理。結果大幅度提高了婦科腹腔鏡手術患者的鎮(zhèn)痛效果。

【關鍵詞】循證；婦科；腹腔鏡；鎮(zhèn)痛；實踐

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.266文章編號：1004-7484（2014）-01-0229-01

手術可以為患者去除疾病，但通常都伴有焦慮、禁食、麻醉藥物、疼痛和制動，其中每個因素均輕微增強機體應激反應。組織的分解、體腔的開放以及細胞外液的丟失都可加重機體的應急反應，有時可使反應達到失控的程度，因此采用微創(chuàng)和腔鏡技術可減輕不當?shù)膽し磻猍1]。但是，術后疼痛仍然是患者感到不適的重要原因之一，本研究擬對婦科腹腔鏡手術術后引起疼痛的原因進行全面研究分析并找出切實的解決辦法，歸納總結，盡可能的解決患者的疼痛，提高手術治療，努力是患者在輕松愉悅的條件下完成手術治療。

1資料與方法

我院從2010年開始，行婦科腹腔鏡手術患者約3000多例，選擇其中ASAI-II級患者500例，進行觀察，擇期行婦科腹腔鏡手術患者，ASAI-II，年齡18-60歲，體重45-90kg，均采用CO2氣腹，全麻麻醉，術前均給予布托菲諾1-2mg肌注，長托寧0.3-1.0mg靜注，患者入室行快速誘導，插入喉罩，術中維持用七氟醚吸入，丙泊酚4-12mg/kg.h，瑞芬太尼0.05-0.1ug/kg.min微泵輸注，定時追加肌松藥，手術結束前給予特耐（注射用帕瑞希布納）40mg靜注。①術后給予靜脈止痛泵（舒芬太尼0.04-0.06ug/kg/h，托烷司瓊4mg），術畢患者清醒4-6L/min，持續(xù)4-6小時；②局部按摩，深慢呼吸。肩部、季肋部按摩10分鐘一次，持續(xù)2-3天，囑患者深慢呼吸，3-5分鐘一次，3次/天，持續(xù)2-3天；③熱敷30分鐘；④頭高腳低位；⑤聽音樂，分散注意力；⑥盡早活動，6小時后在床上輕微活動，6小時后進少量流食，同時禁食鮮奶、甜食、雞蛋等，適當增加青菜水果等纖維素的攝入。

記錄患者疼痛情況，采用VAS評分法0分-10分，0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；4分-6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7分-10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。

2結果

0分472例，3分以下的25例，4-6分的3例。無痛率達94.4%，其中惡心35例，嘔吐8例。術后腹脹34例。

3討論

腔鏡手術患者術后疼痛原因主要為：

3.1切口痛常發(fā)生在術后第一天，10-80%的患者需要鎮(zhèn)痛劑緩解疼痛。在機體受到傷害性刺激之前若預先采取措施制止其向中樞（脊髓和脊髓上）的傳遞，就能消除和減輕術后疼痛為超前鎮(zhèn)痛[2]，布托菲諾為阿片受體部分激動劑，對u受體有弱的阻斷作用，可緩解中度和重度的疼痛。瑞芬太尼有痛覺過敏[4]，使阿片類藥物喪失鎮(zhèn)痛效應，特耐可以解決這一問題[5]。特耐為注射用選擇性COX-2抑制劑，起效快速，作用持久，強效鎮(zhèn)痛，在骨科模型中，單支劑量靜注鎮(zhèn)痛療效優(yōu)于4mg嗎啡，可以顯著減少術后阿片類藥物用量及其相關不良反應，其鎮(zhèn)痛療效及安全性已經(jīng)在多個手術模型中得到證實，為術后鎮(zhèn)痛提供了新的治療選擇。

3.2非切口痛63%患者主訴膈下及肩痛，術后24小時達高峰，持續(xù)24-72小時，其主要原因包括膈神經(jīng)牽拉，術后腹腔內(nèi)殘留氣體等[3]。吸入高流量氧，可盡量排空腹腔內(nèi)的CO2，CO2經(jīng)腹膜吸收后在體內(nèi)產(chǎn)生H+，照成局部組織內(nèi)的酸性環(huán)境，刺激雙側膈肌和膈神經(jīng)產(chǎn)生損傷并增加炎性反應致痛因子的釋放，適當提高吸氧流量可加速血CO2D排出，緩解術后肩痛；局部按摩可使局部組織毛細血管開放，促進血液循環(huán)，加速CO2排出，深慢呼吸可增加肺活量和肺泡通氣量，增加吸入氧量，提高氧分壓，增加動脈血氧含量和血氧飽和度，減輕體內(nèi)組織對殘留CO2造成的酸性環(huán)境和對膈神經(jīng)的損傷。另外用熱可以減低感覺神經(jīng)的興奮性，以提高疼痛閾值，擴張血管改善局部血液循環(huán)，促進局部代謝，舒緩肌肉痙攣，松弛神經(jīng)，改善肌腱柔軟度以達到止痛。聽輕松舒緩的音樂可分散患者注意力，減輕患者痛苦，術后腹脹使腹腔壓力而間接增加殘留CO2的張力，加速加重腹腔酸化和對膈肌的刺激而加重疼痛，建議患者術后6小時在床上輕微活動，適當增加纖維素飲食，禁食鮮奶、甜食、雞蛋等，促進早排氣，減少術后腹脹發(fā)生。

總之，采用上述藥物和物理方法，全面的預防了患者術后疼痛的發(fā)生，可以大大減少婦科腹腔鏡手術術后疼痛和不適，使術后無痛率達到90%以上，患者在輕松愉快的條件下完成手術治療，減少了廣大女性患者對手術的恐懼心理，保障了女性患者的健康，且方便可行，值得推廣。

參考文獻

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[3]尹善德，陳蕾，王藹明，高金芳，閆玲，趙軍.腹腔鏡術后肩痛111例分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科志，2007，（12）.

[4]馬劍鋒，黃志蓮，李軍，胡社軍，連慶泉.瑞芬太尼致術后患者痛覺過敏的隊列研究[J].中華醫(yī)學志，2011，（14）.

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