李民　姜景旭

【摘要】目的本文主要分析了肛管直腸損傷的診斷與治療方法。方法回顧性分析收治的肛管直腸損傷21例。21例均行手術(shù)治療，行直腸損傷修補(bǔ)。轉(zhuǎn)流性結(jié)腸造瘺13例，單純修補(bǔ)腸壁。骶前引流4例，肛管會(huì)陰部清創(chuàng)縫合。局部引流4例。結(jié)果治愈20例，死亡1例。結(jié)論及時(shí)正確的診斷和早期清創(chuàng)。修補(bǔ)破損。糞便轉(zhuǎn)流及局部引流是提高肛管直腸損傷療效的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】直腸；損傷；診治

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.203文章編號(hào)：1004-7484（2014）-01-0181-02

肛門直腸位于消化道末端，位置低，緊貼盆腔骶骨凹，有堅(jiān)實(shí)的骨盆保護(hù)，故直腸肛管損傷發(fā)生率較低，約腹部外傷的0.5%-5.5%。由于直腸肛門損傷（Ano rectal injury，ARI）癥狀隱匿，診斷較困難，直腸肛管內(nèi)細(xì)菌含量高，周圍間隙多，損傷后易發(fā)生感染，如果診治不及時(shí)或處理不當(dāng)，可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥或徒增患者痛苦甚至導(dǎo)致死亡。

1資料與方法

1.1一般資料本組共21例，其中男性14例，女性7例；年齡6-59歲（平均31.15）歲，傷后3小時(shí)內(nèi)來院14例，3-18小時(shí)7例。致傷原因：車禍傷7例，異物刺傷9例，高處墜落傷2例，直腸脫垂自殘1例，醫(yī)源性損傷1例，牛角頂傷1例。損傷部位：腹膜返折以上直腸損傷9例，腹膜返折以下直腸損傷8例，肛管損傷4例，伴肛門括約肌損傷2例。

1.2臨床表現(xiàn)均有不同程度便血或肛門滴血，肛門下墜感及會(huì)陰部脹痛等表現(xiàn)；6例出現(xiàn)腹痛。腹脹，腹部有壓痛。反跳痛及肌緊張等腹膜炎的表現(xiàn)；10例直腸指檢可捫及直腸壁腫脹。腸壁破口，觸痛明顯，指套血染；7例B超檢查提示腹腔積液，4例腹腔穿刺可抽出不凝血或糞性渾濁液體等。

1.3治療本組病例均行手術(shù)治療。腹膜返折以上直腸損傷9例，腹膜返折以下直腸損傷8裂，予破裂口修補(bǔ)或切除吻合，一期行直腸損傷修補(bǔ)。轉(zhuǎn)流性結(jié)腸造瘺13例，單純修補(bǔ)腸壁。骶前引流4例，肛管會(huì)陰部清創(chuàng)縫合。局部引流4例。合并臟器傷給予相應(yīng)處理。結(jié)腸造瘺3個(gè)月后二期行造瘺關(guān)閉。

2結(jié)果

治愈20例，并發(fā)癥2例，其中肛門直腸周圍間隙感染1例，直腸會(huì)陰部瘺1例，死亡1例，死于敗血癥。

3討論

3.1診斷①外傷史：直腸肛管損傷的主要原因?yàn)楦咛帀嬄鋫?。交通事故及刀刺傷。可直接?dǎo)致直腸肛管損傷，常有銳器自肛門或會(huì)陰部刺入，可傷及肛門直腸及周圍其他組織，易作出早期診斷。但在閉合性損傷，肛門。會(huì)陰部無傷口時(shí)，直腸肛管損傷的早期癥狀隱匿，易延誤診斷。據(jù)報(bào)道，其延誤診斷率高達(dá)50%。②癥狀和體征：損傷部位不同其臨床癥狀和體征不同，腹膜返折以下肛管直腸的損傷可出現(xiàn)損傷部位。鄰近部位及骶尾部墜痛及腫脹，排尿困難，自肛門流出鮮血。腹膜返折以上直腸的損傷表現(xiàn)為腹痛。腹脹。腹部壓痛。腹肌緊張等腹膜刺激征。需要引起重視的是閉合性直腸損傷早期癥狀隱匿，其臨床表現(xiàn)有以下特點(diǎn)：直腸內(nèi)容物干結(jié)不易流入腹腔，穿孔后腹膜刺激癥狀不明顯；直腸損傷部位在腹膜外時(shí)，感染在腹膜后，易擴(kuò)散成嚴(yán)重感染而無明顯腹膜刺激癥狀；直腸內(nèi)容物含大量細(xì)菌，感染力強(qiáng)，可短時(shí)間出現(xiàn)感染性休克，而危及生命。③檢查：對(duì)臨床疑有肛門直腸損傷者，應(yīng)常規(guī)行肛門直腸指檢，有損傷時(shí)指套上常有血跡或發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)有血塊，若損傷部位較低時(shí)可捫及破裂口。

3.2治療直腸肛管損傷一經(jīng)診斷，宜早期治療。維護(hù)肛門直腸解剖結(jié)構(gòu)的完整性，恢復(fù)排便生理功能，減少后遺癥是直腸肛管損傷治療的共同目的。根據(jù)直腸肛管損傷的原因、部位、類型、分級(jí)、傷后時(shí)間的長(zhǎng)短。腹腔或局部污染的程度以及合并癥的嚴(yán)重程度合理選擇治療方法。非手術(shù)治療作為單純的非手術(shù)治療僅適用于少數(shù)傷者，本組均行手術(shù)治療。

3.3手術(shù)治療本組均行手術(shù)治療。手術(shù)多采取早期清創(chuàng)修補(bǔ)。遠(yuǎn)端直腸沖洗，糞便轉(zhuǎn)流與局部引流。對(duì)直腸肛管損傷能夠清創(chuàng)修補(bǔ)的應(yīng)盡量修補(bǔ)，但在手術(shù)操作困難時(shí)，可行結(jié)腸造口并充分引流，破損多可自行愈合，糞便轉(zhuǎn)流性結(jié)腸造口仍是目前處理直腸肛管損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。

3.4腹膜返折以上直腸的損傷對(duì)損傷范圍不大。腹腔污染輕者，可經(jīng)腹行一期直腸破損修補(bǔ)，沖洗腹腔，骶前置引流管充分引流，但對(duì)損傷范圍較大或污染嚴(yán)重者，需加行近端結(jié)腸造口。本組中腹膜返折以上直腸的損傷9例，由于傷情較復(fù)雜。腹腔污染嚴(yán)重，均行直腸破損修補(bǔ)。結(jié)腸造口及骶前引流術(shù)，其中1例發(fā)生敗血癥而死亡，另外8例術(shù)后3個(gè)月行結(jié)腸造口關(guān)閉術(shù)，無并發(fā)癥發(fā)生。

3.5腹膜返折以下直腸的損傷高位輕度直腸損傷者如經(jīng)腹切開盆底腹膜可行損傷部位的修補(bǔ)術(shù)。但手術(shù)操作困難時(shí)，可行糞便轉(zhuǎn)流性結(jié)腸造口，并充引流直腸周圍間隙，破損多可自行愈合。對(duì)離肛門較近的直腸損傷，可經(jīng)肛門行直腸或會(huì)陰切口修補(bǔ)破裂口，直腸周圍間隙充分引流。但對(duì)損傷嚴(yán)重者應(yīng)加行結(jié)腸造口以促進(jìn)直腸裂傷愈合。本組中腹膜返折以下直腸損傷8例，有4例損傷程度較輕者行經(jīng)肛門裂傷修補(bǔ)，其中有2例加行直腸周圍間隙引流，術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生，療效滿意；有4例傷情嚴(yán)重者加行結(jié)腸造口，但術(shù)后仍發(fā)生并發(fā)癥2例，即肛門直腸周圍間隙感染1例，直腸會(huì)陰部瘺1例。

3.6肛管損傷如傷口小，無直腸周圍間隙污染者可行單純清創(chuàng)縫合，單純括約肌斷裂者可用腸線將括約肌斷端縫合，放置引流。如損傷污染嚴(yán)重或并發(fā)血腫感染，應(yīng)行清創(chuàng)引流。近端結(jié)腸造瘺，待二期手術(shù)修補(bǔ)。本組4例行肛管會(huì)陰部清創(chuàng)縫合。局部引流，無并發(fā)癥發(fā)生。

3.7并發(fā)癥預(yù)防直腸肛管損傷手術(shù)后的并發(fā)癥主要包括傷口感染。肛門直腸周圍間隙感染。腹腔內(nèi)膿腫。吻合口或修補(bǔ)處漏等，總并發(fā)癥可高達(dá)61%。避免感染并發(fā)癥的主要策略包括：①盡可能縮短受傷到手術(shù)的時(shí)間，直腸肛管損傷雖然少有因大出血早期致死者，但延后手術(shù)可增加感染的機(jī)會(huì)，故同控制出血一樣應(yīng)盡早手術(shù)控制污染，本組傷后確定性手術(shù)時(shí)間平均3小時(shí)，仍需縮短；②盡早應(yīng)用廣譜抗生素，特別強(qiáng)調(diào)甲硝唑的作用；③腹腔內(nèi)大量液體反復(fù)沖洗，對(duì)于糞便污染的處理方法最好是稀釋，應(yīng)將細(xì)菌數(shù)量降到最少；④充分引流。一期或二期手術(shù)方式不影響感染并發(fā)癥的發(fā)生。本組并發(fā)癥率為14%，其中1例因外傷致直腸完全離斷手術(shù)時(shí)已是晚期腹膜炎，周圍組織水腫明顯，行轉(zhuǎn)流性結(jié)腸造瘺，沖洗留置雙腔引流，但之后仍然并發(fā)盆腔膿腫，處理困難，死于敗血癥。

參考文獻(xiàn)

[1]唐良清.肛管直腸損傷的診治體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010（19）.