劉長香

【摘要】目的觀察與探討胎心監(jiān)護(hù)對第2產(chǎn)程的影響及臨床意義。方法將第2產(chǎn)程中持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)的400例作為觀察組。另外用多普勒聽診的400例正常孕產(chǎn)婦為對照組。將兩組的臍帶繞頸、胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒死亡發(fā)生率及分娩方式進(jìn)行對照分析。結(jié)果觀察組發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫率24.9%，臍帶繞頸率32.4%，新生兒窒息率2.8%、新生兒死亡率為0，會陰側(cè)切率33.0%，胎吸術(shù)產(chǎn)鉗術(shù)率16.8%，剖腹產(chǎn)率8.0%；對照組分別為18.7%、28.2%、5.8%、0.3%、16%、9.5%、7.4%。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理除新生兒死亡、剖腹產(chǎn)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外，其余均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論第2產(chǎn)程中持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫。盡早處理，降低新生兒窒息，尤其是重度窒息的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】胎心監(jiān)護(hù)；第二產(chǎn)程

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.150文章編號：1004-7484（2014）-01-0140-02

1資料與方法

1.1一般資料2012年1月至2013年1月我院陰道分娩第二產(chǎn)程胎心監(jiān)護(hù)異常波形100例，產(chǎn)婦年齡19-36歲，平均（29.3±3.5）歲，孕次1-4次，產(chǎn)次1-2次，新生兒體重1.380-4.640kg，平均（3.356±0.466）kg，胎膜早破8例，臍帶繞頸32例，與其他疾病同時(shí)并存21例，子癇前期1例，妊娠期糖耐量降低14例，妊娠期糖尿病3例，孕41周以上者8例，發(fā)熱1例，羊水過少1例，胎方位異常10例，第二產(chǎn)程延長7例，無明顯原因20例，新生兒輕度窒息97例，重度窒息12例，最終分娩方式剖宮產(chǎn)50例，陰道自娩59例。

1.2方法①肛查宮口開全開始進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，采用惠普醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的胎兒監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)至胎兒娩出止。監(jiān)護(hù)時(shí)間最長190min，最短為25min，平均（91.24±46.0）min。②對新生兒進(jìn)行1min、5min、10minApgar評分，并觀察出生時(shí)臍帶情況。胎心監(jiān)護(hù)異常診斷標(biāo)準(zhǔn)參考胎心電子監(jiān)護(hù)學(xué)[1]。

2結(jié)果

2.1產(chǎn)程時(shí)限第一產(chǎn)程1.3-20.2h，平均（10.2±4.1）h，第一產(chǎn)程>12h35例，其中7例>16h；第二產(chǎn)程時(shí)限為15-140min，平均（66.8±31.5）min，產(chǎn)程延長8例，超過60min48例，重度窒息產(chǎn)程是40-130min，平均（63.3±31.6）min。

2.2胎心監(jiān)護(hù)圖形100例患者中輕度可變減速20例，中度可變減速10例，重度可變減速13例，晚期減速1例，可變減速伴延長減速9例，重度心動(dòng)過緩（分娩前）16例，輕度可變減速伴延長減速15例，中重度可變減速伴延長減速5例。

2.3胎心基線率心動(dòng)過速160次/min3例，>180次/min7例，心動(dòng)過緩1例，基線變異平直10例，基線變異由窄幅到平直6例，其圖形分別為晚期減速1例（重度窒息1例），重度可變減速5例（重度窒息1例），中度可變減速3例，重度心動(dòng)過緩2例（重度窒息1例），中度可變減速伴延長減速2例（重度窒息2例），重度可變減速伴延長減速1例（重度窒息1例）。

2.4胎心監(jiān)護(hù)異常出現(xiàn)時(shí)間9例第一產(chǎn)程就出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)異常，其余91例均在進(jìn)入第二產(chǎn)程出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)異常，胎心監(jiān)護(hù)異常出現(xiàn)時(shí)間至胎兒娩出時(shí)間最短6min，最長100min。

2.5異常波形出現(xiàn)時(shí)間與新生兒窒息關(guān)系比較根據(jù)胎心異常出現(xiàn)至胎兒娩出時(shí)間分為<15min、15-30min、>30min三組，結(jié)果>30min輕度窒息23例，重度窒息8例，15-30min輕度窒息35例，重度窒息3例，<15min輕度窒息29例，重度窒息1例，輕度窒息共97例，重度窒息12例，輕度窒息監(jiān)護(hù)圖形：輕度可變減速20例，中度可變減速28例，重度可變減速14例，可變減速伴中末減速7例，中度心動(dòng)過緩14例，可變減速伴延長減速14例，胎心基線140-150次/min，變異窄幅。出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)異常至胎兒娩出平均時(shí)間（23.7±13.9）min。重度窒息監(jiān)護(hù)圖形：重度可變減速1例，晚期減速1例，可變減速伴終末減速2例，重度心動(dòng)過緩2例，可變減速伴延長減速6例，出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)異常至胎兒娩出平均時(shí)間（36.3±36.1）min。

2.6各種圖形的妊娠結(jié)局輕度及中度可變減速48例，均為輕度窒息；重度可變減速15例，輕度窒息14例，重度窒息1例；可變減速伴延長減速20例，輕度窒息14例，重度窒息6例；晚期減速1例，重度窒息；分娩前期中度心動(dòng)過緩16例，輕度窒息14例，重度窒息2例；可變減速伴終末減速9例，輕度窒息7例，重度窒息2例。

3討論

第二產(chǎn)程被認(rèn)為是胎兒的高危時(shí)期[2]。Salam等研究發(fā)現(xiàn)，第二產(chǎn)程產(chǎn)婦頻頻用力可導(dǎo)致胎兒腦氧合作用下降及腦血容量增加。

當(dāng)胎兒處于低氧狀態(tài)時(shí)，血液化學(xué)成分改變，二氧化碳分壓上升，使交感神經(jīng)興奮，腎上腺兒茶酚胺及腎上腺素分泌增多，代償性血壓升高，心率加快。重度缺氧時(shí)轉(zhuǎn)為迷走神經(jīng)興奮，心功能失代償，心率由快變慢，缺氧使腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，肛門括約肌松弛，胎糞排出污染羊水，呼吸運(yùn)動(dòng)加深，吸入羊水，出生后新生兒窒息。

本研究結(jié)果顯示第二產(chǎn)程胎心監(jiān)護(hù)異常圖形以可變減速最多，占58%，可變減速是第二產(chǎn)程常見圖形與臍帶受壓有關(guān)，如果減速時(shí)間30-50s能迅速恢復(fù)到原基線水平，保持正常的胎心率基線以及正常的基線變異，預(yù)后良好。偶發(fā)減速或接近胎兒娩出前，出現(xiàn)意義不大，持續(xù)出現(xiàn)并有逐漸加重趨勢時(shí)應(yīng)及時(shí)處理?？勺儨p速伴延長減速占第二位，見于臍帶受壓、子宮收縮過強(qiáng)等，如果短時(shí)間內(nèi)無法解除，減速的持續(xù)時(shí)間進(jìn)行性加重，變異減少，說明胎兒缺氧嚴(yán)重，應(yīng)盡快娩出胎兒。重度心動(dòng)過緩表現(xiàn)為胎心慢于100次/min，持續(xù)時(shí)間>5-10min是胎兒缺氧表現(xiàn)，在短時(shí)內(nèi)娩出胎兒，本組16例重度心動(dòng)過緩僅出現(xiàn)2例重度窒息，與及時(shí)處理有關(guān)。持續(xù)出現(xiàn)的晚期減速見于胎盤儲備功能不足或子宮胎盤血流灌注不足，本組1例晚期減速孕婦為妊娠高血壓綜合征，胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限。輕度窒息的圖形以輕度及中度可變減速為主，而重度可變減速、可變減速伴終末減速、重度心動(dòng)過緩、可變減速伴延長減速等圖形較少，其基線為140-150次/min，變異窄幅出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)異常至娩出胎兒平均時(shí)間為（23.7±17.9）min，重度窒息的圖形以可變減速伴延長減速居多，伴胎心基線變異消失，胎兒心動(dòng)過速及心動(dòng)過緩出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)異常至娩出胎兒平均時(shí)間為（36.3±18.1）min。

本組病例產(chǎn)程特點(diǎn)第一產(chǎn)程較長，超過12h35例，第二產(chǎn)程延長8例，超過60min48例，胎心監(jiān)護(hù)異常至胎兒娩出時(shí)間為6-60min以上。因此，新生兒窒息與出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)異常至胎兒娩出時(shí)間長短有關(guān)，因此對胎心監(jiān)護(hù)異常病例應(yīng)認(rèn)真分析原因，積極處理不應(yīng)盲目等待，否則胎兒因缺氧嚴(yán)重進(jìn)入失代償階段，則會造成不良后果。

對第二產(chǎn)程胎心監(jiān)護(hù)異常預(yù)測圍產(chǎn)兒結(jié)局仍存在爭議，有學(xué)者認(rèn)為異常胎心監(jiān)護(hù)增加剖宮產(chǎn)及陰道助產(chǎn)率，判斷胎兒是否有缺氧和酸中毒，應(yīng)根據(jù)異常圖形出現(xiàn)的頻率及持續(xù)時(shí)間，結(jié)合產(chǎn)程進(jìn)展情況、羊水的性狀、胎兒頭皮刺激試驗(yàn)、胎兒脈搏血氧測定等來對胎兒宮內(nèi)的情況進(jìn)行綜合判斷，再?zèng)Q定下一步處理方案[3]。但考慮到創(chuàng)傷性等因素，第二產(chǎn)程胎心監(jiān)護(hù)因其簡單、易行、無創(chuàng)傷的優(yōu)點(diǎn)，仍為產(chǎn)時(shí)胎兒監(jiān)測的主要方法。

總之，電子胎心監(jiān)護(hù)在產(chǎn)科的應(yīng)用具有簡單、方便、波型清晰、可靠等優(yōu)點(diǎn)，易被產(chǎn)婦接受。尤其在第二產(chǎn)程中連續(xù)監(jiān)護(hù)對臍帶受壓造成的胎兒宮內(nèi)窘迫，可及早處理，對降低圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率起到積極作用，值得推廣和應(yīng)用。在臨床工作中產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對胎監(jiān)報(bào)告的分析能力，結(jié)合產(chǎn)程進(jìn)展，羊水情況等決定下一步處理方案，才能夠能更好地保障母嬰安全。

參考文獻(xiàn)

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[3]鐘利若，魏曉萍，張立軍.第二產(chǎn)程胎心監(jiān)護(hù)對胎兒預(yù)后的預(yù)測價(jià)值[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2007，6（3）：7-9.