劉天峰 楊波　郝紅霞

【摘要】目的回顧分析髖臼前后柱螺釘結合重建鋼板固定治療髖臼橫斷骨折的療效。方法本組患者共36例，采用Kochher-Langenback入路14例，髂腹股溝入路12例，擴展型髂股入路6例，前后聯(lián)合入路4例。本組病例中采用后路重建鋼板結合前柱螺釘固定21例，前路重建鋼板結合后柱螺釘固定15例。結果隨訪時間6-27個月，平均19.6個月。復位評估參照Matta標準，解剖復位22例（61.11%）；滿意復位10例（27.78%）。結論髖臼前后柱螺釘固定結合鈦板治療髖臼橫斷骨折，創(chuàng)傷較少，固定堅強，治療效果良好。

【關鍵詞】髖臼橫斷骨折；內固定

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.113文章編號：1004-7484（2014）-01-0108-01

髖臼骨折由于位置較深，解剖復雜，復位固定困難，并發(fā)癥多等原因，一直是骨科領域的難題。隨著髖臼骨折治療的理論臨床研究的發(fā)展，髖臼骨折的手術也逐漸得到了推廣和普及，但隨之而來也出現(xiàn)了很多問題，如創(chuàng)傷性關節(jié)炎、異位骨化、感染、骨折不愈合和畸形愈合等問題，嚴重影響了關節(jié)功能，值得我們重新考慮手術治療的一些與手術技術有關的問題。髖臼橫斷骨折作為其中的一種特殊類型，在致傷機制、骨折表現(xiàn)和治療方法上均有其特殊性。自2008年3月——2010年9月應用髖臼前后柱拉力螺釘固定技術治療橫斷髖臼骨折36例，總結報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料36例中男23例，女13例；年齡28-65歲（平均39.4歲）；就診時合并休克15例，內臟損傷6例，顱腦損傷4例，肢體多發(fā)性骨折5例，坐骨神經(jīng)損傷1例；致傷原因：車禍18例，墜落14例，壓砸傷4例。

1.2影像學檢查及骨折分類本組病例均常規(guī)拍攝患髖正位和Judet斜位片（包括髂骨斜位和閉孔斜位片），骨折表現(xiàn)為髖臼部被橫斷而分離為上方的髂骨和下方的坐恥骨，正位和斜位片均顯示前唇線、后唇線、髂恥線、髂坐線于同一平面橫斷，其中15例遠側骨折端伴股骨頭內移，21例伴后壁骨折，12例股骨頭后脫位；患者常規(guī)行CT掃描，以顯示X線片難以反映的關節(jié)內碎骨塊、股骨頭骨折等。36例病人均有前柱骨折，恥骨支平均向內移位5.3mm，有12例病人合并有坐骨支骨折，坐骨支平均內移3.9mm。

1.3治療方法①術前準備：本組病例中相當一部分病人為復合傷，其中合并顱腦損傷、內臟損傷的病例在外科處理病情穩(wěn)定后轉入我科治療，多發(fā)性骨折合并休克的病人先進行抗休克治療及部分開放性骨折的手術治療，合并髖關節(jié)脫位的病人先行手法復位，所有病人在病情穩(wěn)定后暫行股骨髁上骨牽引，重量為8-10kg，根據(jù)患者全身情況擇期行髖臼骨折的切開復位內固定手術。本組平均傷后11.5d手術。②手術方法：本組36例中采用Kochher-Langenback入路14例，髂腹股溝入路12例，擴展型髂股入路6例，前后聯(lián)合入路4例。③骨折的復位和固定：骨折顯露后，借助各種髖臼骨折手術器械復位骨折，然后用塑形的重建鋼板固定骨折嚴重的前后柱，并用一枚長的拉力螺釘經(jīng)后路固定前柱，或經(jīng)前路固定后柱，若合并骨盆骨折可一并固定，前路恥骨聯(lián)合和骶髂關節(jié)可用重建鋼板固定，后路骶髂關節(jié)可經(jīng)皮在C型臂X線下空心螺釘固定。本組病例中采用后路鋼板結合前柱螺釘固定21例，前路鋼板結合后柱螺釘固定15例。④術后處理：術后一般放置2-3根負壓引流管，2-3d后根據(jù)引流情況拔引流管，術后2-3d可坐起并行髖關節(jié)主動功能鍛煉或借助CPM機被動功能鍛煉，3-4周扶拐下地活動，8-12周根據(jù)X線情況棄拐行走。

2結果

本組病例平均手術時間3.8h，術中平均失血量960ml。隨訪時間6-27個月，平均19.6個月。本組術后傷口無感染，骨折均獲愈合，內固定物無松動折斷。復位評估參照Matta標準，解剖復位22例（61.11%）；滿意復位10例（27.78%）；復位不滿意4例（11.11%）。關節(jié)功能按改良Merled Aubigne 6分法和Epstein標準評定，優(yōu)23例（63.89%），良8例（22.22%），可3例（8.33%），差2例（5.56%），優(yōu)良率86.11%。并發(fā)癥異位骨化4例，按Brooker分級：I-II級3例，III-IV級的1例，影響關節(jié)活動的1例；股骨頭壞死3例，均合并髖關節(jié)后脫位，其中2例為陳舊性骨折；深靜脈栓塞2例，經(jīng)非手術治療而愈；坐骨神經(jīng)醫(yī)源性損傷1例，經(jīng)治療6月后恢復；創(chuàng)傷性關節(jié)炎的5例，表現(xiàn)為關節(jié)間隙變窄，關節(jié)軟骨退變，骨贅形成。

3討論

3.1手術入路本組病例術前均根據(jù)X片、CT詳細了解骨折的類型，以選取不同的手術入路。前壁前柱伴后半橫形、橫形、“T”形骨折，骨折以向前移位為主采用髂腹股溝入路；后壁后柱伴前半橫形、橫形、“T”型骨折，骨折向后移位為主采用Kocher-Langen beck入路；擴展型髂股入路可提供髂骨內外板及髖臼前后柱的完全顯露，但易損傷臀上血管，造成髖外展肌的缺血壞死，橫行骨折、橫行伴后壁骨折，“T”形骨折、前柱和后柱骨折移位較大時，可采用此種手術入路。雙柱骨折移位較大時采用前后聯(lián)合入路。本組病例根據(jù)骨折移位情況，大部分采用單一手術切口，即使個別移位嚴重復雜而采用聯(lián)合入路的，因采用鋼板結合螺釘固定，減少了手術切口暴露及肌肉剝離，術中失血、術后感染和異位骨化的發(fā)生。

3.2正確的置釘技術由于髖臼周圍復雜的解剖結構，細小的前后柱橫截面及前后柱弧形結構的特點，在應用拉力螺釘進行髓內固定時，技術要求高，如出現(xiàn)定位導針進針點及進針方向的偏差，螺釘容易進入關節(jié)腔或不在髓腔內，具體操作時一定要注意正確的置釘方法。如在復位后后柱置釘時，要求助手保持患者膝關節(jié)屈曲，髖關節(jié)屈曲并輕度外旋位，使坐骨神經(jīng)松弛，在骨盆腔的內壁坐骨支中線向上延長距弓狀線1.5cm的交點置入后柱螺釘。前柱因截面更小，進釘要求更高。Mears和Rabash等建議于臼頂上方2.5cm為進釘點，而Letournel和Judet[1]要求于臼頂上3-4cm處進釘，并在直視或手指觸及髂恥棘下完成。

參考文獻

[1]王慶賢，張英澤，等.髖臼橫斷骨折不同內固定方式的生物力學研究[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志，2001，23（5）：279-281.