施愛梅

【摘要】目的：比較不同聯合降壓治療方案對原發(fā)性高血壓患者中的療效。方法：選取223例輕中度高血壓病例隨機分三組，分別用苯磺酸氨氯地平+利尿劑、利尿劑+卡托普利、利尿劑+酒石酸美托洛爾進行治療，觀察4周、12周、24周降壓療效及安全性。結果：207例完成隨訪，苯磺酸氨氯地平+利尿劑降壓達標率明顯高于其他兩組。結論：鈣拮抗劑聯合利尿劑能使患者血壓更容易達標，效果明顯，在臨床進行聯合降壓治療時值得推薦。

【關鍵詞】原發(fā)性高血壓；聯合治療；利尿劑；鈣拮抗劑

高血壓患者不能發(fā)現導致血壓升高的確切病因者稱為原發(fā)性高血壓（EH），是心血管疾病最重要的危險因素之一。眾多大規(guī)模臨床試驗證實長期有效降壓治療顯著減少了心血管事件的發(fā)生，血壓控制達標是降壓治療策略的核心[1]。近年來幾乎所有降壓臨床試驗都采取聯合治療方案，我國高血壓治療指南也建議聯合治療。高血壓是一種遺傳、環(huán)境、生活方式等多種因素相互作用所致的疾病，所以不同高血壓患者個體對降壓藥呈現不同的降壓反應，故用藥選擇強調要規(guī)范化、個體化治療[2]。本文重點觀察以下3種不同聯合降壓治療方案的療效及安全性比較，旨在探尋適合農村高血壓病人的優(yōu)化聯合治療方案。

1資料與方法

1.1 觀察對象 本組病例均來自轄區(qū)人群，包括近2年門診及農民健康體檢發(fā)現的高血壓病人223例，年齡33-70歲之間，其中男115例，女108例。入選患者隨機分三組，各組間無明顯差異，見表1。

1.2 入選標準 入選患者血壓水平140-179/90-109mmHg。排除標準：排除繼發(fā)性高血壓及危險分組為極高危的高血壓病人，嚴重肝腎功能不全，慢性阻塞性肺疾病或嚴重支氣管哮喘、孕婦及哺乳期婦女，以及對本組藥物成分有過敏史者。

1.3 方法 第一組：服用利尿劑+苯磺酸氨氯地平。第二組： 服用利尿劑+卡托普利。第三組：服用利尿劑+酒石酸美托洛爾。用法：三組均按初始劑量開始，起始劑量：三組氫氯噻嗪均12.5mgQd，苯磺酸氨氯地平5mg Qd， 卡托普利12.5mgTid ，酒石酸美托洛爾12.5mgBid。最大劑量為氫氯噻嗪25mgQd，苯磺酸氨氯地平10mg，卡托普利50mgTid ，酒石酸美托洛爾50mgBid。指導患者在每日同一時間段（上午5：00-7：00，下午4：00-6：00）服藥，2周后隨訪，若有不適及時復診。隨后每月1次隨診測量血壓、并進行健康生活指導。降壓治療目標：普通高血壓患者血壓降至<140/90mmHg，年輕人或糖尿病及腎病患者降至<130/80mmHg，老年人收縮壓降至<150mmHg，如能耐受，還可進一步降低。如果一月后未達標，調整劑量。達標后按高血壓社區(qū)常規(guī)管理隨訪。治療觀察時間6個月。臨床觀察項目包括性別、年齡、身高、體重。生化指標：血糖、尿素氮、肌酐、尿酸、血鉀、血鈉、血氯、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、極低密度脂蛋白膽固醇、肝功能、心電圖、腎、腎上腺B超及不良反應。坐位血壓測量采用校正的水銀血壓計，測試血壓前30分鐘不吸煙、不喝濃咖啡，靜坐20分鐘。

1.4 療效評估及主要觀察指標 降壓有效率按衛(wèi)生部制定的心血管藥物臨床研究指導原則評定，顯效：舒張壓下降≥10mmHg并降至正常，或收縮壓下降≥20mmHg。有效：舒張壓下降﹤10mmHg并降至正常，或收縮壓下降≥10-19mmHg。降壓達標率：治療后血壓值小于140/90mmHg為達標，否則為未達標。主要觀察指標治療4周、12周、24周時降壓有效率。

1.5 統計學處理 采取SPSS17. 0的統計軟件分析得到的數據，計量資料采用X2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療依從性 共隨訪病例223例，6例因依從性差未完成全過程觀察，10例因出現副作用不耐受改用其他藥治療而不計入觀察對象，獲取完整資料的共207例患者。

2.2 在治療四周時第一組的有效率 47/72（65.28%），第二組有效率43/68（63.23%），明顯高于第三組有效率28/66（42.42%），其差異有統計學意義（P<0.05），而第一組與第二組之間無明顯差異（P>0.05）。24周后第一組降壓有效率明顯高于其他兩組（P<0.05）。

2.3 不良反應發(fā)生情況 卡托普利組中有20%出現干咳，多數在耐受范圍，有5例因不能耐受退出實驗（1例在第5周時出現，3例在服藥8周內，1例在服藥20周后才出現干咳）。苯磺酸氨氯地平組有2例患者分別在6周和23周時因不耐受頭痛、踝部水腫副作用而退出。美托洛爾組2例因患者因出現心動過緩（心率小于50次/分）和出現雙下肢明顯畏寒不耐受而退出實驗，其中2例6個月內出現低血鉀（最低3.1mmol/l）但無明顯低血鉀癥狀，口服補鉀后恢復正常。

3 討論

不論應用何種方案治療高血壓，降壓后心血管事件發(fā)生率最終都得到明顯下降。但單一用藥常常難以達到理想血壓水平，高血壓治療指南及大型臨床試驗均建議聯合治

療。兩藥聯合應用血壓仍未達標者，建議用3種或3種以上降壓藥聯合治療，這對頑固性高血壓患者尤為重要[3]。

利尿劑是經過長期實踐檢驗和臨床研究證明最有價值的降壓藥物之一。噻嗪類利尿劑是聯合用藥的基礎，且其價格最低廉。鈣拮抗劑（CCB）/血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）以及β受體阻滯劑均可與之聯用。本組研究中三組均以噻嗪類利尿劑作位聯合降壓治療的基礎。本研究中服用卡托普利患者中有20%因出現干咳，5例因不能耐受而退出本實驗。提示本組研究中出現干咳的比率與文獻報告和藥品說明書中的描述基本符合。CCB的副作用為頭痛、頭脹、踝部水腫、面色潮紅、便秘、增加交感神經興奮性等。本研究用苯磺酸氨氯地平僅2例患者因不能耐受而退出，其余患者大多數均能適應[4-5]。

多個研究證明聯合用藥不但在降壓方面具備協同作用，而且在穩(wěn)定血壓（降低BPV）減輕靶器官損害等方面也有協同作用。本研究中苯磺酸氨氯地平+氫氯噻氫組降壓療效達83.33%，顯著高于其他兩組。因其價格低廉，副作用少、依從性好，適合基層醫(yī)務人員作為治療高血壓時聯合用藥的選擇方案之一。

參考文獻

[1]路向新，李海濱.75例貝那普利聯合氨氯地平治療原發(fā)性高血壓的臨床分析[J].中國保健營養(yǎng)（下旬刊），2014，1：400.

[2]曹艷霞.ACEI聯合CCB治療老年糖尿病合并高血壓的療效分析[J].中國醫(yī)藥指南，2013，21：201-202.

[3]楊爭春.鈣拮抗劑基礎上聯合降壓52例療效分析[J].中國醫(yī)藥指南，2012，3：543-544.

[4]徐力.鈣拮抗劑聯合利尿劑治療高血壓的研究[J].中外醫(yī)療，2012，31（35）：109-110.

[5]陳康.鈣拮抗劑臨床應用及不良反應[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學專業(yè)），2011，13（35）：11-13.