甘燕青 曾高峰

【摘要】目的 觀察感染性心內(nèi)膜炎（IE）患者的臨床資料，總結(jié)其臨床特征以及影響預(yù)后的因素，從而加深對(duì)本病的的認(rèn)識(shí)，以提高其診治水平。方法 通過(guò)對(duì)2011年4月-2013年8月在南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院確診的140例IE患者的臨床資料做回顧性分析。結(jié)果 68%的IE患者具有基礎(chǔ)心臟疾病，其中以風(fēng)濕性心臟病最常見(jiàn)（35%）。其他疾病以此包括先天性心臟病、靜脈注射毒品、心臟手術(shù)及介入治療。84 IE患者有不同程度的發(fā)熱、貧血。此外，腎損害及栓塞的發(fā)生率較高。本病血培養(yǎng)的陽(yáng)性率可達(dá)57%，以鏈球菌（49%）最常見(jiàn)，其次為葡萄球菌（47%）。結(jié)論 對(duì)于存在基礎(chǔ)心臟疾病的患者，IE的發(fā)病率較高。主要以鏈球菌及葡萄球菌最常見(jiàn)。臨床上以發(fā)熱最常見(jiàn)，同時(shí)可能伴有貧血、腎損害、栓塞。此外，靜脈吸毒、心臟介入診療是近年來(lái)的新的危險(xiǎn)因素。

【關(guān)鍵詞】感染性心內(nèi)膜炎；發(fā)熱；靜脈吸毒

感染性心內(nèi)膜炎（Infective endocarditis，IE）是心內(nèi)科最常見(jiàn)的疾病之一，主要病因是心臟內(nèi)膜表面的微生物感染所致，其中瓣膜為最常受累及部位。隨著社會(huì)的老齡化，IE的發(fā)病年齡有所推遲[1， 2]。本文對(duì)2011年4月-2013年8月在南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院確診的140例IE患者病例資料進(jìn)行臨床分析，探討各種因素對(duì)IE預(yù)后的影響，旨在進(jìn)一步加深對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，提高診療水平。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究收集了2011年4月-2013年8月在南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的具有完整臨床資料的IE患者共140例為研究對(duì)象，其診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合Duke標(biāo)準(zhǔn)。其中男82例，女58例，年齡18～74歲，平均（39 .4±15.5）歲。

1.2 研究法方法

對(duì)IE患者的臨床表現(xiàn)、血培養(yǎng)、并發(fā)癥以及各種高危因素進(jìn)行回顧性分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件分析包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。兩樣本構(gòu)成比比采用X2檢驗(yàn) 。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)性疾病

140例中有基礎(chǔ)心臟疾病者占68%（95/140）， 其中風(fēng)濕性心臟瓣膜病占35%（49/140）， 非風(fēng)濕性心臟瓣膜病11 %（36 /140），先天性心臟病18%（25/ 140）。

2.2 危險(xiǎn)因素

140例患者中有18例有靜脈吸毒史（13%），心臟手術(shù)及介入治療10例（7%），2型糖尿病患者4例（2%），長(zhǎng)期使用激素及免疫抑制劑3例（2%）。

2.3 臨床表現(xiàn)

120例患者具不同程度的發(fā)熱癥狀（86 %），熱型不定，發(fā)熱時(shí)間為1周～6個(gè)月不等，部分患者同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、肌肉、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。其他非特異性表現(xiàn)，如貧血88例（63 %）；脾大15例（11%）。有24例（17%）共32例次發(fā)生栓塞，其中單臟器栓塞14例 ，多臟器栓塞10例。其中腦栓塞47%（15/32）最常見(jiàn)。腎損害22%（32/140），其中尿蛋白10 %（14/140），血尿4 %（5/140）。

2.4 血培養(yǎng)

140例患者中病原菌陽(yáng)性57%（82/140），其中鏈球菌占40%（69/82），葡萄球菌47%（39/82），革蘭陰性桿菌5%（4/82）。

2.5 影響預(yù)后的因素

對(duì)140例IE患者的預(yù)后及其影響因素進(jìn)行研究。其中4個(gè)因素與IE的住院死亡率有明顯關(guān)聯(lián)，分別是栓塞事件（P=0.014）、感染性休克（P=0.000）、手術(shù)治療（P=0 .027）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（P=0 .030）。將這4個(gè)可能的影響因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，多因素分析結(jié)果顯示：栓塞事件是影響IE住院死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

3 討論

風(fēng)濕性心臟瓣膜病仍然是我國(guó)IE患者的第一大基礎(chǔ)疾病，而退行性心臟瓣膜病則相對(duì)少見(jiàn)。這也在本研究中得以體現(xiàn)，其中風(fēng)濕性心臟瓣膜病占35%（49/140）， 非風(fēng)濕性心臟瓣膜病11 %（36 /140），先天性心臟病18%（25/ 140），該比例與國(guó)內(nèi)其他研究相仿。目前認(rèn)為新的易感因素包括人工瓣膜置換術(shù)、長(zhǎng)期靜脈注射毒麻藥成癮、長(zhǎng)期血透、心導(dǎo)管介入操作、牙科治療等。尤其是靜脈注射毒品，是本研究當(dāng)中一個(gè)新的易感因素。IE的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，非特異性，大多數(shù)患者以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，故對(duì)不明原因發(fā)熱且有心臟雜音的患者應(yīng)想到IE的可能。貧血也較為常見(jiàn)，多由于感染抑制骨髓造血所致。皮膚體征雖為非特異性的表現(xiàn)，但是對(duì)診斷有很大幫 助，如皮膚黏膜淤血，Osler結(jié)節(jié)等，產(chǎn)生機(jī)制 主要是微血管栓塞或者局部血管炎。IE的并發(fā)癥中栓塞較常見(jiàn)，僅次于心功能不全。周?chē)鷦?dòng)脈栓塞有時(shí)還是IE的首發(fā)癥狀，不明原因的栓塞應(yīng)注意排除IE，避免漏診。本組患者以腦栓塞為主，與其他文獻(xiàn)報(bào)道的比例一致。IE患者發(fā)生腦卒中的原因主要是贅生物的脫落引起腦血管栓塞，也可為遷徙性感染導(dǎo)致細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致腦出血。培養(yǎng)為診斷提供重要依據(jù)，病原菌種類(lèi)及藥敏結(jié)果有助于臨床采取適當(dāng)?shù)目垢腥局委?。以往IE 的病原菌 以草綠色鏈球菌多見(jiàn)，近2 0年來(lái)金黃色葡萄球菌的檢出率逐漸上升。本資料血培養(yǎng)陽(yáng)性率57%，其中以鏈球菌最常見(jiàn)，其次為葡萄球菌。病原菌的構(gòu)成之所以與國(guó)外報(bào)道的有一定差別，原因可能是葡萄球菌多見(jiàn)于人工瓣膜心內(nèi)膜炎、靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎、醫(yī)療操作相關(guān)的心內(nèi)膜炎。由于本研究屬于回顧性研究，僅局限一個(gè)治療中心，樣本數(shù)量有限。多數(shù)患者因在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院未能有效治療而轉(zhuǎn)入，通常為復(fù)雜、難治病例，故存在選擇偏倚。未能做長(zhǎng)期的隨訪，也是本研究的不足之處。

參考文獻(xiàn)

[1]李英， 張曉娟， 佃少娜， 等. 感染性心內(nèi)膜炎170例臨床特點(diǎn)分析[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2012，28（7）：1142-1144.

[2]何勝平， 陳雅華， 張振， 等. 感染性心內(nèi)膜炎112例臨床分析[J]. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2013，33（2）：279-281.