楊海俠

摘要：目的 對(duì)老年患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查分析，以便采取措施及早預(yù)防。方法 回顧我院2011年2月～2013年1月老年機(jī)械通氣患者145例，其中確診的VAP患者60例，男35例，女25例，年齡60～89歲的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行論證。結(jié)果 發(fā)現(xiàn)患者APACHE-II評(píng)分、呼吸管路更換頻率、不同體位、醫(yī)護(hù)人員交叉感染，使用兩種以上抗菌素等因素與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎關(guān)系密切。結(jié)論 存在APACHE-II≥15分、更換呼吸機(jī)管路的時(shí)間過于頻繁、平臥位、醫(yī)護(hù)人員所致交叉?zhèn)魅尽⑹褂脙煞N以上廣譜抗菌素等因素的患者患VAP幾率顯著增加。

關(guān)鍵詞：老年患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；急慢性呼吸衰竭；VAP患者

和治療各種原因所致的急慢性呼吸衰竭的有效方法。隨著呼吸機(jī)被廣泛地應(yīng)用，也由此產(chǎn)生了呼吸機(jī)相關(guān)肺炎這一常見并發(fā)癥。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指經(jīng)氣管插管或氣管切開并行機(jī)械通氣48h后，或停止機(jī)械通氣及拔除氣管導(dǎo)管后48h 內(nèi)新發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)感染性炎癥。VAP 是醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎最常見的類型之一。由于VAP 患者住院時(shí)間長，醫(yī)療成本高，死亡率高，尤其是老年患者，故了解其危險(xiǎn)因素以便及時(shí)采取相應(yīng)的預(yù)防措施.具有重要意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年2月～2013年1月老年機(jī)械通氣患者145例，確診的VAP患者60例，其中男35例，女25例，年齡60～89歲。

1.2診斷VAP的標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案），排除肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺不張等肺部疾?。悍系趌和第2條及第3～第7條中的1條以上即可診斷為VAP：①使用呼吸機(jī)48h后發(fā)??；②與機(jī)械通氣前胸片比較出現(xiàn)肺內(nèi)侵潤陰影或顯示新的炎性病變；③新出現(xiàn)的發(fā)熱，體溫>37.5℃；④氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物；⑤有肺實(shí)質(zhì)病變或肺內(nèi)聽診聞及濕啰音；⑥WBC>10.0×109/L或<4×109/L；⑦氣管吸引物分泌物中分離到新的病原菌。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量指標(biāo)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者APACHE-II評(píng)分、呼吸管路更換頻率、不同體位、醫(yī)護(hù)人員交叉感染，使用兩種以上抗菌素者例數(shù)差異顯著（P<0.01）。

3 討論

APACHE-II評(píng)分用于評(píng)價(jià)重癥患者，其方法簡便可靠，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確。Knaus等將APACHE 用于13所醫(yī)院的 5815例 ICU患者，發(fā)現(xiàn)APACHE 分值與病死率之間存在明顯的正相關(guān)關(guān)系，即分值越高，病死率也越高，其預(yù)測(cè)病死率的正確率達(dá)86%。這表明 APACHE 是一種較好的疾病嚴(yán)重度分類系統(tǒng)。有文獻(xiàn)報(bào)道，APACHE-II≥15分者多為病情危重、機(jī)體免疫狀態(tài)較差、微生態(tài)失衡的患者，VAP發(fā)病率明顯高于APACHE-II<15分的患者[1]。

另有學(xué)者通過臨床研究表明，當(dāng)機(jī)械通氣患者年齡>60歲時(shí)，約有51.57%的患者發(fā)生VAP，這可能與其機(jī)體功能差，免疫力下降，咳嗽反射減弱且往往伴發(fā)多種疾病，尤其是肺部疾病如慢阻肺等有關(guān)。加之機(jī)械通氣本身使纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，氣道防御率顯著下降，故此類患者應(yīng)用機(jī)械通氣后，感染呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的幾率增加。

較長時(shí)間使用的呼吸機(jī)管路內(nèi)可有細(xì)菌的定植，而呼吸機(jī)管路內(nèi)冷凝水的吸入是導(dǎo)致VAP的危險(xiǎn)因素，所以定期更換呼吸機(jī)管路可能是降低VAP發(fā)生率的措施之一，但更換時(shí)間尚存爭(zhēng)議，吳愛萍[2]等研究發(fā)現(xiàn)與每7d更換呼吸機(jī)管路比較，每2d或3d更換呼吸機(jī)管路不能減少VAP的發(fā)生率，反而有增加VAP發(fā)生的趨勢(shì)。因頻繁地更換管路，可能會(huì)導(dǎo)致管路中冷凝水流向患者氣管插管、氣管切開管，或者協(xié)助細(xì)菌向氣管插管、切開管生長，進(jìn)而引起VAP，所以2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)指南建議呼吸機(jī)管路不必頻繁更換，一旦污染則應(yīng)及時(shí)更換。這一措施不僅可以降低機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生率，而且可以減少住院費(fèi)用和醫(yī)護(hù)在管路更換的勞動(dòng)時(shí)間。

患者于不同體位時(shí)發(fā)生VAP概率不同。平臥位時(shí)患者食管下段括約肌松弛，胃液反流增加，導(dǎo)致外來細(xì)菌被誤吸入肺組織幾率增加，半臥位可減少誤吸和胃內(nèi)細(xì)菌的逆向定植。抬高體位在防止MV患者發(fā)生VAP方面已經(jīng)達(dá)成了一定的共識(shí)。朱曦等在45°半臥位對(duì)機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎影響的Meta分析[3]中指出：45°半臥位對(duì)降低機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率確實(shí)有效，但其是否優(yōu)于25°～30°臥位仍須大樣本的RCT研究來證實(shí)，期待更高質(zhì)量的研究來指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

醫(yī)護(hù)人員所致交叉?zhèn)魅臼遣蝗莺鲆暤莫?dú)立危險(xiǎn)因素之一，醫(yī)護(hù)人員的手上常存在短暫的病原微生物寄植，故醫(yī)護(hù)人員在診治每位患者前后均需仔細(xì)洗手。但目前醫(yī)護(hù)人員洗手的依從性較低，依從性最差的是醫(yī)師，1w中醫(yī)護(hù)人員洗手依從性最差的是周末，有研究顯示4 家醫(yī)院的呼吸科醫(yī)師和ICU 護(hù)士進(jìn)行VAP相關(guān)知識(shí)的教育培訓(xùn)，內(nèi)容包括危險(xiǎn)因素、防治策略及措施，結(jié)果VAP 發(fā)生率顯著降低（P<0.001）。

使用兩種以上廣譜抗菌素者患VAP幾率顯著增加，多個(gè)研究清楚證明在醫(yī)院使用抗生素增加醫(yī)院獲得性肺炎風(fēng)險(xiǎn)，并且和耐藥菌的選擇有關(guān)。在機(jī)械通氣治療過程中，尤其是老年患者，經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用廣譜抗菌素同時(shí)，應(yīng)積極行病原學(xué)檢查與藥敏試驗(yàn)，指導(dǎo)治療，否則將導(dǎo)致耐藥、真菌感染等嚴(yán)重后果，由此增加死亡率。由此警醒我們應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范抗菌素使用。

老年患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎幾率較高，我們要注意其相關(guān)危險(xiǎn)因素并預(yù)防，嚴(yán)格把握上機(jī)、撤機(jī)指征，加強(qiáng)護(hù)理，包括呼吸及管路更換，手衛(wèi)生，體位等，規(guī)范抗菌素使用，盡量減少我們?nèi)藶橐蛩貙?dǎo)致不良事件的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]Visnegarwala F， Lyer NG， Hamill RJ. Ventilator-associated pneumonia[J].Int Agents，2008；10（3）：191-205.

[2]吳愛萍，潘純，郭風(fēng)梅，等.呼吸機(jī)管路更換對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎影響的薈萃分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，21（6）：587-591.

[3]冷玉鑫，宋崖含，朱曦，等.45°半臥位對(duì)機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎影響的Meta分析[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2012，24（10）；587-591.

編輯/哈濤