沈軍國(guó)等

[摘要]目的：評(píng)價(jià)額部個(gè)性化切口提升術(shù)在治療額部皺紋及皮膚提緊方面的療效。方法：選擇2012年1月至2013年12月在我院行此手術(shù)的患者22例，筆者針對(duì)額部正中及額部?jī)蓚?cè)皮膚松弛的不同情況將額部皮膚松弛分為三型，并根據(jù)這三型的不同特點(diǎn)選擇額部正中切口或者額部?jī)蓚?cè)切口或者額部正中聯(lián)合額部?jī)蓚?cè)切口行額部提升術(shù)，術(shù)中通過(guò)切口對(duì)額肌進(jìn)行部分去除處理，PGA縫合線將皮下組織固定于額部骨膜層，對(duì)患者隨訪3～12個(gè)月，觀察患者額部皺紋、額部皮膚松弛改善情況并進(jìn)行效果評(píng)估。結(jié)果：根據(jù)效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，效果良好者18例，效果一般者3例，效果差者1例，所有患者切口瘢痕不明顯，雙側(cè)眉毛可以正常抬舉。結(jié)論：該術(shù)式具有效果明顯、損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥較少的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]額部；個(gè)性化切口；額部提升術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2014）20-1681-03

Clinical outcomes of forehead lifting applying individual incisions

SHEN Jun-guo，LIU Shuang-fei，CHANG Xiu-fen，DONG Li-na，BIAN Sen，DAI Jin-rong

（Department of Plastic Surgery，Tangshan Jinrong Hospital，Tangshan 063000，Hebei，China）

Abstract： Objective To evaluate the outcomes of forehead lifting applying individual incisions and the effects in treating forehead winkles and skin lifting. Methods From January，2012 to December，2013，we divided the patients into 3 styles according to the saggy circumstances of the middle and lateral forehead，and applied the middle incision or the lateral incision or the middle and the lateral incision correspondingly.We removed part of muscles of forehead from the incision and the subcutaneous tissues were fixed to frontal periosteum by PGA thread.22 patients were followed up 3 months to 12 months，observed the forehead wrinkles and skin laxity. Results Of 22 patients，18 cases belonged to the good grade，3 patients belonged to the general grade，1 patient belonged to the poor grade based on the evaluation criteria.The incisions had no obvious scar and both sides of the eyebrows could raise normally. Conclusion This style of surgery has the advantages of having significant effects，little tissue damage，recovering faster，less complications and deserves to clinical spread.

Key words：forehead；individual incisions；forehead lifting

由于求美意識(shí)的增強(qiáng)，實(shí)施額部提升術(shù)的患者年齡逐漸偏小，而傳統(tǒng)的冠狀切口的額部提升術(shù)，由于恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，損傷大，臨床中開(kāi)展的逐漸減少。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，在要求行額部提升術(shù)的患者中，可以將額部皮膚松弛情況分為以下三型：額部中央松弛明顯，額部?jī)蓚?cè)（眉毛上方）松弛不明顯型（Ⅰ型）；額部中央松弛不明顯，額部?jī)蓚?cè)松弛明顯型（Ⅱ型）；額部中央及兩側(cè)松弛均明顯型（Ⅲ型）。針對(duì)這三型皮膚松弛的不同情況，筆者應(yīng)用個(gè)性化的切口設(shè)計(jì)來(lái)進(jìn)行矯正，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇我院2012年1月至2013年12月應(yīng)用該術(shù)式進(jìn)行額部提升的患者22例，其中女性20例，男性2例，其中額部皮膚松弛類(lèi)型屬于Ⅰ型者12例，Ⅱ型者6例，Ⅲ型者4例。年齡為35～55歲，平均年齡44歲，均為初次實(shí)施額部提升術(shù)。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前設(shè)計(jì)：標(biāo)記切口位置，根據(jù)額部皮膚松弛情況，標(biāo)記額部正中切口位置和（或者）額部?jī)蓚?cè)切口位置。根據(jù)額部寬度及患者要求選擇額部發(fā)際緣或額部發(fā)際內(nèi)切口，一般額部眉上緣至發(fā)際緣寬度大于6.5cm，選擇發(fā)際緣切口，小于6.5cm，選擇發(fā)際內(nèi)切口。行發(fā)跡內(nèi)切口時(shí)，切口距離發(fā)際緣約3～4cm。各切口長(zhǎng)度根據(jù)額部皮膚松弛情況而定，如行額部正中切口及兩側(cè)切口者，則正中切口與兩側(cè)切口的間距為0.5～1cm。

2.2 操作方法

2.2.1 Ⅰ型額部皮膚松弛者采用額部正中切口額部提升術(shù)，具體手術(shù)方法：常規(guī)消毒 ，鋪巾，可采用局麻或局麻結(jié)合靜脈復(fù)合麻醉。切口采用1%利多卡因+1：200 000腎上腺素的麻藥行切口麻醉，剝離區(qū)行0.1%利多卡因+1：200 000腎上腺素進(jìn)行麻醉。額部發(fā)際緣切口時(shí)，切口與毛發(fā)生長(zhǎng)方向平行，發(fā)跡內(nèi)切口時(shí)則切口平行于毛發(fā)方向并與水平面呈10°～20°傾斜，切開(kāi)深度至帽狀腱膜下層，勿破壞骨膜層。在額部帽狀腱膜下貼骨膜層用骨膜剝離子進(jìn)行剝離，剝離區(qū)為切口兩側(cè)與眶上緣內(nèi)側(cè)1/2區(qū)域構(gòu)成的梯形區(qū)域，小切口鋸齒狀除皺器進(jìn)行拉鋸式搔刮，彎止血鉗弧形向上夾持額肌，去除部分額肌、皺眉肌、降眉肌，牽拉額部皮膚，去除多余皮膚，用3-0 PGA可吸收線將皮下層固定于骨膜層，6-0尼龍線間斷縫合切口，切口放置負(fù)壓引流管，術(shù)區(qū)常規(guī)加壓包扎7天，引流管于術(shù)后24h拔除。

2.2.2 Ⅱ型額部皮膚松弛者采用額部?jī)蓚?cè)切口提升術(shù)，具體手術(shù)方法： 在雙側(cè)眉毛正上方發(fā)際緣或發(fā)際內(nèi)標(biāo)記切口線位置，切口位置選擇同額部正中切口提升術(shù)，剝離范圍為眉間川字紋區(qū)、一側(cè)切口與同側(cè)眶上緣之間區(qū)域，止血鉗夾持去除部分額肌、皺眉肌、降眉肌，但保留兩側(cè)眉毛上方1.5cm平面以下的額肌，其余操作同額部正中切口提升術(shù)。

2.2.3 Ⅲ型額部皮膚松弛者，采用額部正中切口、額部?jī)蓚?cè)切口提升術(shù)，具體手術(shù)方法：分別于額部正中、兩側(cè)眉毛正上方的額部發(fā)際緣或發(fā)際內(nèi)標(biāo)記切口線位置，切口位置選擇同額部正中切口及額部?jī)蓚?cè)切口提升術(shù)，3個(gè)切口間距0.5～1cm。剝離區(qū)域?yàn)轭~部正中切口加額部?jī)蓚?cè)切口剝離范圍，其余操作同額部正中切口提升術(shù)。

3 結(jié)果

3.1效果評(píng)價(jià)：分別對(duì)22例患者術(shù)后3～12個(gè)月額部皺紋情況進(jìn)行隨訪，并按下列標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。效果良好：額部深皺紋變淺，淺皺紋模糊或消失，額部皮膚松弛明顯改善；效果一般：額部深皺紋有所變淺，存在少量的細(xì)小皺紋，皮膚松弛有所改善。效果差：額部仍存在明顯的深淺不同的皺紋，皮膚松弛沒(méi)有改善。本組病例中效果良好者18例，占81.8%；效果一般3例，占13.6%；效果差者1例，占4.5%。所有患者術(shù)后雙側(cè)眉毛均可正常抬舉，無(wú)1例術(shù)后發(fā)生血腫，其中有2例發(fā)際緣切口者，切口位置瘢痕增生變寬，術(shù)后1年將增生瘢痕切除，而使切口不明顯，余者術(shù)后6個(gè)月切口瘢痕已不明顯。

3.2 典型病例：某女，42歲，額部中間部皮膚松弛明顯，兩側(cè)眉毛下垂不明顯，采用額部發(fā)際緣正中切口額部提升術(shù)，分別對(duì)術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月額部皮膚松弛情況進(jìn)行回訪，額部皮膚松弛得到明顯改善。術(shù)前、術(shù)后額部皺紋及皮膚松弛情況見(jiàn)圖1～4。

4 討論

連接雙側(cè)耳輪前腳的冠狀切口的額部提升術(shù)作為矯治額部皮膚松弛的基本術(shù)式，得到了廣泛的應(yīng)用，但其損傷大，容易對(duì)頭皮毛發(fā)及神經(jīng)造成損傷，且瘢痕較明顯，限制了其應(yīng)用。筆者采用的個(gè)性化小切口提升術(shù)式針對(duì)額部松弛的不同情況，酌情選擇切口，從而避免了千篇一律的長(zhǎng)切口導(dǎo)致的瘢痕增生、毛發(fā)損傷、頭皮麻木等情況。手術(shù)采用高景恒教授[1]應(yīng)用的低濃度局麻藥腫脹麻醉，剝離較容易，術(shù)中出血較少，剝離過(guò)程中注意保護(hù)骨膜的完整，以便于皮下組織與骨膜的縫合固定。切開(kāi)時(shí)刀與水平面呈一定角度，避免了毛囊的損傷，且毛囊可以從切口周緣長(zhǎng)出毛發(fā)，使瘢痕不明顯[2]。能否獲得良好的遠(yuǎn)期效果在于額肌的處理，以往冠狀切口的提升術(shù)可以使額肌皮瓣完全翻轉(zhuǎn)，直視下剪除額肌，本術(shù)式由于切口小，皮瓣不能翻轉(zhuǎn)，筆者在切口內(nèi)應(yīng)用小切口鋸齒狀除皺器對(duì)額肌進(jìn)行拉鋸式搔刮，使額肌與皮下組織分離，再用止血鉗將部分額肌牽拉去除，可達(dá)到冠狀長(zhǎng)切口直視下去除額肌的同等效果。陳兵[3]報(bào)道了應(yīng)用止血鉗鉗夾額肌，亦達(dá)到了較好的療效。關(guān)于剝離范圍及剝離深度的處理，梁偉中等[4]通過(guò)尸體解剖發(fā)現(xiàn)額部皮膚存在如下固位結(jié)構(gòu)：眉內(nèi)側(cè)固位結(jié)構(gòu)、額固位韌帶、額肌下致密區(qū)、額骨顴突固位結(jié)構(gòu)、眉區(qū)滑動(dòng)結(jié)構(gòu)，術(shù)中必須對(duì)這些固位結(jié)構(gòu)進(jìn)行充分松解，才能達(dá)到良好效果。邢新等[5]報(bào)道了在行額部剝離時(shí)在眶緣上 3～4cm 處從帽狀腱膜下分離轉(zhuǎn)變?yōu)楣悄は路蛛x，骨膜下分離達(dá)眶上緣水平，完全去除眶上區(qū)組織與眶緣粘連，游離全層帽狀腱膜，垂直方向提升、固定頭皮可產(chǎn)生提眉效果，對(duì)上瞼松弛亦有改善。在行額部?jī)蓚?cè)切口的提升術(shù)患者中，筆者對(duì)眉區(qū)的固位結(jié)構(gòu)進(jìn)行充分分離和松解，術(shù)后眉毛均有不同程度的提高。額部正中及兩側(cè)切口間距為0.5～1cm，可避免單一長(zhǎng)切口的縫合張力在一條直線上，使縫合張力分散，切口愈合更為良好。牽拉皮膚，去除松弛皮膚后，筆者應(yīng)用5×12圓針穿3-0 PGA可吸收線進(jìn)行皮下組織與骨膜層的縫合，PGA縫合線植入組織后15日開(kāi)始吸收，30日后大量吸收，皮下減張縫合的組織在術(shù)后15日已與骨膜愈合較牢固，該線符合強(qiáng)度要求且避免術(shù)后切口區(qū)出現(xiàn)線結(jié)反應(yīng)。術(shù)中操作注意點(diǎn)：①額部?jī)蓚?cè)牽拉去除皮膚時(shí)注意兩側(cè)的對(duì)稱(chēng)性，避免術(shù)后兩側(cè)皮膚松弛程度不一致，而導(dǎo)致兩側(cè)眉毛高低不同，如術(shù)前存在兩側(cè)眉毛高低不一，則通過(guò)兩側(cè)的不等量去除，調(diào)整眉毛高度，直至兩側(cè)一致為止；②去除額肌時(shí)，注意去除的均勻性，避免額部出現(xiàn)凹凸不平。用止血鉗去除皺眉肌、降眉肌時(shí)避免過(guò)度牽拉，以免損傷眶上神經(jīng)及眶上血管；③關(guān)于發(fā)際高度的調(diào)整術(shù)前與患者商討，骨膜的移動(dòng)度較小且較堅(jiān)韌，術(shù)中皮下組織與骨膜縫合固定后，額部高度也就基本確定；④筆者在眉毛上緣1.5cm以上平面去除部分額肌，保留了眉毛的正常抬舉功能，避免產(chǎn)生患者所述的額部“壓迫感”；⑤術(shù)后短期會(huì)在額部切口兩側(cè)形成皮贅[3]，一般會(huì)于術(shù)后1～2個(gè)月后逐漸萎縮而不明顯。同傳統(tǒng)術(shù)式相比，該術(shù)式創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，但是如果額部皮膚過(guò)于松弛，該術(shù)式則不是首選，做好適應(yīng)癥的選擇是確保達(dá)到術(shù)后預(yù)期效果的關(guān)鍵。

總之術(shù)前進(jìn)行充分的溝通，術(shù)中精準(zhǔn)的切開(kāi)、止血、縫合等操作，術(shù)后對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行細(xì)心護(hù)理，避免出現(xiàn)并發(fā)癥，努力提高患者的滿(mǎn)意率。

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[收稿日期]2014-09-25 [修回日期]2014-10-18

編輯/張惠娟