施爾婷

【摘要】內(nèi)部控制是確保法律法規(guī)有效執(zhí)行，資產(chǎn)保值增值、會(huì)計(jì)信息真實(shí)完整的重要保障，近年來在各行各業(yè)得到廣泛運(yùn)用。本文就醫(yī)院實(shí)行內(nèi)部控制的必要性和實(shí)施內(nèi)部控制的作用入手，提出了公立醫(yī)院內(nèi)部控制中存在的問題，并結(jié)合實(shí)際有針對(duì)性地提出了強(qiáng)化內(nèi)部控制的建議。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院 內(nèi)部控制 措施

近年來內(nèi)部控制得到我國各行各業(yè)的普遍重視，廣泛運(yùn)用于經(jīng)營活動(dòng)中，公立醫(yī)院也不例外。內(nèi)部控制是醫(yī)院為了確保經(jīng)營活動(dòng)的有效進(jìn)行、資產(chǎn)安全與完整，防止、發(fā)現(xiàn)和糾正錯(cuò)誤與舞弊，有效進(jìn)行監(jiān)控而對(duì)內(nèi)部管理活動(dòng)進(jìn)行檢查和相互制約的機(jī)制。

一、醫(yī)院內(nèi)部控制必要性及作用

（一）內(nèi)部控制的必要性

1.是現(xiàn)代醫(yī)院資本運(yùn)營的要求。內(nèi)部控制貫穿于醫(yī)院經(jīng)營管理的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)和全過程，是醫(yī)院一切活動(dòng)的基礎(chǔ)，只有完善的內(nèi)部控制，醫(yī)院管理的質(zhì)量才能得到保證，才能找到醫(yī)院管理中的薄弱環(huán)節(jié)，堵塞漏洞，促進(jìn)醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展。

2.新醫(yī)改形勢下，內(nèi)外部環(huán)境對(duì)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理提出的新要求。2014年4月9日國家發(fā)改委等3部門宣布，政府不再限定非營利性民營醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，民營醫(yī)院可以自主定價(jià)，此舉吸引了更多的社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。為了適應(yīng)發(fā)展要求，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推進(jìn)公立醫(yī)院建設(shè)，逐步改變公立醫(yī)院管理體制、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制，進(jìn)一步健全和完善醫(yī)院內(nèi)部控制制度，建立符合國際慣例的現(xiàn)代化醫(yī)院內(nèi)部控制制度，成為公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)與發(fā)展的新趨勢。

（二）內(nèi)部控制的作用

1.保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)合法合規(guī)，提高經(jīng)營管理水平。內(nèi)部控制要求醫(yī)院經(jīng)營活動(dòng)必須在法律法規(guī)允許的范圍內(nèi)進(jìn)行，醫(yī)院通過建立自我約束機(jī)制，首要目標(biāo)就是貫徹執(zhí)行國家頒布的政策和法規(guī)。

2.保證醫(yī)院財(cái)產(chǎn)的安全和有效利用。資產(chǎn)安全完整是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)，良好的內(nèi)部控制，應(yīng)當(dāng)為資產(chǎn)安全提供制度保障。保障財(cái)產(chǎn)安全特別是資產(chǎn)安全，是內(nèi)部控制的重要目標(biāo)之一，采取的主要措施包括：財(cái)產(chǎn)記錄和實(shí)物保管、定期盤點(diǎn)和賬實(shí)核對(duì)、限制接近即嚴(yán)格限制未經(jīng)授權(quán)的人員對(duì)資產(chǎn)的直接接觸。

3.確保財(cái)務(wù)信息真實(shí)完整。真實(shí)完整的財(cái)務(wù)信息能客觀反映醫(yī)院的運(yùn)行管理情況和預(yù)算執(zhí)行情況，如實(shí)反映醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)狀況，為領(lǐng)導(dǎo)層決策提供可靠依據(jù)。醫(yī)院建立了行之有效的內(nèi)部控制制度，就可對(duì)會(huì)計(jì)處理程序等環(huán)節(jié)實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化控制，規(guī)范會(huì)計(jì)行為，減少錯(cuò)誤和舞弊的發(fā)生，提高會(huì)計(jì)及其他信息的可靠度，從而為決策者制定決策提供真實(shí)可靠的依據(jù)。

4.有效防范舞弊和預(yù)防腐敗。內(nèi)部控制制度是防腐制度的重要組成部分，完善的內(nèi)部控制制度，內(nèi)部控制作為相互監(jiān)督、相互制約的控制方法、措施和程序，可以堵塞漏洞，防范違法亂紀(jì)行為的發(fā)生。

二、醫(yī)院內(nèi)部控制的現(xiàn)狀及存在的問題

目前公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理尚處于起步階段，雖然高頻率破產(chǎn)現(xiàn)象未在非營利領(lǐng)域出現(xiàn)，但非營利組織的財(cái)務(wù)困境和破產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)也客觀存在。特別受計(jì)劃經(jīng)濟(jì)影響，公立醫(yī)院管理意識(shí)淡薄，內(nèi)部控制制度不健全，或離真正意義上的內(nèi)部控制管理理念還相差較遠(yuǎn)。目前公立醫(yī)院內(nèi)部控制普遍存在的突出問題是內(nèi)部控制環(huán)境薄弱；內(nèi)控制度缺乏有效執(zhí)行力；缺少評(píng)價(jià)監(jiān)督機(jī)制；內(nèi)審人員獨(dú)立性缺失等，這些題制約了醫(yī)院內(nèi)控的發(fā)展。

三、影響醫(yī)院內(nèi)部控制有效性的原因

（一）控制環(huán)境薄弱，內(nèi)部經(jīng)濟(jì)管理粗放，外部監(jiān)管不到位

公立醫(yī)院作為公益性機(jī)構(gòu)，會(huì)受到政府相關(guān)部門的影響。由于衛(wèi)生部門對(duì)公立非盈利醫(yī)療機(jī)構(gòu)是自己辦、自己管、自己監(jiān)督，衛(wèi)生部門既辦醫(yī)院又管醫(yī)院，這種“管辦不分、政事不分”的體制造成管理混亂，權(quán)利結(jié)構(gòu)不清晰，監(jiān)督機(jī)制失衡，醫(yī)療服務(wù)效率低下等弊端。

（二）領(lǐng)導(dǎo)層內(nèi)控意識(shí)和管理素質(zhì)不能滿足實(shí)際工作需要

醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)往往是專業(yè)技術(shù)出身，尤其公立醫(yī)院院長大多數(shù)是醫(yī)療骨干或?qū)W科帶頭人，他們只重視醫(yī)教研事業(yè)發(fā)展，輕視了醫(yī)院內(nèi)部控制制度管理，認(rèn)為這只是財(cái)務(wù)部門或內(nèi)部審計(jì)部門的事。部分醫(yī)院仍處于傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)管理，習(xí)慣于行政指揮，領(lǐng)導(dǎo)說了算，在工作中遇到具體問題，管理高層往往認(rèn)為加強(qiáng)內(nèi)部控制，手續(xù)繁瑣束縛了手腳，影響了辦事效率，強(qiáng)調(diào)操作的靈活性、便利性而不按規(guī)定程序辦理，導(dǎo)致內(nèi)部控制措施落不到實(shí)處。

（三）內(nèi)部控制制度執(zhí)行的有效性難以保證

有的醫(yī)院用財(cái)經(jīng)制度代替內(nèi)部控制制度；有的醫(yī)院雖建立了內(nèi)部控制制度，但忽略了制度的執(zhí)行環(huán)節(jié)，內(nèi)控作用不能得到充分發(fā)揮。所有公立醫(yī)院都有相應(yīng)的內(nèi)部控制系統(tǒng)，但問題根源不在于是否具有內(nèi)部控制系統(tǒng)，而在于能否有效運(yùn)行。缺乏嚴(yán)格的管理制度和科學(xué)的管理方法，使內(nèi)部控制制度失去了應(yīng)有的嚴(yán)肅性；對(duì)執(zhí)行情況沒有嚴(yán)格監(jiān)督和評(píng)價(jià)，缺乏獎(jiǎng)懲機(jī)制，使內(nèi)部控制流于形式。

（四）預(yù)算控制不夠科學(xué)

公立醫(yī)院預(yù)算往往是以上年數(shù)據(jù)為基數(shù)并進(jìn)行增長預(yù)測后編制預(yù)算，沒有細(xì)化到具體項(xiàng)目和具體執(zhí)行部門，也未進(jìn)行論證。由于預(yù)算編制的缺陷，造成了預(yù)算執(zhí)行的脫節(jié)，削弱了約束力。因此，預(yù)算不能滿足管理要求，對(duì)經(jīng)營活動(dòng)缺乏指導(dǎo)意義。此外，預(yù)算隨意調(diào)整，嚴(yán)肅性不夠，資金運(yùn)營效率較低，也是預(yù)算執(zhí)行失控的原因。

（五）內(nèi)部審計(jì)薄弱且獨(dú)立性不夠

內(nèi)部審計(jì)的服務(wù)對(duì)象是醫(yī)院經(jīng)營者，而各職能部門又在經(jīng)營者的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，各項(xiàng)管理行為尤其是重大行為大多在經(jīng)營者的授權(quán)下進(jìn)行。在“端誰的碗，服誰的管”的管理模式下，內(nèi)部審計(jì)無法真正履行職能，最終審計(jì)監(jiān)督質(zhì)量也失去了保證。

（六）錢物等資產(chǎn)管理不嚴(yán)格

一是對(duì)資金管理不嚴(yán)格，如在門診收費(fèi)系統(tǒng)中可利用信用卡套取醫(yī)院現(xiàn)金；大部分醫(yī)院審計(jì)部門沒有定期對(duì)門診及住院收款處、出納等有現(xiàn)金收入的部門進(jìn)行現(xiàn)金盤點(diǎn)，讓人有機(jī)可乘。二是對(duì)藥品、衛(wèi)生材料及耗材等資產(chǎn)管理不嚴(yán)格，都是部門自己清點(diǎn)，容易造成流于形式，導(dǎo)致不法行為被掩蓋。

四、提高醫(yī)院內(nèi)部控制有效性的對(duì)策

（一）改善公立醫(yī)院控制環(huán)境

目前，醫(yī)院與政府的關(guān)系已不是傳統(tǒng)意義上的行政隸屬關(guān)系，而是契約經(jīng)濟(jì)學(xué)上的委托—代理關(guān)系，政府主要負(fù)責(zé)制定公共衛(wèi)生政策和監(jiān)管公立醫(yī)院的運(yùn)行，主要服務(wù)就是提供良好的公共政策服務(wù)。公立醫(yī)院是政府衛(wèi)生政策的執(zhí)行者，政府不干預(yù)其運(yùn)行，這樣才能使我國醫(yī)院管理的“行政化”向“專業(yè)化”轉(zhuǎn)變，大力提升醫(yī)院管理水平。

（二）提高管理者素質(zhì)

管理者尤其是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的素質(zhì)是提高內(nèi)控有效性的關(guān)鍵，因?yàn)榻⒔∪珒?nèi)控制度，必須在領(lǐng)導(dǎo)的有力指導(dǎo)和實(shí)施下才能完成，且領(lǐng)導(dǎo)越重視，有效性建設(shè)效果就越好。尤其在醫(yī)院發(fā)展和壯大過程中，只有增強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)的管理意識(shí)，才能使內(nèi)部控制成為醫(yī)院管理重點(diǎn)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理制度和人、財(cái)、物管理制度。

（三）完善獎(jiǎng)懲制度，提高執(zhí)行力度

只有有效執(zhí)行的制度才能真正發(fā)揮其作用，內(nèi)控制度不能僅是一句空話，缺乏執(zhí)行力度，為進(jìn)一步促進(jìn)內(nèi)控制度的實(shí)施，醫(yī)院還應(yīng)該建立相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度，將獎(jiǎng)懲措施真正落實(shí)到位，切實(shí)做到好要獎(jiǎng)，錯(cuò)要罰，不包庇、不拖延、充分激發(fā)全體員工參與內(nèi)部控制的積極性，這樣才能達(dá)到內(nèi)控工作真正的目標(biāo)。

（四）強(qiáng)化醫(yī)院預(yù)算的控制職能

預(yù)算控制涵蓋醫(yī)院經(jīng)營活動(dòng)的全過程，領(lǐng)導(dǎo)層要更新觀念，通過制度安排使預(yù)算的編制與執(zhí)行成為一種規(guī)范。預(yù)算編制要細(xì)化到部門、項(xiàng)目，并具有較強(qiáng)的操作性，便于執(zhí)行和監(jiān)督，協(xié)調(diào)和控制。對(duì)預(yù)算執(zhí)行結(jié)果要及時(shí)分析評(píng)估，把預(yù)算執(zhí)行情況與經(jīng)營狀況有機(jī)地聯(lián)系在一起。

（五）發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)部門作用

內(nèi)審部門在評(píng)價(jià)內(nèi)部控制的有效性，提出改進(jìn)建議等方面起著關(guān)鍵作用。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層應(yīng)重視內(nèi)審工作，建立相對(duì)獨(dú)立的內(nèi)審機(jī)構(gòu)，配備素質(zhì)過硬，責(zé)任心強(qiáng)的人員開展審計(jì)工作。明確內(nèi)審部門除做好經(jīng)濟(jì)效益審計(jì)工作，還要對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制制度的健全性和有效性以及風(fēng)險(xiǎn)管理進(jìn)行評(píng)價(jià)，此外還應(yīng)當(dāng)賦予內(nèi)審部門追查異常情況和提出處理處罰建議的權(quán)利。

（六）強(qiáng)化各種物資材料的控制

物資管理對(duì)確保資產(chǎn)安全完整，降低運(yùn)營成本具有重要作用，因此要從如下方面強(qiáng)化資產(chǎn)管理：一是做好資金監(jiān)管，控制不符合財(cái)務(wù)規(guī)定的資金進(jìn)出；二是要對(duì)藥品、設(shè)備等實(shí)行層層監(jiān)督制，定期清查物資使用、管理情況，糾正不合理的管理問題，最好能建立健全藥品及庫存物資管理制度和崗位責(zé)任制，加強(qiáng)制約和監(jiān)督，防止藥品和庫存物資的被盜和流失。

綜上所述，醫(yī)院內(nèi)部控制制度的實(shí)施要綜合運(yùn)用全方位、全過程的管理模式，建立健全并有效實(shí)施醫(yī)院內(nèi)部控制制度，是醫(yī)院在安全、有序的經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的重要保證。

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