諶建平，章敏，羅艷霞

（南昌市洪都中醫(yī)院，江西 南昌 330008）

改良切擴(kuò)術(shù)治療慢性肛裂40例臨床報(bào)道

諶建平，章敏，羅艷霞

（南昌市洪都中醫(yī)院，江西 南昌 330008）

目的 觀察改良切擴(kuò)術(shù)對(duì)慢性肛裂治療的臨床療效。方法 采用隨機(jī)、平行、對(duì)照的原則，將80例肛裂患者分為觀察組和對(duì)照組，各40例。觀察組患者采用改良切擴(kuò)術(shù)，即在將原裂口切除的基礎(chǔ)上將切口側(cè)向延長(zhǎng)，形成旁正中切口，切斷部分內(nèi)括約肌，并擴(kuò)張肛管，對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)肛裂切除+內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療，觀察兩組患者主要癥狀改善情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組愈合時(shí)間短于對(duì)照組，觀察組愈合時(shí)間（21.3±4.5），對(duì)照組愈合時(shí)間（25.9±6.5）d（P＜0.05），觀察組術(shù)后無(wú)“鎖眼”樣畸形愈合。兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、有效率、術(shù)后疼痛評(píng)分及肛門功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 改良切擴(kuò)術(shù)治療慢性肛裂臨床療效確切，能縮短愈合時(shí)間,效果優(yōu)于傳統(tǒng)的肛裂切除+內(nèi)括約肌切斷術(shù)。

改良切擴(kuò)術(shù)；慢性肛裂；臨床報(bào)道

肛裂是肛管齒狀線以下皮膚全層縱向裂開(kāi)或形成梭形的急、慢性缺血性潰瘍，是一種常見(jiàn)的外科疾病，其方向與肛管縱軸平行。肛裂絕大多數(shù)發(fā)生于肛管后正中，與括約肌結(jié)構(gòu)及該部位的血液供應(yīng)相關(guān)，主要表現(xiàn)是肛門周期性疼痛、大便帶血和大便困難。肛裂病因比較復(fù)雜，通常認(rèn)為與多種因素有關(guān)，最常見(jiàn)的原因考慮為便秘。男女發(fā)病率無(wú)明顯差異[1]，臨床病理改變是肛門內(nèi)括約肌的痙攣和纖維化。急性肛裂保守治療效果良好，慢性肛裂（即陳舊性肛裂，下同）通常需要手術(shù)治療。手術(shù)機(jī)理為解除內(nèi)括約肌痙攣，改善局部血液循環(huán)，促使創(chuàng)面愈合。本研究采用改良切擴(kuò)術(shù)治療慢性肛裂取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年7月～2016年6月的本院肛腸科80例住院患者，隨機(jī)分為兩組，每組各40例。其中觀察組中男17例，女23例；年齡18～62歲，平均（36.9±6.7）歲；對(duì)照組中男19例，女21例；年齡20～59歲，平均（39.2±9.1）歲。兩組病例年齡、性別、病程等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肛裂的診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)，參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]，屬于二、三期肛裂，病程半年以上；年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他肛腸病者；合并嚴(yán)重心腦血管疾病、血液病、糖尿病者；孕婦和哺乳期婦女；精神病患者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①完善入院相關(guān)檢查，如三大常規(guī)、肝腎功能、免疫全套、凝血功能、心電圖、胸片等，排除手術(shù)相關(guān)禁忌證；②術(shù)前2小時(shí)行清潔灌腸。術(shù)前半小時(shí)行耳穴埋針。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者均以側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉，充分暴露肛門。

觀察組：采用肛裂改良切擴(kuò)術(shù)，用手術(shù)刀將肛裂病變組織（瘢痕、前哨痔等）切除，并將切口向一側(cè)斜行延長(zhǎng)1～2 cm，比如創(chuàng)面位于截石位6點(diǎn)，那么切口盡量偏向5點(diǎn)或7點(diǎn)，并向5點(diǎn)或7點(diǎn)斜行延長(zhǎng)切口，然后在創(chuàng)面延長(zhǎng)切口的一側(cè)再用血管鉗在肌間溝處挑出內(nèi)括約肌，用剪刀剪斷1/2～2/3，再擴(kuò)肛使之能容納4指，修剪創(chuàng)面呈“丫形，使引流通暢，切口內(nèi)放置凡士林紗條，塔形紗布加壓包扎固定。

對(duì)照組：采用傳統(tǒng)肛裂切除+內(nèi)括約肌切斷術(shù)，用手術(shù)刀將肛裂病變組織（瘢痕、前哨痔等）全部切除，并切斷部分內(nèi)括約肌及外括約肌皮下部，修剪創(chuàng)面呈“丫形，使引流通暢，切口內(nèi)放置凡士林紗條，塔形紗布加壓包扎固定。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后處理一樣，均無(wú)需禁食，適當(dāng)運(yùn)用抗生素，予止痛等對(duì)癥支持治療，控制排便1天，便后中藥熏洗坐浴，然后常規(guī)更換敷料，換藥至切口愈合。

1.3 療效觀察指標(biāo) ①手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及切口愈合時(shí)間；②觀察術(shù)后1、3、5天疼痛評(píng)分，采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分：根據(jù)視覺(jué)模擬疼痛表指導(dǎo)患者評(píng)分，以感覺(jué)無(wú)痛為0分，感覺(jué)最痛為10分；③愈合后肛門功能，有無(wú)畸形愈合；④有效率，參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]，治愈：癥狀消失，裂口愈合；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，裂口或創(chuàng)面縮?。晃从喊Y狀無(wú)改善，裂口無(wú)變化。有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）/（治愈+好轉(zhuǎn)+未愈）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用c2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，愈合時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示改良切除術(shù)能促進(jìn)創(chuàng)面愈合，縮短愈合時(shí)間。觀察組治愈31例，好轉(zhuǎn)4例，有效率87.5%，對(duì)照組治愈30例，好轉(zhuǎn)4例，有效率85.0%，有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組無(wú)鎖眼畸形，對(duì)照組鎖眼畸形2例。兩組術(shù)后疼痛評(píng)分及肛門功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

3 討論

肛裂是肛管缺血性潰瘍，慢性期反復(fù)發(fā)作，難以愈合。潰瘍位于肛緣和齒線之間，好發(fā)于肛管的后正中線，有時(shí)也可以在前正中線，少數(shù)見(jiàn)多位置發(fā)生。臨床中常表現(xiàn)為規(guī)律性疼痛、便秘、出血等癥狀，可伴肛門瘙癢、分泌物、腹瀉等。目前臨床上認(rèn)為肛裂是各種原因?qū)е聝?nèi)括約肌痙攣，致使局部肛管缺血，導(dǎo)致潰瘍發(fā)生或者使?jié)冸y以愈合，故“切斷內(nèi)括約肌是根治肛裂必不可少的條件”[3],有報(bào)道將內(nèi)括約肌切斷術(shù)是治療慢性肛裂金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[4]，其治療機(jī)理即為松解內(nèi)括約肌痙攣，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)愈合。此種方法在臨床上應(yīng)用廣泛，取得了良好的效果[5-7]。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、愈合時(shí)間、有效率、畸形愈合比較（x±s）

經(jīng)典原位切除潰瘍并切斷部分括約肌的術(shù)式雖然療效不錯(cuò)，但易導(dǎo)致切口愈合緩慢甚則切口不能愈合，再次形成潰瘍。內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)療效也很好，但造成重復(fù)切口，增加患者痛苦。臨床上有不少醫(yī)生在傳統(tǒng)的術(shù)式上加以改進(jìn)，產(chǎn)生了多種改良術(shù)式[8-10]。我們采用改良切擴(kuò)術(shù)治療慢性肛裂也取得良好的效果，避免了經(jīng)典手術(shù)方式的不足，術(shù)后痙攣的內(nèi)括約肌得以松弛，保留部分有內(nèi)括約肌，避免肛門功能下降。該術(shù)式手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，操作容易掌握，值得推廣。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.33.053