胡澤元　楊永林　黃祖霞

【關(guān)鍵詞】單側(cè)釘棒固定；單枚Cage；腰椎間盤突出癥

【文章編號】1004-7484（2014）03-01115-01

腰椎間盤突出癥單純擴(kuò)大開窗髓核摘除術(shù)后常引起腰椎不穩(wěn)，椎間隙高度也有不同程度的丟失，從而繼發(fā)神經(jīng)根管狹窄。我院從2007年6月至2013年1月采用單側(cè)釘棒固定加單枚Cage融合治療單側(cè)腰椎間盤突出癥67例。采用單側(cè)開窗、椎間盤髓核摘除、椎體間Cage(椎間融合器)植入、椎弓根螺釘內(nèi)固定，取得了較滿意效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例男39例，女28例；最大年齡72歲，最小年齡33歲，平均年齡46.2歲，均為單側(cè)腰椎間盤突出癥患者，表現(xiàn)為一側(cè)腰腿疼痛、麻木，直腿抬高試驗(yàn)陽性，神經(jīng)根壓迫定位體征明確，經(jīng)CT、MRI證實(shí)同側(cè)、同平面椎間盤突出，不合并椎管狹窄，經(jīng)DR動力攝片無椎間不穩(wěn)。

1.2 治療方法 全麻下，俯臥位，后正中偏患側(cè)棘突旁切口8 ～ 10 c m ，切開剝離一側(cè)骶脊肌至小關(guān)節(jié)突，確定并顯露椎間隙，按標(biāo)準(zhǔn)椎弓根釘植入方法， 于該間隙上下經(jīng)椎弓根內(nèi)植入單側(cè)椎弓根釘，C 型臂x 線機(jī)透視，證實(shí)椎弓根釘位置良好，上好連接桿，適當(dāng)撐開，用骨刀結(jié)合椎板咬骨鉗咬除該間隙上位椎板下方約1／2 ，下位椎板上方約1／4 ，外側(cè)上下關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)1／3 。咬除黃韌帶， 每個間隙減壓兩個神經(jīng)根，摘除該間隙椎間盤組織， 選用適當(dāng)?shù)拈_口器開口， 刮刀、刮匙刮除該椎間隙上下柞體軟骨板， 取適量的椎板修剪成骨粒狀，部分骨粒置于椎間隙前方，選擇合適型號Cage，填入椎板骨粒，敲擊、填緊，如骨粒不夠，可取少量髂骨松質(zhì)骨，將Cage固定在置入柄上，在椎體7點(diǎn)(左)或5點(diǎn)(右)處外45度方向緩慢擊入至椎體間隙，下沉至椎體后緣2-3mm，松開近側(cè)椎弓根螺釘尾帽，輕輕加壓，再擰緊螺釘尾帽。c臂機(jī)透視證實(shí)Cage置入及椎弓根螺釘在理想位置后，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后平臥6小時，頭孢類抗生素預(yù)防感染48小時，術(shù)后負(fù)壓引流24～48小時,3天后開始練習(xí)雙腿伸直交叉主動或被動抬腿動作,1周開始腰背肌功能鍛煉。術(shù)后12天拆線,3周后戴腰圍開始下床活動,下地行走時佩帶腰圍3～6個月。術(shù)后l、2、3、6、9、12月定期復(fù)查DR片。

2 結(jié)果

2.1 切口愈合時間為12天，57例病人手術(shù)切口均為一期愈合。椎體間融合臨床愈合時間為8-16周，平均12周，椎間融合全部成功。

2.2 綜合療效評定

本組均獲得隨訪9個月－6年,平均2年8個月。采用中華骨科學(xué)會脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評定標(biāo)準(zhǔn)［1］：優(yōu)49例,術(shù)前癥狀緩解,腰椎活動度、直腿抬高試驗(yàn)、神經(jīng)功能均恢復(fù),并能恢復(fù)原來的工作和生活；良18例,術(shù)前癥狀部分緩解,腰椎活動度、直腿抬高試驗(yàn)和神經(jīng)功能部分改善,不能恢復(fù)原來的工作和生活；差0例,治療無效或癥狀加重,有關(guān)體征無改善。優(yōu)良率為100％。

3 討論

3.1 腰椎間盤突出癥手術(shù)治療的原則是充分有效的減壓和維持脊柱穩(wěn)定性［2］。腰椎間盤突出癥的手術(shù)方式(無論是開窗，半椎板切除還是全椎板切除)，在解除神經(jīng)壓迫的同時，潛在的腰椎不穩(wěn)同時產(chǎn)生 ［3］，由于脊柱不穩(wěn)繼發(fā)的腰椎管狹窄癥使臨床表現(xiàn)趨于復(fù)雜化，因而充分的減壓，即刻的腰椎穩(wěn)定性的重建以及長期可靠骨性融合的獲得成為其治療的基本要素［4］。脊柱的穩(wěn)定性主要是通過椎弓根螺釘固定及椎間融合來實(shí)現(xiàn)。椎弓根螺釘有效控制了節(jié)段間的伸、屈運(yùn)動，使脊柱后柱穩(wěn)定，椎間融合器有效分擔(dān)了椎弓根螺釘?shù)膽?yīng)力，使脊柱前、中柱穩(wěn)定性提高，二者聯(lián)合使用可獲得前、中、后三柱良好的穩(wěn)定性，符合Dennis三柱理論。因此，在腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩(wěn)的手術(shù)治療中，有效的減壓及固定、椎體間植骨融合，是維持脊柱穩(wěn)定，解除癥狀，提高遠(yuǎn)期療效的最理想手術(shù)方式。為了預(yù)防該節(jié)段神經(jīng)根管繼發(fā)性狹窄，筆者采用擴(kuò)大開窗兩節(jié)段神經(jīng)根管減壓，在同一間隙對同節(jié)段神經(jīng)根減壓，及下一節(jié)段神經(jīng)根減壓。擴(kuò)大開窗兩節(jié)段神經(jīng)根管減壓破壞一側(cè)的椎板、關(guān)節(jié)突，對側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突保持完整性，因此采用一側(cè)椎弓根固定可預(yù)防同側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突破壞所導(dǎo)致的不穩(wěn)，椎體間植骨及單枚Cage融合解除了腰椎不穩(wěn)。本組67例臨床觀察未見斷釘、斷棒現(xiàn)象。

3.2 單側(cè)椎弓根螺釘加椎體間融合術(shù)的優(yōu)勢 單側(cè)椎弓根螺釘、椎間融合術(shù)能保留腰椎后部較多的正常結(jié)構(gòu)，且能保證在直視下充分減壓。與單純椎間盤摘除術(shù)比較，其術(shù)野更清晰，減壓更徹底，聯(lián)合使用Cage植骨，有更好的穩(wěn)定性，增加了融合率。與傳統(tǒng)雙側(cè)椎弓根螺釘固定術(shù)比較有如下優(yōu)點(diǎn)：① 手術(shù)操作時間短、術(shù)中出血少、醫(yī)療費(fèi)用低；② 手術(shù)減壓及內(nèi)固定操作范圍小，對脊柱結(jié)構(gòu)破壞少，穩(wěn)定性高，對神經(jīng)根及硬膜囊干擾小，并發(fā)癥少；③ 僅剝離一側(cè)骶棘肌、椎旁肌，能夠最大范圍減少骶棘肌失神經(jīng)性萎縮，術(shù)后腰痛少；④ 生物力學(xué)性能優(yōu)良，剛度適中，在更大程度地增加穩(wěn)定性的同時，也可避免雙側(cè)椎弓根螺釘堅(jiān)強(qiáng)固定術(shù)后的遠(yuǎn)期潛在危險(xiǎn)。

3.3 術(shù)后注意事項(xiàng) 腰椎間盤突出癥進(jìn)行手術(shù)只是治療的一半，術(shù)后的功能鍛煉和康復(fù)訓(xùn)練對于患者療效有舉足輕重的作用［5］。對于老年患者要強(qiáng)調(diào)骨質(zhì)疏松的治療，在保守治療期間及術(shù)前術(shù)后均要正規(guī)治療，以防止骨質(zhì)疏松易導(dǎo)致椎弓根釘松動。術(shù)后強(qiáng)調(diào)定期復(fù)診的重要性，為預(yù)防并發(fā)癥，提高遠(yuǎn)期療效打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

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