李雪娟 黃麗葵 溫小霞

【摘 要】目的：總結(jié)小兒室間隔缺損（VSD）封堵術(shù)合并心律失常的護(hù)理方法。方法：收集行經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)治療的VSD患兒17例，回顧分析其臨床特征以及臨床護(hù)理措施。結(jié)果：本組17例患兒經(jīng)精心治療以及護(hù)理后，均痊愈出院，未發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥，無死亡病例。結(jié)論：小兒VSD實(shí)施經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)過程中，嚴(yán)密的病情觀察以及心電圖檢測，及時(shí)予以合理有效的對癥治療及護(hù)理是改善臨床預(yù)后的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】心律失常；室間隔缺損；介入治療；臨床護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473.72 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）03-01061-01

【Abstract】Objective：To summarize the care methods children with ventricular septal defect （VSD） occlusion arrhythmia. Methods：17 children with VSD accepted catheter occlusion therapy and occurred arrhythmia were collected， retrospective analysis of the clinical characteristics and clinical care measures. Results：17 children in the group aftter careful treatment and care， were cured， other serious complications occurred and no deaths.Conclusions：Pediatric transcatheter VSD occluder implementation process， rigorous observation and electrocardiogram to detect the disease， timely reasonably effective symptomatic treatment and care is key to improving clinical outcomes.

【Key words】arrhythmia； ventricular septal defect； intervention； clinical care

室間隔缺損（VSD）是臨床常見的一種先天性心臟病，介入治療技術(shù)是目前臨床治療VSD的主要手段之一。心律失常是VSD患者心導(dǎo)管手術(shù)治療的常見并發(fā)癥，將嚴(yán)重影響臨床預(yù)后甚至導(dǎo)致死亡[1]。因此，在圍術(shù)期配合嚴(yán)密病情觀察及精心護(hù)理至關(guān)重要。本研究回顧分析了46例小兒VSD行經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)后發(fā)生心律失常的臨床護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年1月-2013年10月，我院住院接受經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)治療的VSD患兒250例，除外其它器質(zhì)性心臟病患者，VSD直徑在3-10mm之間，均符合介入手術(shù)治療指征。其中，17例并發(fā)心律失常，男10例，女7例，年齡3-14歲，平均為（7.6±2.2）歲。其中，2例患兒于術(shù)中發(fā)生一過性的方式傳導(dǎo)阻滯，其余患兒均于術(shù)后1-7d發(fā)生。3例為竇性心動(dòng)過緩合并心律不齊，4例為竇性心律不齊合并偶發(fā)性室性早搏或房性早搏，1例為竇性心動(dòng)過塑合并偶發(fā)性室性早搏或者兩者兼有，1例為間歇性的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，1例為Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，3例為房性心動(dòng)過速，1例為室性早搏合并心腦綜合征以及Ⅲ度AVB，1例為阿斯綜合征合并Ⅲ度AVB。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組17例VSD合并心律失?；純褐校?5例為輕癥心律失常，患兒無明顯的自覺不適癥狀，僅經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖或者床旁心電監(jiān)測時(shí)發(fā)現(xiàn)；2例為重癥心律失常，其中，1例年齡為4歲，術(shù)后第5d由于出現(xiàn)暈厥而入院，并表現(xiàn)為面色蒼白、四肢抽搐、口唇發(fā)紺、呼吸暫停、雙目呆滯；另1例年齡為7歲，于術(shù)后第5d出現(xiàn)突發(fā)性胸悶癥狀，且合并手足抽搐、面色蒼白以及反復(fù)嘔吐等，經(jīng)急診心電圖監(jiān)測顯示為頻發(fā)室性停博。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

（1）心理護(hù)理根據(jù)患兒性格特征及文化程度，積極與其交流，了解其心理狀態(tài)，并針對性地實(shí)施心理護(hù)理，消除其不良情緒。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助臨床醫(yī)生嚴(yán)格進(jìn)行適應(yīng)證選擇，常規(guī)進(jìn)行心臟彩色B超、心電圖、胸X線片、生化全項(xiàng)、凝血指標(biāo)、5項(xiàng)乙肝指標(biāo)、丙肝、梅毒以及艾滋病抗體等檢查。并于術(shù)前1d進(jìn)行配血試驗(yàn)，術(shù)前8h予以禁食，術(shù)前4h予以禁飲。手術(shù)當(dāng)天安裝留置針，并準(zhǔn)備好各項(xiàng)急救藥品、多功能監(jiān)護(hù)儀、臨時(shí)起搏器以及除顫器等。（3）術(shù)前指導(dǎo)：講解術(shù)前禁飲食的作用，以取得其配合，同時(shí)指導(dǎo)家長注意為患兒保暖，以免發(fā)生感冒。并加強(qiáng)術(shù)前皮膚護(hù)理，特別是嬰幼兒，應(yīng)強(qiáng)化腹股溝的皮膚護(hù)理，以便于手術(shù)穿刺。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理配合

術(shù)中協(xié)助患兒取平臥位，并密切監(jiān)測和記錄心電監(jiān)護(hù)指標(biāo)，注意加強(qiáng)巡視，并密切觀察其病情變化，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并予以有效處理。注意維持患兒的靜脈通常，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

1.3.3 術(shù)后觀察護(hù)理

（1）常規(guī)護(hù)理：患兒返回病房以后，助其取去枕平臥位4-6h，保持頭部向一側(cè)偏，予以氧氣吸入，實(shí)施24h持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，并與多功能監(jiān)護(hù)儀相連，密切監(jiān)測其心律及心率變化，并正確判斷患兒的心律失常類型。（2）心律失常護(hù)理：一旦出現(xiàn)心律失常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并適當(dāng)延長心電監(jiān)護(hù)的時(shí)間。本組患兒予以營養(yǎng)心肌藥物瑞安吉10ml口服，2次/d。對于心動(dòng)過速、室性早搏以及房性早搏合并心悸、胸悶、頭暈癥狀者，加用白蛋白靜滴，并予以靜注1-2mg地塞米松，2次/d。在用藥過程中，應(yīng)密切監(jiān)測患兒的臨床表現(xiàn)及療效等。通常情況下，用藥2d后患兒的癥狀即可完全消失，用藥后5d進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖復(fù)查即可恢復(fù)正常，繼續(xù)留觀2d無異常即可出院。（3）臨時(shí)起搏器的安裝及護(hù)理：對于嚴(yán)重心律失常，如經(jīng)異丙腎上腺素治療后仍未恢復(fù)，則予以臨時(shí)起搏器治療。留置起搏器后，應(yīng)囑患兒絕對臥床休息，切勿取術(shù)側(cè)臥位，同時(shí)避免術(shù)側(cè)肢體進(jìn)行過度活動(dòng)。予以富含維生素、蛋白質(zhì)、粗纖維以及高熱量食物，嚴(yán)禁進(jìn)食易產(chǎn)氣或者刺激性食物，以維持患兒的大便通暢。在變換體位時(shí)，應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，以免造成起搏器的導(dǎo)絲脫落。注意維持穿刺部位干燥、清潔，以免發(fā)生感染。

1.3.4 出院指導(dǎo)

出院時(shí)應(yīng)囑患兒家長合理調(diào)整患兒飲食結(jié)構(gòu)，確保飲食均衡，近3月內(nèi)避免從而劇烈活動(dòng)，但應(yīng)適當(dāng)鍛煉身體，以增強(qiáng)體質(zhì)。術(shù)后1月、3月、6月及1年應(yīng)進(jìn)行門診復(fù)查。對于嚴(yán)重心律失?；純?，應(yīng)予以電話隨訪，以了解其康復(fù)狀況。

2 結(jié)果

本組17例VSD封堵術(shù)合并心律失常患兒，經(jīng)精心治療以及嚴(yán)密病情監(jiān)護(hù)后，均獲得痊愈，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，無死亡病例，院后隨訪1年患兒的心律正常。

3 討論

心律失常是介入治療小兒VSD最為常見的一種并發(fā)癥，如不及時(shí)治療，可影響治療效果甚至危及患兒的生命[2]。VSD封堵術(shù)發(fā)生心律失常的原因，目前尚未完全闡明。臨床調(diào)查研究顯示，隨著介入治療技術(shù)的不斷提高以及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，該術(shù)式在小兒VSD治療中的應(yīng)用也越來越多，同時(shí)，心律失常的發(fā)生率也呈現(xiàn)上升趨勢[3]。綜合本研究結(jié)果，嚴(yán)密病情觀察以及精心護(hù)理干預(yù)對于小兒VSD封堵術(shù)合并心律失常患兒非常重要。嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)是確保護(hù)理安全的關(guān)鍵，要求護(hù)理人員應(yīng)正確、熟練地操作心電監(jiān)護(hù)儀，同時(shí)能夠正確地識(shí)別心電圖，準(zhǔn)確判別心律失常[4]。及早發(fā)現(xiàn)并予以有效治療可確?；純喉樌祻?fù)。對于合并心律失常者，應(yīng)合理調(diào)整導(dǎo)管位置，經(jīng)靜脈滴注激素、營養(yǎng)心肌藥物等，延長術(shù)后觀察時(shí)間，經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測顯示正常后方可出院[5]。

總之，對于小兒VSD封堵術(shù)者，要求臨床醫(yī)生及護(hù)理人員應(yīng)具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，提高手術(shù)及護(hù)理操作技巧。同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)具有觀察及判別心電圖能力，及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)予以合理有效的治療，是避免嚴(yán)重并發(fā)癥、確保患兒早期康復(fù)的關(guān)鍵。

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