王興國(guó)

【摘 要】目的：比較專為骨質(zhì)疏松設(shè)計(jì)的股骨近端螺旋刀片髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotion，PFNA）與目前臨床常用的其他內(nèi)固定系統(tǒng)在治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折中的效果。方法：我院從2009年10月開(kāi)始采用PFNA治療35例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，與同期我科采用不同內(nèi)固定系統(tǒng)（動(dòng)力髖DHS 、股骨近端鎖定釘板、股骨近端釘PFN）治療的相同疾病患者相比，分別從手術(shù)時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥、骨折愈合時(shí)間、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行分析。結(jié)果：髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率74.07%。無(wú)感染、股骨頸螺釘切出、骨折斷端塌陷吸收、主釘周圍股骨干骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥；PFNA組手術(shù)時(shí)間、出血量?jī)?yōu)于其他內(nèi)固定組。結(jié)論：內(nèi)固定治療老年骨質(zhì)疏松患者轉(zhuǎn)子間骨折操作簡(jiǎn)單、固定牢固、初期療效可靠、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，是一種理想的內(nèi)固定方法。

【關(guān)鍵詞】股骨髓內(nèi)釘；老年；股骨轉(zhuǎn)子間骨折

【文章編號(hào)】1004-7484（2014）-03-01048-02

隨著社會(huì)人口老齡化，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生呈上升趨勢(shì)。為降低死亡率、減少各種并發(fā)癥，早期手術(shù)治療已經(jīng)被眾多骨科醫(yī)師所接受。而治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定材料在不斷發(fā)展更新，目前可供臨床醫(yī)生選擇的材料種類較多。我科從2009年10月開(kāi)始采用PFNA治療35例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，與同期我科采用內(nèi)固定系統(tǒng)（DHS 、股骨近端鎖定釘板、PFN）治療的27例相同疾病患者相比。PFNA具有操作簡(jiǎn)單、術(shù)中出血少和患者恢復(fù)快等特點(diǎn)，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 PFNA組35例，男21例 女14例；年齡55-92歲，平均年齡62.6歲。骨折AO分類：A2型19例，A3型16例，均為單側(cè)閉合性骨折。其它內(nèi)固定材料組27例，男16例，女11例；年齡22-68歲，平均年齡43.4歲。骨折AO分類：A1型8例 A2型11例，A3型8例，均為單側(cè)閉合性骨折。其它內(nèi)固定材料選用DHS 18例、股骨近端鎖定釘板3例、PFN6例。

1.2治療方法 所有患者均視病情需要采用持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，仰臥于手術(shù)臺(tái)上，患側(cè)稍微墊高。切口其中大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向近端延伸約4-8cm（根據(jù)患者體型胖瘦決定），于大轉(zhuǎn)子尖端稍微偏前開(kāi)口（約大轉(zhuǎn)子前中1/3處），鉆入導(dǎo)針致股骨髓腔中（可透視確定），套入保護(hù)套筒。沿導(dǎo)針鉆入聯(lián)合鉆至工作線處，以擴(kuò)大股骨近端，沿導(dǎo)針徒手插入主釘，針尾平齊大轉(zhuǎn)子頂端。C臂透視下將患者下肢外展?fàn)恳龔?fù)位，在頸干角滿意后，經(jīng)定位器向股骨頭方向鉆入1枚帶螺紋導(dǎo)針，透視下調(diào)整其在股骨頭的位置及前傾角。測(cè)量長(zhǎng)度，選擇適合的螺旋刀片，于股骨外側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)孔，打入螺旋刀片透視滿意后鎖定。利用瞄準(zhǔn)器上遠(yuǎn)端鎖釘。近端擰入尾帽，縫合切口。

1.3 術(shù)后功能鍛煉 所有患者第二天進(jìn)行患肢的關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，同時(shí)配合被動(dòng)按摩以防止深靜脈血栓形成。術(shù)后1周進(jìn)行非負(fù)重鍛煉，1月后逐漸進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練。術(shù)后3個(gè)月按Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者髖關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 不同內(nèi)固定方式的初評(píng) 統(tǒng)計(jì)不同內(nèi)固定方式的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與術(shù)后短期的康復(fù)情況，由于隨訪樣本量太小，未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。

2結(jié)果

PFNA組平均手術(shù)時(shí)間54分鐘（25-100分鐘），平均術(shù)中出血175ml（100-450ml）；DHS組平均手術(shù)時(shí)間78分鐘（65-190分鐘）、平均術(shù)中出血615ml（500-1080ml）；股骨近端鎖定釘板組平均手術(shù)時(shí)間87分鐘（45-150分鐘）、平均術(shù)中出血520ml（150-750ml）、股骨近端釘PFN組平均手術(shù)時(shí)間77分鐘（55-130分鐘）、平均術(shù)中出血510ml（200-950ml）。其中PFNA組有5例患者術(shù)中未輸血，其他內(nèi)固定材料組有11例第二天還在輸血治療。除PFNA組8例，其他內(nèi)固定材料組9例不足三月未隨訪外，所有患者無(wú)感染、骨不連、股骨頸螺釘切出、骨折斷端塌陷吸收、主釘周圍股骨干骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥。PFNA組按Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)7例、良13例、可5例、差2例，優(yōu)良率74.07%

3 討論

3.1轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定材料的選擇 股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定材料大致可分為髓外及髓內(nèi)兩種內(nèi)固定系統(tǒng)，臨床常用的前者以DHS為代表，后者以PFN、早年的Gamma釘常用。每種材料都有各自的特色。一般認(rèn)為髓內(nèi)固定對(duì)骨折局部血供破壞較小，但近年來(lái)國(guó)外有學(xué)者經(jīng)過(guò)大樣本的回顧性研究統(tǒng)計(jì)顯示：兩種固定系統(tǒng)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、骨折愈合及并發(fā)癥等方面無(wú)顯著性差異。目前普遍認(rèn)為對(duì)于穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓外固定即可，不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折尤其是反轉(zhuǎn)子間骨折則首選髓內(nèi)固定。而臨床上的具體使用主要是參考骨折類型及手術(shù)醫(yī)師的使用習(xí)慣。因此這些材料在股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中均有較廣泛的使用。髓內(nèi)固定系統(tǒng)中Gamma釘曾因其能使固定更加牢靠的粗大近端而在臨床上得以廣泛應(yīng)用，但通過(guò)長(zhǎng)期隨訪觀察發(fā)現(xiàn)正是這粗大近端使股骨遠(yuǎn)端承受的應(yīng)力增加，而其鎖釘又過(guò)于靠近遠(yuǎn)端，從而常發(fā)生股骨遠(yuǎn)端的繼發(fā)性骨折。AO推出的PFN減少了近端的直徑和增加了鎖釘與主釘尾端的距離，而且由于股骨頭處增加到2枚螺釘固定，有效地防止了旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，大大降低了頭釘切割的發(fā)生率。

3.2老年骨折的特點(diǎn)和內(nèi)固定材料的選擇 老年患者由于年齡大、體質(zhì)差，又多合并有心肺腦等內(nèi)科疾病，因此手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增大，在術(shù)前充分評(píng)估及盡可能控制合并內(nèi)科疾病的同時(shí)，要求手術(shù)的創(chuàng)傷盡可能小、手術(shù)費(fèi)時(shí)及術(shù)中出血盡量少、術(shù)后患者主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)盡量早。DHS盡管對(duì)骨折的固定相對(duì)牢靠，但由于手術(shù)切口大、手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)、出血稍多的緣故，不太適合股骨轉(zhuǎn)子間骨折的老年患者；因此髓內(nèi)固定系統(tǒng)由于切口相對(duì)小而又符合目前流行的骨折固定之BO理念成為老年患者的首選。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)因是骨折疏松，主要是質(zhì)和量的變化，即骨質(zhì)量的減退和骨強(qiáng)度的降低，同時(shí)結(jié)合股骨近端解剖特點(diǎn)和生物力學(xué)要求，迫使骨科醫(yī)生盡可能選擇具備抗內(nèi)翻支撐和防止股骨頭選擇的內(nèi)固定材料。PFN盡管能滿足以上的要求，但股骨頸內(nèi)平行插入兩枚螺釘在手術(shù)操作上有一定的難度，尤其在股骨頸較為短小的身材矮小的患者中；而且通過(guò)生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)這兩枚螺釘限制了加壓螺釘和主釘之間的滑動(dòng)，部分載荷經(jīng)防旋螺釘傳遞，經(jīng)常出現(xiàn)加壓螺釘退釘和防旋螺釘切割的情況，同時(shí)兩枚螺釘之間的骨質(zhì)容易退化，增加了股骨頭壞死的可能性。針對(duì)以上情況AO在PFN的基礎(chǔ)上研發(fā)了將螺旋刀片系統(tǒng)應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折，也就是采用了打入的螺旋刀片替代了PFN的兩枚螺釘；經(jīng)生物力學(xué)證實(shí)，和傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)相比，螺旋刀片和寬大的接觸面積能提高穩(wěn)定性，很好的防止旋轉(zhuǎn)和塌陷，并且抗切出區(qū)域明顯增加。也就是說(shuō)PFNA實(shí)現(xiàn)了一個(gè)部件同時(shí)完成抗旋轉(zhuǎn)及穩(wěn)定支撐兩種功能，由其適合骨折疏松患者。

3.3 PFNA的應(yīng)用體會(huì) 雖然目前我院PFNA應(yīng)用病例不多，但是仍然有不少的收獲和體會(huì)：與普通股骨髓內(nèi)釘相比，PFNA進(jìn)釘點(diǎn)位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)而非梨狀窩，這樣手術(shù)顯露及操作更簡(jiǎn)單，而且對(duì)臀部外展肌群的損傷最小。骨折周圍直至轉(zhuǎn)子以遠(yuǎn)股骨均無(wú)需顯露，不僅充分保護(hù)了骨折端的血供，促進(jìn)了術(shù)后骨折的愈合；更重要的是對(duì)于較為粉碎的轉(zhuǎn)子間骨折，不切開(kāi)在透視下閉合復(fù)位更簡(jiǎn)便且復(fù)位效果更加滿意。通過(guò)本組患者我們體會(huì)PFNA在手術(shù)時(shí)間及出血方面較其他內(nèi)固定方式確有減少，PFNA的時(shí)間大部分用在術(shù)中C臂操作上，術(shù)中基本上可以不用輸血。事實(shí)上PFNA的操作不是傳統(tǒng)意義上的骨折切開(kāi)復(fù)位，而是類似于中醫(yī)的微創(chuàng)下閉合復(fù)位，這需要醫(yī)師在股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療理念上更新，當(dāng)然對(duì)于骨折的不能完全解剖復(fù)位甚至小轉(zhuǎn)子的不復(fù)位，患者及家屬需要理解。④當(dāng)然PFNA的使用也有其局限性，由于其近端直徑粗17mm，這要求患者股骨轉(zhuǎn)子部位稍遠(yuǎn)端處內(nèi)徑最好不低于20mm，我們?cè)趯?shí)際操作中就有患者股骨近端過(guò)細(xì)而被迫改變方案使用股骨近端鎖定釘板的案例；同時(shí)PFNA的長(zhǎng)度及弧度不適用于股骨干弧度較大的患者。因?yàn)檫@類患者術(shù)中操作時(shí)進(jìn)釘困難或股骨遠(yuǎn)端容易再骨折。

參考文獻(xiàn)：

[1] 周振宇、董紅華.老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折：內(nèi)固定及人工關(guān)節(jié)置換.中華創(chuàng)傷骨科雜志、2007.9（4）305307

[2] 唐佩福、姚琦、黃鵬等.股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折.中華創(chuàng)傷骨折雜志，2007、9（7）：622624

[3] 曹陽(yáng)、范忠明、邱躍杰等.股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折. 實(shí)用骨科雜志、2008、14（1）