唐四強(qiáng) 漆松濤 劉憶 陳銘 汪潮湖 張喜安 潘軍 石瑾 黃廣龍 陳加貝

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛術(shù)前MRI特征與微血管減壓術(shù)后短期療效的關(guān)系☆

唐四強(qiáng)*漆松濤*劉憶*陳銘*汪潮湖*張喜安*潘軍*石瑾*黃廣龍*陳加貝*

目的探討微血管減壓術(shù)（microvascular decompression,MVD）治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛圍手術(shù)期療效與術(shù)前MRI相關(guān)因素的關(guān)系。方法分析我院經(jīng)MVD治療的103例三叉神經(jīng)痛患者的術(shù)前MRI薄層增強(qiáng)掃描資料與圍手術(shù)期療效的關(guān)系。MRI相關(guān)因素包括：橋小腦角（cerebellopontine angle，CPA）面積比、三叉神經(jīng)根（trigeminal nerve，TGN）截面積比、TGN長(zhǎng)度比、壓迫點(diǎn)距離和方位、基底動(dòng)脈位置、責(zé)任血管類型；手術(shù)療效分為：疼痛消失、緩解、無(wú)效。結(jié)果單因素統(tǒng)計(jì)分析顯示：壓迫方位（P=0.017）、壓迫點(diǎn)距離（P＜0.001）、責(zé)任血管類型（P=0.016）、TGN截面積比（P＜0.001）是影響MVD圍手術(shù)期療效的因素。Logistic多因素回歸分析顯示：責(zé)任血管類型（P=0.002）,TGN截面積比（P=0.020）是MVD圍手術(shù)期療效的預(yù)測(cè)因子。結(jié)論術(shù)前MRI顯示責(zé)任血管是動(dòng)脈、神經(jīng)根無(wú)萎縮的患者M(jìn)VD后圍手術(shù)期療效更好。

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛 MRI特征 短期療效 神經(jīng)根萎縮 橋小腦角面積

三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia，TN)發(fā)病機(jī)制至今未完全明確，普遍認(rèn)為是三叉神經(jīng)受到周圍血管壓迫(neuro-vascular conflict，NVC)導(dǎo)致，基于NVC的微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）是外科治療首選方式，其術(shù)后并發(fā)癥少，療效肯定，但有一定的復(fù)發(fā)率[1]。橋小腦角（cerebellopontine angle，CPA）區(qū)3D-fiesta MRI序列目前對(duì)排除顱內(nèi)繼發(fā)性病變、判斷責(zé)任血管來(lái)源有重要的臨床參考價(jià)值[2-4]，除了判斷有無(wú)責(zé)任血管外，其他在MRI上反映出來(lái)的特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，如腦池大小，三叉神經(jīng)根（trigeminal nerve，TGN）粗細(xì)（是否萎縮），三叉神經(jīng)根與腦橋的夾角等，與MVD圍手術(shù)期是否存在相關(guān)性？本文回顧我院103例MVD術(shù)前的磁共振影像學(xué)資料，分析記錄在術(shù)后第1周圍手術(shù)期患者疼痛改變情況，通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析研究術(shù)前磁共振影像學(xué)特征與TN患者術(shù)后療效的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2004年1月至2014年3月10年間在南方醫(yī)院神經(jīng)外科就診三叉神經(jīng)痛患者103例，入選標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均行磁共振三叉神經(jīng)3D-fista增強(qiáng)掃描(如后述)顯示均有血管壓迫、排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛；②患者均在我院神經(jīng)外科接受首次MVD術(shù)；③所有患者術(shù)前無(wú)顱腦手術(shù)史、伽馬刀治療病史。103例TN患者，男44例，女59例，年齡31～77歲，平均（55±11）歲；左側(cè)50例，右側(cè)53例；典型TN78例，非典型TN25例，疼痛分布：V3 32例，V2 17例，V1 2例，V2+V3 45例，V1+V2+V3 7例，平均住院6.8 d，無(wú)死亡病例，發(fā)生顱內(nèi)感染3例，面部麻木8例。根據(jù)病程記錄，查看在MVD術(shù)后1周時(shí)的患者的面部疼痛情況，采用Barrow[5]神經(jīng)科學(xué)研究所面部疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：I，疼痛消失，不需服藥；II，偶發(fā)疼痛，但不需服藥；Ⅲ，輕微疼痛，藥物控制滿意；Ⅳ，疼痛存在，藥物不能完全控制；V，疼痛較重或沒有緩解。結(jié)合本研究的實(shí)際意義和文獻(xiàn)[6]我們將術(shù)后第1周時(shí)短期手術(shù)效果分為：消失（I級(jí)）、緩解（II-III級(jí)）、無(wú)效（Ⅳ-V級(jí)）。

1.2 術(shù)前磁共振檢查患者術(shù)前均行顱腦常規(guī)MR序列及三叉神經(jīng)薄層增強(qiáng)掃描（采用GE Signa Ex cite 1.5T或3.0T磁共振成像系統(tǒng)）。顱腦MR先采用常規(guī)快速T1、T2序列行冠、矢、軸狀面，排除占位等病變，并行薄層掃描定位。如顱腦MR檢查陰性者，即行三叉神經(jīng)薄層檢查，掃描參數(shù)：3D-MRA序列,TR 33.0ms，TE 4.5ms，反轉(zhuǎn)角150°，矩陣320.0×320.0，F(xiàn)OV 220.0mm×220.0mm，層厚1.0mm，共52層面。3D-FIESTA序列TR4.7ms，TE 1.4ms，反轉(zhuǎn)角160°，矩陣512×512，F(xiàn)OV 150.0mm× 150.0mm，層厚0.8mm，共52層面，平均采集3次。掃描定位以橋腦三叉神經(jīng)腦池段為軸心，行相應(yīng)范圍掃描，位置以橫斷面為主。后進(jìn)行靜脈注射Gd-DTPA 0.1 mmol／kg，行3D增強(qiáng)SET1掃描，參數(shù)：TR 600.0ms，TE16.0ms，反轉(zhuǎn)角25°，矩陣288× 192，F(xiàn)OV22.0mm×220.0mm，層厚1.0 mm，共52層面。以上序列均為相同掃描層中心。

1.3 MRI圖像后處理與相關(guān)影像學(xué)特征指標(biāo)的測(cè)量將采集的圖像數(shù)據(jù)使用OsiriX軟件進(jìn)行后處理。3D-fiesta圖像使用3D-MRP工具重組成冠狀位、矢狀位和軸位圖像，調(diào)整基線位置使得軸位面上雙側(cè)三叉神經(jīng)腦池段全程在同一層面顯示，冠狀位面顯示兩側(cè)三叉神經(jīng)腦池中點(diǎn)截面，矢狀面顯示單側(cè)三叉神經(jīng)腦池段全程。使用OsiriX軟件分別在重建后圖片上面進(jìn)行測(cè)量和記錄。CPA面積比：CPA池面積計(jì)算參照Parise[3]方法，具體是指在能顯示三叉神經(jīng)腦池段全程的軸位片上腦橋和小腦的前外區(qū)域面積，前外側(cè)以橋前池蛛網(wǎng)膜為界，后外以腦橋和小腦絨球垂直夾角為界，同時(shí)以經(jīng)過(guò)腦橋基底溝的正中線為界將CPA池面積均分為左右兩部分，軟件標(biāo)記測(cè)算出兩側(cè)的CPA池面積，并計(jì)算TN的對(duì)側(cè)/患側(cè)比值(圖1C)。TGN長(zhǎng)度比：三叉神經(jīng)腦池段長(zhǎng)度計(jì)算以矢狀位分別顯示雙側(cè)三叉神經(jīng)的層面，標(biāo)尺測(cè)量三叉神經(jīng)腦池段長(zhǎng)度，計(jì)算比值（對(duì)側(cè)/患側(cè)）（圖1E）。壓迫距離：指血管壓迫三叉神經(jīng)的壓迫點(diǎn)離三叉神經(jīng)腦橋起始端距離，將三叉神經(jīng)腦池段分三等分，分別在軸位片上、矢狀位片上（圖1A、1B、1E）觀察測(cè)量壓迫點(diǎn)至三叉神經(jīng)腦橋端的距離L、計(jì)算L/三叉神經(jīng)腦池段全長(zhǎng)并按比值劃分，內(nèi)段＞0～1/3、中段＞1/3～2/3、外段＞2/3～3/3，同時(shí)有雙重壓迫時(shí)以壓迫明顯者為標(biāo)志定位。壓迫方位：血管壓迫三叉神經(jīng)方向，在矢狀位上(圖1E)觀察神經(jīng)根上、下方位的血管壓迫，在軸位片(圖1A、1B)上觀察神經(jīng)根腹側(cè)、外側(cè)的血管壓迫。截面積比：在冠狀位薄層圖片上選取三神經(jīng)腦池段中點(diǎn)的截面，軟件標(biāo)記測(cè)算雙側(cè)三叉神經(jīng)的截面積(圖1D)，并計(jì)算比值（對(duì)側(cè)/患側(cè)）。基底動(dòng)脈：軸位片上(圖1A)觀察基底動(dòng)脈，以腦橋基底溝為中間分界線，基底動(dòng)脈位于三叉神經(jīng)痛的一側(cè)為“患側(cè)”；位于基底溝上為“中間”；在另健側(cè)為“健側(cè)”。責(zé)任血管類型，結(jié)合術(shù)中和影像學(xué)資料確定責(zé)任血管類型(圖1A、1B、1F)，分為動(dòng)脈、靜脈、動(dòng)脈和靜脈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS13.0進(jìn)行各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，先將術(shù)后1周療效與以上影像學(xué)因素的單因素分析，篩選分析中定量變量采用t檢驗(yàn)、定性資料采用χ2檢驗(yàn)（Pearson Chi-Square）方法。選取在單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素進(jìn)行下一步多因素的Logistic回歸分析。檢測(cè)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后療效103例患者M(jìn)VD術(shù)后1周時(shí)消失（I級(jí)）78例、緩解（II-III級(jí)）23例、無(wú)效（Ⅳ-V級(jí)）0例。

2.2 單因素分析結(jié)果103例患者術(shù)前三叉神經(jīng)磁共振薄層掃描結(jié)果均由我院影像科住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和主任醫(yī)師閱片審核，三者閱片結(jié)果一致或者兩人一致的結(jié)果為最終結(jié)果，軟件處理后各數(shù)據(jù)測(cè)量，結(jié)果見表1。

2.3 多因素分析結(jié)果選擇單因素分析中統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素：責(zé)任血管類型、壓迫方位、壓迫點(diǎn)距離、TGN截面積比進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果見表2。

圖1 A、B示同一右側(cè)三叉神經(jīng)疼患者軸位片。A：3D-fiesta序列顯示右側(cè)三叉神經(jīng)（V）腦池段受到小腦上動(dòng)脈（白箭頭）、巖靜脈（白三角）復(fù)合壓迫；B：同平面3D-MRA示右側(cè)三叉神經(jīng)根（V）受到小腦上動(dòng)脈（白箭頭）壓迫，不顯示靜脈壓迫，兩圖結(jié)合用以區(qū)別責(zé)任血管類型；C：3D-fista序列示另一右側(cè)三叉神經(jīng)痛患者的軟件測(cè)算雙側(cè)CPA面積值，基底動(dòng)脈位于患側(cè)，CPA面積比= 237.40/146.47=1.62；D：冠狀位T2測(cè)算雙側(cè)三叉神經(jīng)段中點(diǎn)截面積值，右側(cè)三叉神經(jīng)受壓變扁，TGN截面積比=5.03/3.53=1.42；圖E、F為同一左側(cè)三叉神經(jīng)痛患者；E：3D-fiesta序列重建三叉神經(jīng)矢狀位測(cè)算左側(cè)三叉神經(jīng)全長(zhǎng)為8.98mm，并見小腦前下動(dòng)脈上方壓迫神經(jīng)根內(nèi)段；F：MVD術(shù)中圖片，示小腦前下動(dòng)脈（AICA）壓迫三叉神經(jīng)根（V），可見神經(jīng)根明顯壓跡并遠(yuǎn)側(cè)部神經(jīng)變的扁薄

3 討論

自從1967年Jannetta[6]將MVD用于臨床治療TN以來(lái)，越來(lái)越多的TN患者被根本治愈，目前MVD已經(jīng)成為三叉神經(jīng)痛經(jīng)藥物保守治療無(wú)效后的首選治療方法[7]。但是，仍有相當(dāng)一部分患者經(jīng)MVD治療后短期療效不佳，長(zhǎng)期疼痛無(wú)法徹底根除緩解[1,7]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。TN患者術(shù)前的一些臨床特征和術(shù)中所見與患者的預(yù)后存在一定的相關(guān)性[1,6,8-10]，可以在一定程度上提示患者的預(yù)后。然而，圍手術(shù)期疼痛緩解程度和術(shù)前影像的相關(guān)性罕有報(bào)道，且圍手術(shù)期疼痛緩解程度和遠(yuǎn)期效果密切相關(guān)[6]。因此，有必要研究術(shù)前影像特征和術(shù)后圍手術(shù)期疼痛緩解的相關(guān)性。

表1 術(shù)后1周療效與各因素的單因素分析

表2 術(shù)后1周療效的多因素Logistic回歸被納入方程的變量參數(shù)

術(shù)前磁共振三叉神經(jīng)增強(qiáng)薄掃，有助于判斷血管壓迫、血管類型，靈敏度為90%～97.5%，特異度90%～100%[2,11-14]。3D-fiesta序列掃描可以將腦脊液顯示為極高的信號(hào)，而其他組織均為低信號(hào)，所以浸泡在腦脊液中的腦神經(jīng)及其周圍的結(jié)構(gòu)，由于腦脊液的襯托對(duì)比而能清晰顯示，甚至還可以清楚顯示出腦神經(jīng)血管壓迫形成的切跡等細(xì)節(jié)變化。Yoshino[15]早在1996年就開始對(duì)比使用3D-CISS和3D-MRA序列掃描三叉神經(jīng)痛患者，發(fā)現(xiàn)3D-CISS序列有更好的準(zhǔn)確性。Lin等[16]使用3D-FIESTA序列對(duì)三叉神經(jīng)痛患者進(jìn)行掃描，證實(shí)該序列在發(fā)現(xiàn)判斷血管和神經(jīng)壓迫接觸方面有極好的靈敏度。3D-FIESTA序列掃描后行3D-MRA序列可以清晰顯示CPA區(qū)小動(dòng)脈血管的走行，兩種序列結(jié)合能很好的分辨責(zé)任血管的類型[15]，并且兩種序列相互補(bǔ)充完善，使分辨率更高，同時(shí)各種位置的重建和放大能夠很好的觀察到三叉神經(jīng)和血管的相對(duì)位置關(guān)系。

我們的研究發(fā)現(xiàn)：責(zé)任血管類型、TGN截面積比與圍手術(shù)期1周的療效有相關(guān)性。術(shù)前磁共振顯示責(zé)任血管為動(dòng)脈較靜脈或動(dòng)靜脈復(fù)合壓迫的患者圍手術(shù)期療效更好[1,6,17]。責(zé)任血管為動(dòng)脈較靜脈相比，壓迫點(diǎn)更顯著且易辨別，手術(shù)中更容易將神經(jīng)根和動(dòng)脈分離減壓；而靜脈壓迫時(shí)，壓迫點(diǎn)更加靠經(jīng)腦干面，手術(shù)分離減壓難度大并且血管容易破裂出血，導(dǎo)致減壓不徹底，術(shù)后周圍蛛網(wǎng)膜粘連，常導(dǎo)致短期效果不佳遠(yuǎn)期更容易復(fù)發(fā)。術(shù)前磁共振檢查反映患側(cè)三叉神經(jīng)根橫斷面積大部分較健側(cè)小。當(dāng)TGN面積比越大，雙側(cè)這種差異越明顯。這與部分三叉神經(jīng)痛患者術(shù)中見神經(jīng)根萎縮一致。無(wú)論是責(zé)任血管的壓迫，抑或是非特異炎癥造成神經(jīng)根脫髓鞘改變，均能使得神經(jīng)根萎縮（圖1F）、敏感性增強(qiáng)，使得疼痛閾值降低；當(dāng)萎縮越明顯時(shí)，即TGN截面積比越大時(shí)，說(shuō)明壓迫時(shí)間越長(zhǎng)、壓迫程度越嚴(yán)重，此時(shí)盡管手術(shù)解除了相應(yīng)的壓迫因素，由于疼痛閾值的改變，使得這類患者疼痛的緩解較慢、時(shí)間較長(zhǎng)，遠(yuǎn)期可能疼痛更容易復(fù)發(fā)。同時(shí)，三叉神經(jīng)中樞髓鞘部（centrel myelin，CM）以及移行區(qū)（transition zone，TZ）無(wú)雪旺細(xì)胞所形成的周圍髓鞘的包裹，對(duì)搏動(dòng)及跨過(guò)性壓迫較敏感[18]，長(zhǎng)期的壓迫更容易使得神經(jīng)根變性萎縮。這也可能是病史長(zhǎng)的患者行MVD術(shù)后較病史短的患者相對(duì)差的原因。

本組均選取磁共振檢查并術(shù)中證實(shí)有責(zé)任血管的患者進(jìn)行研究分析，術(shù)后1周時(shí)，患者M(jìn)VD術(shù)后疼痛較術(shù)前均有緩解，這與文獻(xiàn)報(bào)道的有明顯責(zé)任血管患者術(shù)后療效較無(wú)責(zé)任血管患者療效好相一致，并且疼痛緩解程度有所提高[6，7,9,19]。這得益于手術(shù)中我們對(duì)神經(jīng)血管的處理技巧：我們?cè)贛VD術(shù)時(shí)強(qiáng)調(diào)對(duì)神經(jīng)盡可能的做到全程減壓，這不僅僅是將責(zé)任血管和神經(jīng)之間行簡(jiǎn)單的“隔離”，一方面，我們將責(zé)任血管和神經(jīng)周圍的內(nèi)層蛛網(wǎng)膜系帶完全松解，讓血管“主動(dòng)”解放離開神經(jīng)；另一方面，我們對(duì)CPA區(qū)包裹三叉神經(jīng)的外層蛛網(wǎng)膜袖套全程減壓，使得除責(zé)任血管以外的壓迫因素徹底解除，甚至部分病史較長(zhǎng)的患者使用”tefflon棉片圍脖隔離減壓法”，避免部分患者由于痛閾降低周圍物質(zhì)接觸造成疾病復(fù)發(fā)。

總之，通過(guò)一系列的TN術(shù)前影像學(xué)特征和MVD術(shù)后圍手術(shù)期效果的回顧性研究，我們發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管類型、TGN截面積比是影響術(shù)后圍手術(shù)期療效的重要因素，這提示我們?cè)谝院蟮呐R床工作中，術(shù)前TNG薄層增強(qiáng)磁共振掃描如果發(fā)現(xiàn)有患側(cè)神經(jīng)根明顯萎縮、責(zé)任血管為靜脈或動(dòng)靜脈復(fù)合壓迫的患者，術(shù)中要更加注重手術(shù)技巧的提高：充分銳性分離神經(jīng)根周圍異常的蛛網(wǎng)膜、更加完全的神經(jīng)根減壓，進(jìn)一步提高三叉神經(jīng)MVD效果。

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The Relationship between Preoperative MRI Characteristics and The Perioperative Outcomes of Microvascular Decompression in Primary Trigeminal Neuralgia.

TANG Siqiang,QI Songtao,LIU Yi,CHEN Ming,WANG Chao hu,ZHANG Xian,PAN Jun,SHI Jin,HUANG Guanglong CHEN Jiabei.Departerment of Neurosurgery,Nanfang Hospital Southern Medical University,NO.1838 Guangzhou Avenue North,Guangzhou 510515,China.Tel：020-61641806.

ObjectiveTo evaluate the relationship between preoperative MRI characteristics and the perioperative outcomes of microvascular decompression in primary trigeminal neuralgia.MethodsTo analyze the relationship between preoperative MRI characteristics and the perioperative outcomes in 103 primary trigeminal neuralgia patients with microvascular decompression in Nanfang Hospital.The MRI features such as the ratio of CPA area,TGN cross-sectional area and TGN length was evaluated together with the TGN oppression distance,the position of TGN,the position of basilar artery and the type of offending vessel as well as the outocmes including complete disappearance,temporary remission and ineffectiveness.ResultsUnivariate analysis showed that the oppression orientation(P=0.017),oppression distance(P＜0.001),offending vascular type(P=0.016),TGN cross-sectional area ratio(P＜0.001)were the influencing factors of perioperative outcomes.Logistic regression analysis showed that the offending vascular type(P=0.002)and TGN cross-sectional area ratio(P=0.020)were the main predictive factors of perioperative outcomes of microvascular decompression.ConclusionsPreoperative thin slice MRI scanning showed that the offending artery,non-atrophy nerve roots,far distance fromoppression point to brainstemmay be the favorable factors of perioperative outcomes of microvascular decompression.

Primary trigeminal neuralgia MRI features Short-termoutcome Nerve root atrophy Oppression distance cerebellopontine angle area

R651

A

2014-04-03）

（責(zé)任編輯：甘章平）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.08.003

☆國(guó)家重點(diǎn)臨床專科專項(xiàng)資金、廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2012B091100463)資助

*南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)外科（廣州510515）