鐘波 羅慶勇 熊志強(qiáng) 林寧 鄒國(guó)榮

·短著述·

上矢狀竇旁腦膜瘤顯微手術(shù)中靜脈的保護(hù)

鐘波*羅慶勇*熊志強(qiáng)*林寧△鄒國(guó)榮*

腦膜瘤 上矢狀竇靜脈保護(hù)

上矢狀竇旁是顱內(nèi)腦膜瘤常見的發(fā)生部位。手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高以及并發(fā)癥發(fā)生率高。本文通過回顧性分析在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院收集的45例上矢狀竇旁腦膜瘤患者完整的臨床資料，以探討上矢狀竇旁腦膜瘤術(shù)中對(duì)靜脈保護(hù)的重要意義和策略。

1 資料和方法

1.1 一般資料共收集上矢狀竇旁腦膜瘤病例45例，男18例，女27例，中位年齡42歲。臨床癥狀以頭痛頭昏為主者16例，肢體肌力減退為主者14例,肢體感覺異常者5例，癲癇發(fā)作者5例，體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)者3例，發(fā)現(xiàn)頭部包塊者2例。

1.2 影像學(xué)資料所有病例術(shù)前行MRI平掃+增強(qiáng)+MRV檢查。MRI提示腫瘤位于上矢狀竇前1/3者14例，位于中1/3者22例，位于后1/3者9例。腫瘤直徑d≤3cm者18例；直徑3cm＜d≤6cm者22例；直徑d≥6cm者5例。腫瘤位于上矢狀竇一側(cè)者41例，位于竇兩側(cè)者4例。MRV提示腫瘤與竇關(guān)系密切但是上矢狀竇完全通暢16例；受腫瘤壓迫推擠和侵犯造成上矢狀竇局部狹窄的共20例；上矢狀竇完全閉塞側(cè)支循環(huán)代償良好9例。其中上矢狀竇完全閉塞后建立的代償循環(huán)吻合的9例中，通過Troland靜脈和Labbe靜脈等表淺靜脈建立吻合為主4例；通過與顱內(nèi)深靜脈建立端端吻合為主2例；通過與皮膚、板障靜脈等顱外靜脈系統(tǒng)建立吻合方式為主3例。

1.3 治療方法病例均在全麻下行開顱腫瘤切除術(shù)?；⌒渭糸_硬腦膜，注意保護(hù)硬膜上的引流靜脈，腫瘤基底位于矢狀竇側(cè)。顯微鏡下分塊切除腫瘤，先行腫瘤瘤內(nèi)切除，若腫瘤基底易分離暴露，優(yōu)先處理基底部，原則上優(yōu)先處理腫瘤的供血?jiǎng)用}待腫瘤血供減少再處理腫瘤的引流靜脈，處理完矢狀竇外的腫瘤后，再處理竇壁或者竇腔內(nèi)的腫瘤，受累的顱骨和硬膜需要做相關(guān)處理。術(shù)前評(píng)估矢狀竇完全閉塞或者腫瘤位于矢狀竇前1/3且有側(cè)支循環(huán)建立者，可連受累矢狀竇一并切除。若矢狀竇受侵犯致竇僅僅是部分阻塞，則務(wù)必妥善保護(hù)好矢狀竇，對(duì)于難以全切除的腫瘤或者竇內(nèi)的腫瘤寧可殘留，術(shù)后再行γ-刀治療，或者定期復(fù)查等待竇腔完全閉塞，側(cè)支循環(huán)建立成熟后再行二次手術(shù)。尤其需注意的是，腫瘤周圍的引流靜脈和表淺皮層靜脈須妥善保護(hù)。見圖1,2。

1.4 結(jié)果按照Simpson腦膜瘤切除分類標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)切除14例；Ⅱ級(jí)切除25；Ⅳ級(jí)切除6例。術(shù)后病理均證實(shí)為腦膜瘤。WHOⅠ級(jí)者共43例，其中腦膜上皮型15例，纖維細(xì)胞型10例，過渡細(xì)胞型7例，血管瘤型3例，顆粒型2例，黏液瘤型2例，分泌型1例，脂肪瘤型1例，化生型1例，神經(jīng)纖維瘤病者1例。非典型性腦膜瘤伴出血1例（WHOⅡ級(jí)）。間變型腦膜瘤1例（WHOⅢ級(jí)）。

術(shù)后27例手術(shù)后出現(xiàn)腦水腫或腦水腫加重；15例出現(xiàn)肢體一過性偏癱加重，其中2例出現(xiàn)肢體肌力出院后仍未見恢復(fù)；9例術(shù)后出現(xiàn)低鈉低鉀等電解質(zhì)紊亂；2例出現(xiàn)術(shù)后新發(fā)局灶性癲癇發(fā)作；術(shù)后顱內(nèi)感染1例；術(shù)后皮下積液1例。

2 討論

腦膜瘤最常發(fā)生于竇旁，其中上矢狀竇旁腦膜瘤最常見，并且大部分位于矢狀竇的前2/3。竇旁腦膜瘤手術(shù)困難，術(shù)后極易復(fù)發(fā)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。術(shù)前最重要的是判斷上矢狀竇受累的程度，術(shù)中正確處理矢狀竇和保護(hù)好周圍重要的引流靜脈血管。若處理不當(dāng)，術(shù)后會(huì)引起惡性腦水腫、腦出血和靜脈竇血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥而危及生命。有國(guó)外學(xué)者[1]認(rèn)為上矢狀竇旁腦膜瘤手術(shù)的處理就是圍繞處理腫瘤與上矢狀竇（SSS）和橋靜脈的解剖關(guān)系進(jìn)行的。

術(shù)前判斷矢狀竇是否通暢及受累程度決定手術(shù)成功與否的第一步。3D-CE MRV能無(wú)創(chuàng)的評(píng)價(jià)靜脈竇受侵的部位、范圍、殘留竇腔是否開放、周圍皮層引流靜脈是否受侵以及代償?shù)膫?cè)支引流靜脈。本研究中共有16例顯示腫瘤與上矢狀竇分界清楚，靜脈竇壁光滑，腫瘤僅貼壁生長(zhǎng)，這要求術(shù)中必須保護(hù)好上矢狀竇。有20例顯示腫瘤不同程度的侵犯上矢狀竇，其中有14例腫瘤長(zhǎng)入竇腔內(nèi)，造成竇腔內(nèi)不同程度的狹窄但未完全閉塞，則需盡量全切除腫瘤但務(wù)必保持靜脈竇的完整通暢，如術(shù)中不能全切除腫瘤，術(shù)后再行放療,術(shù)中矢狀竇損傷，禁止使用雙極電凝止血，主張采用凝膠海綿壓迫止血。另外，有9例顯示竇完全閉塞，靜脈竇代償吻合側(cè)支靜脈循環(huán)建立成熟，可以將腫瘤及靜脈竇完全切除，爭(zhēng)取做到SimpsonⅠ或Ⅱ級(jí)切除。

圖1 A：上矢狀竇中1/3腦膜瘤；B：MRV示腫瘤前方粗大的代償靜脈，上矢狀竇部分閉塞；C：術(shù)中切除腫瘤充分，前方重要引流靜脈得以保護(hù)

圖2 A：上矢狀竇前中1/3腫瘤；B：上矢狀竇完全閉塞，側(cè)支循環(huán)通路建立，端端吻合形成；C：術(shù)中切除受累矢狀竇，灼燒受累竇壁及竇腔

腦血液靜脈引流途徑是多樣的，靜脈引流主要發(fā)生在表淺皮層靜脈間的端-端吻合側(cè)支循環(huán)，而這種吻合在生理狀態(tài)下其功能極其微弱，只有當(dāng)矢狀竇在慢慢閉塞過程中才漸漸的形成而發(fā)揮作用[2]。因此，竇完全閉塞而這些成熟的吻合引流靜脈形成的情況下，若手術(shù)損傷這些靜脈則靜脈血完全失去了引流途徑。大腦表淺靜脈首先匯入淺靜脈組引流再匯入矢狀竇，靜脈組靜脈血流進(jìn)入竇的角度和方式均有變異[3]，硬膜剪開時(shí)均要留意下方的靜脈，硬腦膜應(yīng)該從側(cè)方向中線方向剪開并翻向中線，因?yàn)橐黛o脈大都在近中線處匯入竇內(nèi)，另外在近中線處是引流靜脈高度密集區(qū)，這樣操作可以減少對(duì)靜脈的牽拉。另外，皮層回流靜脈進(jìn)入上矢狀竇的特點(diǎn)是大部分途經(jīng)靜脈間腔和靜脈間腔下方的靜脈，這個(gè)解剖特點(diǎn)要求我們剪開硬膜時(shí)，應(yīng)該沿著腫瘤與硬膜粘連的外側(cè)緣1cm半環(huán)狀剪開并翻開向矢狀竇[4]，避免損傷引流靜脈。手術(shù)過程中，對(duì)于較粗的靜脈應(yīng)盡量保護(hù)，避免過度牽拉，手術(shù)視野出血禁用雙極盲目燒灼。為了使靜脈有更大的延伸度，可分離靜脈與周圍組織的粘連，為了使較粗大的靜脈有更大的牽拉空間，可燒灼小靜脈分支。對(duì)于大型竇旁腦膜瘤，研究發(fā)現(xiàn)供血豐富且存在不同程度的動(dòng)-靜脈短路[5]，應(yīng)先切斷動(dòng)脈供血，再處理腫瘤的引流靜脈，但要區(qū)分是否為正常腦組織的過路靜脈并且原則上需要加以保護(hù)。

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2014-03-19）

（責(zé)任編輯：甘章平）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.08.014

*江西省新余市人民醫(yī)院神經(jīng)外科（新余338000）

△華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科