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        預(yù)算管理在公立醫(yī)院績效考核中的應(yīng)用分析

        2014-04-27 10:03:12袁方
        經(jīng)濟師 2014年5期
        關(guān)鍵詞:增長率公立醫(yī)院科室

        ●袁方

        預(yù)算管理在公立醫(yī)院績效考核中的應(yīng)用分析

        ●袁方

        績效考核作為公立醫(yī)院改革的重要組成部分,對于加強公立醫(yī)院的內(nèi)部管理和提高醫(yī)院員工的工作積極性起著重要作用。將預(yù)算管理引入績效考核中,建立以工作量和工作業(yè)績?yōu)橹饕u價標(biāo)準(zhǔn)的綜合績效考核指標(biāo),關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)難度、成本控制、群眾滿意度,避免單純的經(jīng)濟取向,促進醫(yī)院的快速發(fā)展。

        績效考核 預(yù)算管理 應(yīng)用分析

        一、預(yù)算管理的戰(zhàn)略意義

        預(yù)算管理雖然是醫(yī)院和科室經(jīng)營管理的具體內(nèi)容,但醫(yī)院長遠規(guī)劃的實現(xiàn)可以通過預(yù)算管理來逐步完成,醫(yī)院的戰(zhàn)略可以通過預(yù)算管理來實現(xiàn)。

        1.預(yù)算管理與醫(yī)院經(jīng)濟總量和增長速度。醫(yī)院制定年度計劃或年度預(yù)算,實現(xiàn)5年規(guī)劃,對經(jīng)濟總量及每年增長速度均有要求,醫(yī)院的經(jīng)濟總量和增長速度是由各個核算科室來實現(xiàn)的,因此,各科室的經(jīng)濟預(yù)算量和增長速度的總和就構(gòu)成了醫(yī)院的年度計劃中的經(jīng)濟總量和增長速度。反過來,醫(yī)院5年發(fā)展規(guī)劃的要求又是指導(dǎo)制定科室預(yù)算指標(biāo)的依據(jù),二者相輔相成,根據(jù)實際相互調(diào)整,達到一致。

        2.預(yù)算管理與醫(yī)院發(fā)展規(guī)模。醫(yī)院規(guī)模是醫(yī)院戰(zhàn)略定位的內(nèi)容之一,醫(yī)院在一個時期內(nèi)發(fā)展到什么規(guī)模,這是每一個醫(yī)院管理者所要考慮的問題,規(guī)模定位后要通過科室發(fā)展來達到目標(biāo)。因此,服務(wù)量的預(yù)算體現(xiàn)醫(yī)院規(guī)模發(fā)展的需要。

        醫(yī)院的另一戰(zhàn)略定位就是醫(yī)院內(nèi)涵發(fā)展,是綜合醫(yī)院還是專科醫(yī)院,是區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療中心還是跨區(qū)域的醫(yī)療中心,一旦確定后就明確了發(fā)展方向。每年的醫(yī)院預(yù)算就根據(jù)戰(zhàn)略要求進行制定,在科室預(yù)算管理中通過服務(wù)量的增減、人均費用的增減、直接成本的預(yù)算、人才成本的預(yù)算來體現(xiàn)。比如,??漆t(yī)院就應(yīng)根據(jù)專科病種預(yù)算藥品比例、單病種費用,就應(yīng)根據(jù)病種結(jié)構(gòu)的改變逐步調(diào)整各項預(yù)算。區(qū)域醫(yī)療中心就要考慮設(shè)備引進、人才梯隊培養(yǎng)的需要,在某些方面進行政策傾斜。

        傳統(tǒng)的管理模式,由于人員經(jīng)費很大程度上受經(jīng)濟指標(biāo)影響,無形中導(dǎo)致科室不希望增加人員,這對培養(yǎng)后備人才不利,預(yù)算管理可以根據(jù)科室發(fā)展需要和人才結(jié)構(gòu)需要引進及接受略有余地的人員進行培養(yǎng),通過增加預(yù)算而不影響原有員工的個人收入,因此預(yù)算管理為人才培養(yǎng)創(chuàng)造了一個和諧的經(jīng)濟環(huán)境。

        3.預(yù)算管理與政府公益目標(biāo)。公立醫(yī)院要承擔(dān)社會責(zé)任,完成政府公益目標(biāo)任務(wù),這是政府辦醫(yī)院的最終目的。但是,目前我們國家財力還不足以完全解決所有公立醫(yī)院的運行費用,各級政府對公立醫(yī)院的投入遠遠不能滿足醫(yī)院的運行和發(fā)展的需要,醫(yī)院必須通過醫(yī)療和藥品收入來彌補經(jīng)費的不足。這就會出現(xiàn)醫(yī)院自身利益與社會利益之間的矛盾。政府通過各種手段來加強公立醫(yī)院的監(jiān)管,醫(yī)院管理者也必須運用各種管理措施來使醫(yī)院利益與社會利益達到統(tǒng)一及和諧。

        衛(wèi)生部開展醫(yī)院管理年活動,其中就有許多社會公益目標(biāo)的指標(biāo),如三級綜合醫(yī)院要求平均住院日不超過15天,藥品比例不超過45%等。一些地方衛(wèi)生主管部門也制定了一些管理考核指標(biāo),像住院病人人均費用、門診人均費用的上漲控制指標(biāo)等,這些目標(biāo)的實現(xiàn)需要通過醫(yī)院管理來達到??剖翌A(yù)算管理將這些指標(biāo)任務(wù)設(shè)計進去,通過管理和考核來實現(xiàn)政府的公益目標(biāo)。

        公立醫(yī)院主要的社會責(zé)任是承擔(dān)與醫(yī)院規(guī)模相適應(yīng)的醫(yī)療救治任務(wù),這就包含了在科室預(yù)算中制定的服務(wù)量。將服務(wù)量預(yù)算到每一個具體的科室,要求科室完成一定數(shù)量的醫(yī)療任務(wù),達到醫(yī)院要完成的醫(yī)療救治任務(wù)。

        公立醫(yī)院還有承擔(dān)幫助基層醫(yī)院發(fā)展的任務(wù),接受基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、下派醫(yī)務(wù)人員到基層醫(yī)院服務(wù)的任務(wù),這些開支在預(yù)算管理中列支,不影響科室及個人的利益,有利于促進這些工作的開展。

        4.預(yù)算管理與員工和諧。員工收人的差距是否合理,與員工的承受能力、社會收入差距的關(guān)系以及薪酬對生活支付能力有關(guān)。差距太大對高收入者有更高激勵作用和滿足感,對低收入者反而導(dǎo)致不滿,會影響員工之間互相協(xié)作、團隊精神,構(gòu)成不和諧因素。預(yù)算管理可以預(yù)先確定各崗位的薪酬和增幅,控制不合理的差距和增長幅度,有利于構(gòu)筑和諧的員工之間的關(guān)系。

        二、實行預(yù)算管理應(yīng)具備的條件

        科室預(yù)算管理是目前能結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展、落實政府公益目標(biāo)要求、科學(xué)經(jīng)營科室的一種理想的管理模式,實行預(yù)算管理應(yīng)具備的條件:(1)醫(yī)院已經(jīng)實行了科室核算,有成本核算基礎(chǔ);(2)醫(yī)院年度財務(wù)計劃為預(yù)算管理;(3)醫(yī)院經(jīng)營狀況良好;(4)財務(wù)預(yù)算缺口有貼補途徑,如政府撥款等。

        實行預(yù)算管理后醫(yī)院經(jīng)濟效益會受到一定程度的影響,如果沒有貼補途徑,醫(yī)院經(jīng)營狀況不好的話,勢必影響員工福利和醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展,公立醫(yī)院除了爭取國家補貼外,不應(yīng)該完全依靠政府,還應(yīng)尋求多種補貼途徑。

        第一是政府補貼,政府補貼多少,主動權(quán)不在醫(yī)院,完全依賴于當(dāng)?shù)刎斦顩r,政府目前很少能完全解決醫(yī)院經(jīng)營費用。第二是社會企業(yè)、慈善機構(gòu)捐贈。第三是醫(yī)院自身經(jīng)營效益補貼,醫(yī)院根據(jù)自身情況,培植一些非基本醫(yī)療服務(wù)項目,或一些專科項目,以貼補承擔(dān)社會責(zé)任的費用。

        三、科室預(yù)算指標(biāo)的設(shè)定

        制定各項指標(biāo)應(yīng)根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、醫(yī)院實際能力、政府主管部門對醫(yī)院的要求、社會反映強烈的問題,以及醫(yī)院自身的要求來考慮,并反復(fù)與科室管理者溝通,達成共識。

        1.臨床科室預(yù)算指標(biāo)。(1)服務(wù)量指標(biāo)。這是預(yù)算管理中最重要的指標(biāo),這也是確定其他指標(biāo)的依據(jù)。服務(wù)量指標(biāo)包括門診人次、出(入)院人次、手術(shù)人次、檢查人次、注射(輸液)人次、發(fā)口服藥人次等。一般只選擇幾項重要的指標(biāo)作為預(yù)算內(nèi)容,比如臨床科室只選擇門診人次和出(入)院人次,外科還可以加上手術(shù)人次。醫(yī)技科室只選擇檢查人次。指標(biāo)選擇得太多、太細不方便操作,反而執(zhí)行不了。

        由于臨床科室成立時間、發(fā)展、管理水平,以及各科疾病特點不一致,科室的服務(wù)量和增長幅度也不在同一水平,有必要根據(jù)實際情況將臨床科室進行分類預(yù)算,可以將臨床科室分為三類:成熟科室、發(fā)展科室和成長科室。

        成熟科室指單獨開科在5年以上或規(guī)模擴張3年以上;工作量達到同類科室平均水平或床位使用率達到100%。根據(jù)科室前3年服務(wù)量平均增長率作為參考,預(yù)算數(shù)據(jù)以上一年度數(shù)據(jù)為基數(shù),控制增長在0~10%以內(nèi)。一是上年度床位使用率達到110%的科室,出院病人數(shù)量預(yù)算指標(biāo)以上年度為準(zhǔn),不要求增加。二是3年內(nèi)平均出院人次沒有增長的科室,床位使用率低于110%的科室,最低要求增加2%。提出增加2%的依據(jù)是希望科室縮短平均住院日來增加出院人次。三是3年內(nèi)平均出院人次增長超過2%以上的科室,按平均增長率作預(yù)算,但最高不超過10%,在實際工作中床位使用率達110%以后,則按實際增長率來修正預(yù)算指標(biāo)。四是門診工作量按3年平均增長率確定預(yù)算指標(biāo),最低要求比上一年度增長2%。

        發(fā)展科室是指因醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展需要或市場需要,規(guī)模擴大、床位增加,科室處于發(fā)展階段。這種科室的服務(wù)量指標(biāo)預(yù)算根據(jù)3年后目標(biāo)和年度增長率來預(yù)算出第一年的服務(wù)量基數(shù)。擴大規(guī)模的科室門診人次增長往往高過其他科室,因此門診人次指標(biāo)可按科室過去3年平均增長率來預(yù)算。如果是因醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展要求縮小規(guī)模、減少床位,就按減少的床位數(shù)來降低預(yù)算指標(biāo)。

        成長科室一般是指新成立或單獨開科5年內(nèi)科室,其規(guī)模、技術(shù)水平、管理水平、服務(wù)量和收入還未達到醫(yī)院要求的目標(biāo),需要醫(yī)院從政策上給予扶植。其服務(wù)量的絕對值不高,但增長率高過其他科室。以過去3年平均增長率為準(zhǔn),在上一年度的基礎(chǔ)上按增長率來確定下一年度指標(biāo)。如果沒有3年資料或過去3年平均增長率低于同類科室3年平均增長率,則按同類科室平均增長率計算。也可以根據(jù)醫(yī)院發(fā)展計劃、要求扶植的力度和達標(biāo)年限調(diào)整增長幅度。門診量預(yù)算增長幅度可按過去3年平均增長率確定,但不低于同類科室平均增長率。沒有3年資料或低于同類科室平均增長率則按同類科室增長率為準(zhǔn)。(2)人均出院費用和門診人次費用控制指標(biāo)。此項指標(biāo)屬于管理指標(biāo),是醫(yī)院承擔(dān)社會責(zé)任內(nèi)容之一,目的是遏制醫(yī)療費用增長幅度或降低醫(yī)療費用,設(shè)定此項指標(biāo)可以以醫(yī)院上一年度的人均費用為基準(zhǔn),根據(jù)綜合因素來考慮增加或降低幅度。確定此項指標(biāo)要考慮的因素有:上一年度醫(yī)院人均費用在同類醫(yī)院中的排名;社會群眾對醫(yī)院費用的滿意度情況;政府對醫(yī)院的考核指標(biāo)要求;醫(yī)院病種結(jié)構(gòu)改變情況;醫(yī)保部門對費用控制的要求;藥品降價、讓利的幅度和占醫(yī)療費用中的比例;大型設(shè)備檢查費用降價的幅度;醫(yī)院財務(wù)預(yù)算收支平衡的要求;醫(yī)院成本增加的因素。

        原則上應(yīng)根據(jù)上述因素來確定上浮和下浮比例。由于醫(yī)院在很多方面進入了市場經(jīng)濟,原材料上漲、人力成本增加、醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、管理費用增加、病種結(jié)構(gòu)改變等都造成了醫(yī)療成本的增加,而藥費的降價和讓利、大型設(shè)備檢查的降價并沒有減少醫(yī)院的成本,反而減少了醫(yī)院的可用資金。如果醫(yī)院不能獲得外來的彌補,又要保持收支平衡和醫(yī)院正常運行,醫(yī)療費用增長是必然的。(3)臨床科室收入指標(biāo)。確定了服務(wù)量指標(biāo)和人均費用控制指標(biāo)后,收入指標(biāo)在此基礎(chǔ)上就很容易確定了,按服務(wù)量增長率同比確定收入增長率,在此基礎(chǔ)上最高增加控制在不超過人均費用增長幅度。(4)臨床科室人員經(jīng)費指標(biāo)。人員經(jīng)費具體體現(xiàn)是薪酬部分,其他人員經(jīng)費開支如各種社會保險、培訓(xùn)開支等比較恒定。

        薪酬是最具有激勵作用的因素,因此科室管理者和員工最為關(guān)心。傳統(tǒng)的管理模式往往不能確定人員薪酬的總量。除了國家規(guī)定的檔案工資或崗位工資是比較固定部分,績效工資或獎金往往隨著科室收人或收支節(jié)余變化而變化。預(yù)算管理改變了這種管理模式,薪酬是預(yù)先給予確定,不再是一個未知數(shù),也不再跟著科室收入增加而增加,科室收入減少而減少。而是根據(jù)預(yù)算管理內(nèi)容和科室其他方面的管理內(nèi)容考核后發(fā)生變動。經(jīng)濟收入的增減對個人收入的影響力明顯降低。(5)其他直接成本指標(biāo)。包括所有直接成本的預(yù)算指標(biāo),根據(jù)科室收入的增加比例確定成本增加比例,此項指標(biāo)受市場物價影響不大,主要與服務(wù)量增減有關(guān)。(6)臨床科室上繳指標(biāo)。根據(jù)預(yù)算收入和預(yù)算支出來確定上繳指標(biāo)。上繳指標(biāo)實際上包括了科室的固定成本和收支節(jié)余的利潤,如房屋折舊、設(shè)備折舊、分攤管理費、修購基金等。這項指標(biāo)在過去是確定員工績效工資的主要依據(jù),預(yù)算管理中此項指標(biāo)則主要是作為醫(yī)院運行所需資金的參考依據(jù),以及作為政府財政補貼的依據(jù)。(7)藥品比例。藥品比例的控制是衛(wèi)生主管部門考核醫(yī)院的一項降低費用的重要指標(biāo),衛(wèi)生部規(guī)定三級綜合醫(yī)院藥品比例控制在45%以內(nèi)。醫(yī)院可根據(jù)不同要求設(shè)定藥品比例,做科室預(yù)算時此項指標(biāo)應(yīng)該根據(jù)不同的科室特點設(shè)定不同的控制指標(biāo)。外科系統(tǒng)低于內(nèi)科系統(tǒng),燒傷科、產(chǎn)科又區(qū)別于一般外科科室,腫瘤內(nèi)科應(yīng)高于一般內(nèi)科。(8)醫(yī)保費用管理。目前主要對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險進行管理,有相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn),如人均出院費用指標(biāo)、自費比例要求、合理用藥和檢查的管理、高值耗材的應(yīng)用等。根據(jù)醫(yī)保部門的要求設(shè)立相應(yīng)的管理指標(biāo)。(9)收費管理。合理收費是主要的管理內(nèi)容,嚴格依照國家制定的收費標(biāo)準(zhǔn)進行管理。(10)高值耗材控制。高值耗材是病人醫(yī)療費用增加的主要內(nèi)容之一,由于受市場經(jīng)營手段的影響,一些耗材的使用并非完全合理,控制指標(biāo)可以采用在過去的基數(shù)上不允許人均耗材費用的增加,對新開展的項目要嚴格準(zhǔn)入制度,控制使用范圍和嚴格適應(yīng)證指標(biāo)。

        2.醫(yī)技科室預(yù)算指標(biāo)。醫(yī)技科室預(yù)算指標(biāo)較臨床科室簡單。醫(yī)技科室屬于輔助科室,其服務(wù)量主要取決于入院病人和門診病人量,實行的是項目收費,標(biāo)準(zhǔn)由國家統(tǒng)一制定,其收入增減與服務(wù)量增減相一致,成本開支也與工作量同步變化。(1)服務(wù)量指標(biāo)。醫(yī)技科室服務(wù)量指標(biāo)確定完全依據(jù)臨床科室的服務(wù)量變化,不會也不能因自身因素而改變服務(wù)量預(yù)算,否則就無法滿足臨床的需要,無法滿足病人的需要。(2)收入預(yù)算指標(biāo)。根據(jù)服務(wù)量增長幅度確定收入增長幅度(在同價格因素條件下),與服務(wù)量增長幅度一致。(3)其他支出指標(biāo)。醫(yī)技科室的其他支出包括變動成本中的水電、耗材、人員培訓(xùn)費用、人力成本等等,這些都根據(jù)服務(wù)費增加而增加,增加幅度與服務(wù)量一致。(4)上繳預(yù)算指標(biāo)。上繳預(yù)算指標(biāo)根據(jù)收入增長幅度來確定,可以和收入增加比例相一致,但可根據(jù)人員變化、調(diào)價因素進行調(diào)整。

        四、科室預(yù)算管理考核

        科室預(yù)算管理的另一重要內(nèi)容就是考核和管理,通過考核來促進各項指標(biāo)的落實和完成,達到醫(yī)院預(yù)期目標(biāo),同時在管理過程中修正預(yù)算內(nèi)容,幫助工作改進。

        預(yù)算管理只是臨床科室和醫(yī)技科室工作的一部分,其考核也是全面考核中的一部分,其權(quán)重應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的實際情況而足。

        預(yù)算管理考核采取月考核和年考核相結(jié)合的辦法,預(yù)算制定后,科主任可根據(jù)本科的特點,把預(yù)算收入、預(yù)算上交、人員經(jīng)費預(yù)算、直接成本預(yù)算和工作量預(yù)算按月份分解或按平均數(shù)分解到每個月進行考核,一經(jīng)確定不得隨意改動。月考核按預(yù)算管理所占薪酬總額考核的比例與月薪酬總額對應(yīng)的比例掛鉤,年底再根據(jù)全年考核對實發(fā)薪酬進行修正。

        總之,公立醫(yī)院實施績效考核必須要建立一套符合醫(yī)院自身特點和實際情況的內(nèi)部績效考核體系,并且將與預(yù)算管理的理念引入考核中,考核更加透明、公正,更好地滿足廣大群眾的醫(yī)療需求;重視預(yù)算管理的導(dǎo)向作用,切實把讓績效考核落到實處,通過考核結(jié)果的利用,進行激勵與引導(dǎo),最終提高職工的工作能力和發(fā)展?jié)撃?,有效提升公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的整體水平。

        [1]鄂瓊,陳英耀.我國公立醫(yī)院績效評價的現(xiàn)狀與問題[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2007(5)

        [2]俞敏炎.公立醫(yī)院績效考核方案的模式探討[J].中國醫(yī)院,2010(8)

        (作者單位:江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院 江蘇泰州 225599)

        (責(zé)編:若佳)

        F243

        A

        1004-4914(2014)05-257-02

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