●袁方

預(yù)算管理在公立醫(yī)院績效考核中的應(yīng)用分析

●袁方

績效考核作為公立醫(yī)院改革的重要組成部分，對于加強公立醫(yī)院的內(nèi)部管理和提高醫(yī)院員工的工作積極性起著重要作用。將預(yù)算管理引入績效考核中，建立以工作量和工作業(yè)績?yōu)橹饕u價標(biāo)準(zhǔn)的綜合績效考核指標(biāo)，關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)難度、成本控制、群眾滿意度，避免單純的經(jīng)濟取向，促進醫(yī)院的快速發(fā)展。

績效考核 預(yù)算管理 應(yīng)用分析

一、預(yù)算管理的戰(zhàn)略意義

預(yù)算管理雖然是醫(yī)院和科室經(jīng)營管理的具體內(nèi)容，但醫(yī)院長遠規(guī)劃的實現(xiàn)可以通過預(yù)算管理來逐步完成，醫(yī)院的戰(zhàn)略可以通過預(yù)算管理來實現(xiàn)。

1.預(yù)算管理與醫(yī)院經(jīng)濟總量和增長速度。醫(yī)院制定年度計劃或年度預(yù)算，實現(xiàn)5年規(guī)劃，對經(jīng)濟總量及每年增長速度均有要求，醫(yī)院的經(jīng)濟總量和增長速度是由各個核算科室來實現(xiàn)的，因此，各科室的經(jīng)濟預(yù)算量和增長速度的總和就構(gòu)成了醫(yī)院的年度計劃中的經(jīng)濟總量和增長速度。反過來，醫(yī)院5年發(fā)展規(guī)劃的要求又是指導(dǎo)制定科室預(yù)算指標(biāo)的依據(jù)，二者相輔相成，根據(jù)實際相互調(diào)整，達到一致。

2.預(yù)算管理與醫(yī)院發(fā)展規(guī)模。醫(yī)院規(guī)模是醫(yī)院戰(zhàn)略定位的內(nèi)容之一，醫(yī)院在一個時期內(nèi)發(fā)展到什么規(guī)模，這是每一個醫(yī)院管理者所要考慮的問題，規(guī)模定位后要通過科室發(fā)展來達到目標(biāo)。因此，服務(wù)量的預(yù)算體現(xiàn)醫(yī)院規(guī)模發(fā)展的需要。

醫(yī)院的另一戰(zhàn)略定位就是醫(yī)院內(nèi)涵發(fā)展，是綜合醫(yī)院還是專科醫(yī)院，是區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療中心還是跨區(qū)域的醫(yī)療中心，一旦確定后就明確了發(fā)展方向。每年的醫(yī)院預(yù)算就根據(jù)戰(zhàn)略要求進行制定，在科室預(yù)算管理中通過服務(wù)量的增減、人均費用的增減、直接成本的預(yù)算、人才成本的預(yù)算來體現(xiàn)。比如，?？漆t(yī)院就應(yīng)根據(jù)專科病種預(yù)算藥品比例、單病種費用，就應(yīng)根據(jù)病種結(jié)構(gòu)的改變逐步調(diào)整各項預(yù)算。區(qū)域醫(yī)療中心就要考慮設(shè)備引進、人才梯隊培養(yǎng)的需要，在某些方面進行政策傾斜。

傳統(tǒng)的管理模式，由于人員經(jīng)費很大程度上受經(jīng)濟指標(biāo)影響，無形中導(dǎo)致科室不希望增加人員，這對培養(yǎng)后備人才不利，預(yù)算管理可以根據(jù)科室發(fā)展需要和人才結(jié)構(gòu)需要引進及接受略有余地的人員進行培養(yǎng)，通過增加預(yù)算而不影響原有員工的個人收入，因此預(yù)算管理為人才培養(yǎng)創(chuàng)造了一個和諧的經(jīng)濟環(huán)境。

3.預(yù)算管理與政府公益目標(biāo)。公立醫(yī)院要承擔(dān)社會責(zé)任，完成政府公益目標(biāo)任務(wù)，這是政府辦醫(yī)院的最終目的。但是，目前我們國家財力還不足以完全解決所有公立醫(yī)院的運行費用，各級政府對公立醫(yī)院的投入遠遠不能滿足醫(yī)院的運行和發(fā)展的需要，醫(yī)院必須通過醫(yī)療和藥品收入來彌補經(jīng)費的不足。這就會出現(xiàn)醫(yī)院自身利益與社會利益之間的矛盾。政府通過各種手段來加強公立醫(yī)院的監(jiān)管，醫(yī)院管理者也必須運用各種管理措施來使醫(yī)院利益與社會利益達到統(tǒng)一及和諧。

衛(wèi)生部開展醫(yī)院管理年活動，其中就有許多社會公益目標(biāo)的指標(biāo)，如三級綜合醫(yī)院要求平均住院日不超過15天，藥品比例不超過45%等。一些地方衛(wèi)生主管部門也制定了一些管理考核指標(biāo)，像住院病人人均費用、門診人均費用的上漲控制指標(biāo)等，這些目標(biāo)的實現(xiàn)需要通過醫(yī)院管理來達到?？剖翌A(yù)算管理將這些指標(biāo)任務(wù)設(shè)計進去，通過管理和考核來實現(xiàn)政府的公益目標(biāo)。

公立醫(yī)院主要的社會責(zé)任是承擔(dān)與醫(yī)院規(guī)模相適應(yīng)的醫(yī)療救治任務(wù)，這就包含了在科室預(yù)算中制定的服務(wù)量。將服務(wù)量預(yù)算到每一個具體的科室，要求科室完成一定數(shù)量的醫(yī)療任務(wù)，達到醫(yī)院要完成的醫(yī)療救治任務(wù)。

公立醫(yī)院還有承擔(dān)幫助基層醫(yī)院發(fā)展的任務(wù)，接受基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、下派醫(yī)務(wù)人員到基層醫(yī)院服務(wù)的任務(wù)，這些開支在預(yù)算管理中列支，不影響科室及個人的利益，有利于促進這些工作的開展。

4.預(yù)算管理與員工和諧。員工收人的差距是否合理，與員工的承受能力、社會收入差距的關(guān)系以及薪酬對生活支付能力有關(guān)。差距太大對高收入者有更高激勵作用和滿足感，對低收入者反而導(dǎo)致不滿，會影響員工之間互相協(xié)作、團隊精神，構(gòu)成不和諧因素。預(yù)算管理可以預(yù)先確定各崗位的薪酬和增幅，控制不合理的差距和增長幅度，有利于構(gòu)筑和諧的員工之間的關(guān)系。

二、實行預(yù)算管理應(yīng)具備的條件

科室預(yù)算管理是目前能結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展、落實政府公益目標(biāo)要求、科學(xué)經(jīng)營科室的一種理想的管理模式，實行預(yù)算管理應(yīng)具備的條件：（1）醫(yī)院已經(jīng)實行了科室核算，有成本核算基礎(chǔ)；（2）醫(yī)院年度財務(wù)計劃為預(yù)算管理；（3）醫(yī)院經(jīng)營狀況良好；（4）財務(wù)預(yù)算缺口有貼補途徑，如政府撥款等。

實行預(yù)算管理后醫(yī)院經(jīng)濟效益會受到一定程度的影響，如果沒有貼補途徑，醫(yī)院經(jīng)營狀況不好的話，勢必影響員工福利和醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，公立醫(yī)院除了爭取國家補貼外，不應(yīng)該完全依靠政府，還應(yīng)尋求多種補貼途徑。

第一是政府補貼，政府補貼多少，主動權(quán)不在醫(yī)院，完全依賴于當(dāng)?shù)刎斦顩r，政府目前很少能完全解決醫(yī)院經(jīng)營費用。第二是社會企業(yè)、慈善機構(gòu)捐贈。第三是醫(yī)院自身經(jīng)營效益補貼，醫(yī)院根據(jù)自身情況，培植一些非基本醫(yī)療服務(wù)項目，或一些專科項目，以貼補承擔(dān)社會責(zé)任的費用。

三、科室預(yù)算指標(biāo)的設(shè)定

制定各項指標(biāo)應(yīng)根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、醫(yī)院實際能力、政府主管部門對醫(yī)院的要求、社會反映強烈的問題，以及醫(yī)院自身的要求來考慮，并反復(fù)與科室管理者溝通，達成共識。

1.臨床科室預(yù)算指標(biāo)。（1）服務(wù)量指標(biāo)。這是預(yù)算管理中最重要的指標(biāo)，這也是確定其他指標(biāo)的依據(jù)。服務(wù)量指標(biāo)包括門診人次、出(入)院人次、手術(shù)人次、檢查人次、注射(輸液)人次、發(fā)口服藥人次等。一般只選擇幾項重要的指標(biāo)作為預(yù)算內(nèi)容，比如臨床科室只選擇門診人次和出(入)院人次，外科還可以加上手術(shù)人次。醫(yī)技科室只選擇檢查人次。指標(biāo)選擇得太多、太細不方便操作，反而執(zhí)行不了。

由于臨床科室成立時間、發(fā)展、管理水平，以及各科疾病特點不一致，科室的服務(wù)量和增長幅度也不在同一水平，有必要根據(jù)實際情況將臨床科室進行分類預(yù)算，可以將臨床科室分為三類：成熟科室、發(fā)展科室和成長科室。

成熟科室指單獨開科在5年以上或規(guī)模擴張3年以上；工作量達到同類科室平均水平或床位使用率達到100%。根據(jù)科室前3年服務(wù)量平均增長率作為參考，預(yù)算數(shù)據(jù)以上一年度數(shù)據(jù)為基數(shù)，控制增長在0～10%以內(nèi)。一是上年度床位使用率達到110%的科室，出院病人數(shù)量預(yù)算指標(biāo)以上年度為準(zhǔn)，不要求增加。二是3年內(nèi)平均出院人次沒有增長的科室，床位使用率低于110%的科室，最低要求增加2%。提出增加2%的依據(jù)是希望科室縮短平均住院日來增加出院人次。三是3年內(nèi)平均出院人次增長超過2%以上的科室，按平均增長率作預(yù)算，但最高不超過10%，在實際工作中床位使用率達110%以后，則按實際增長率來修正預(yù)算指標(biāo)。四是門診工作量按3年平均增長率確定預(yù)算指標(biāo)，最低要求比上一年度增長2%。

發(fā)展科室是指因醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展需要或市場需要，規(guī)模擴大、床位增加，科室處于發(fā)展階段。這種科室的服務(wù)量指標(biāo)預(yù)算根據(jù)3年后目標(biāo)和年度增長率來預(yù)算出第一年的服務(wù)量基數(shù)。擴大規(guī)模的科室門診人次增長往往高過其他科室，因此門診人次指標(biāo)可按科室過去3年平均增長率來預(yù)算。如果是因醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展要求縮小規(guī)模、減少床位，就按減少的床位數(shù)來降低預(yù)算指標(biāo)。

成長科室一般是指新成立或單獨開科5年內(nèi)科室，其規(guī)模、技術(shù)水平、管理水平、服務(wù)量和收入還未達到醫(yī)院要求的目標(biāo)，需要醫(yī)院從政策上給予扶植。其服務(wù)量的絕對值不高，但增長率高過其他科室。以過去3年平均增長率為準(zhǔn)，在上一年度的基礎(chǔ)上按增長率來確定下一年度指標(biāo)。如果沒有3年資料或過去3年平均增長率低于同類科室3年平均增長率，則按同類科室平均增長率計算。也可以根據(jù)醫(yī)院發(fā)展計劃、要求扶植的力度和達標(biāo)年限調(diào)整增長幅度。門診量預(yù)算增長幅度可按過去3年平均增長率確定，但不低于同類科室平均增長率。沒有3年資料或低于同類科室平均增長率則按同類科室增長率為準(zhǔn)。（2）人均出院費用和門診人次費用控制指標(biāo)。此項指標(biāo)屬于管理指標(biāo)，是醫(yī)院承擔(dān)社會責(zé)任內(nèi)容之一，目的是遏制醫(yī)療費用增長幅度或降低醫(yī)療費用，設(shè)定此項指標(biāo)可以以醫(yī)院上一年度的人均費用為基準(zhǔn)，根據(jù)綜合因素來考慮增加或降低幅度。確定此項指標(biāo)要考慮的因素有：上一年度醫(yī)院人均費用在同類醫(yī)院中的排名；社會群眾對醫(yī)院費用的滿意度情況；政府對醫(yī)院的考核指標(biāo)要求；醫(yī)院病種結(jié)構(gòu)改變情況；醫(yī)保部門對費用控制的要求；藥品降價、讓利的幅度和占醫(yī)療費用中的比例；大型設(shè)備檢查費用降價的幅度；醫(yī)院財務(wù)預(yù)算收支平衡的要求；醫(yī)院成本增加的因素。

原則上應(yīng)根據(jù)上述因素來確定上浮和下浮比例。由于醫(yī)院在很多方面進入了市場經(jīng)濟，原材料上漲、人力成本增加、醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、管理費用增加、病種結(jié)構(gòu)改變等都造成了醫(yī)療成本的增加，而藥費的降價和讓利、大型設(shè)備檢查的降價并沒有減少醫(yī)院的成本，反而減少了醫(yī)院的可用資金。如果醫(yī)院不能獲得外來的彌補，又要保持收支平衡和醫(yī)院正常運行，醫(yī)療費用增長是必然的。（3）臨床科室收入指標(biāo)。確定了服務(wù)量指標(biāo)和人均費用控制指標(biāo)后，收入指標(biāo)在此基礎(chǔ)上就很容易確定了，按服務(wù)量增長率同比確定收入增長率，在此基礎(chǔ)上最高增加控制在不超過人均費用增長幅度。（4）臨床科室人員經(jīng)費指標(biāo)。人員經(jīng)費具體體現(xiàn)是薪酬部分，其他人員經(jīng)費開支如各種社會保險、培訓(xùn)開支等比較恒定。

薪酬是最具有激勵作用的因素，因此科室管理者和員工最為關(guān)心。傳統(tǒng)的管理模式往往不能確定人員薪酬的總量。除了國家規(guī)定的檔案工資或崗位工資是比較固定部分，績效工資或獎金往往隨著科室收人或收支節(jié)余變化而變化。預(yù)算管理改變了這種管理模式，薪酬是預(yù)先給予確定，不再是一個未知數(shù)，也不再跟著科室收入增加而增加，科室收入減少而減少。而是根據(jù)預(yù)算管理內(nèi)容和科室其他方面的管理內(nèi)容考核后發(fā)生變動。經(jīng)濟收入的增減對個人收入的影響力明顯降低。（5）其他直接成本指標(biāo)。包括所有直接成本的預(yù)算指標(biāo)，根據(jù)科室收入的增加比例確定成本增加比例，此項指標(biāo)受市場物價影響不大，主要與服務(wù)量增減有關(guān)。（6）臨床科室上繳指標(biāo)。根據(jù)預(yù)算收入和預(yù)算支出來確定上繳指標(biāo)。上繳指標(biāo)實際上包括了科室的固定成本和收支節(jié)余的利潤，如房屋折舊、設(shè)備折舊、分攤管理費、修購基金等。這項指標(biāo)在過去是確定員工績效工資的主要依據(jù)，預(yù)算管理中此項指標(biāo)則主要是作為醫(yī)院運行所需資金的參考依據(jù)，以及作為政府財政補貼的依據(jù)。（7）藥品比例。藥品比例的控制是衛(wèi)生主管部門考核醫(yī)院的一項降低費用的重要指標(biāo)，衛(wèi)生部規(guī)定三級綜合醫(yī)院藥品比例控制在45%以內(nèi)。醫(yī)院可根據(jù)不同要求設(shè)定藥品比例，做科室預(yù)算時此項指標(biāo)應(yīng)該根據(jù)不同的科室特點設(shè)定不同的控制指標(biāo)。外科系統(tǒng)低于內(nèi)科系統(tǒng)，燒傷科、產(chǎn)科又區(qū)別于一般外科科室，腫瘤內(nèi)科應(yīng)高于一般內(nèi)科。（8）醫(yī)保費用管理。目前主要對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險進行管理，有相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，如人均出院費用指標(biāo)、自費比例要求、合理用藥和檢查的管理、高值耗材的應(yīng)用等。根據(jù)醫(yī)保部門的要求設(shè)立相應(yīng)的管理指標(biāo)。（9）收費管理。合理收費是主要的管理內(nèi)容，嚴格依照國家制定的收費標(biāo)準(zhǔn)進行管理。（10）高值耗材控制。高值耗材是病人醫(yī)療費用增加的主要內(nèi)容之一，由于受市場經(jīng)營手段的影響，一些耗材的使用并非完全合理，控制指標(biāo)可以采用在過去的基數(shù)上不允許人均耗材費用的增加，對新開展的項目要嚴格準(zhǔn)入制度，控制使用范圍和嚴格適應(yīng)證指標(biāo)。

2.醫(yī)技科室預(yù)算指標(biāo)。醫(yī)技科室預(yù)算指標(biāo)較臨床科室簡單。醫(yī)技科室屬于輔助科室，其服務(wù)量主要取決于入院病人和門診病人量，實行的是項目收費，標(biāo)準(zhǔn)由國家統(tǒng)一制定，其收入增減與服務(wù)量增減相一致，成本開支也與工作量同步變化。（1）服務(wù)量指標(biāo)。醫(yī)技科室服務(wù)量指標(biāo)確定完全依據(jù)臨床科室的服務(wù)量變化，不會也不能因自身因素而改變服務(wù)量預(yù)算，否則就無法滿足臨床的需要，無法滿足病人的需要。（2）收入預(yù)算指標(biāo)。根據(jù)服務(wù)量增長幅度確定收入增長幅度(在同價格因素條件下)，與服務(wù)量增長幅度一致。（3）其他支出指標(biāo)。醫(yī)技科室的其他支出包括變動成本中的水電、耗材、人員培訓(xùn)費用、人力成本等等，這些都根據(jù)服務(wù)費增加而增加，增加幅度與服務(wù)量一致。（4）上繳預(yù)算指標(biāo)。上繳預(yù)算指標(biāo)根據(jù)收入增長幅度來確定，可以和收入增加比例相一致，但可根據(jù)人員變化、調(diào)價因素進行調(diào)整。

四、科室預(yù)算管理考核

科室預(yù)算管理的另一重要內(nèi)容就是考核和管理，通過考核來促進各項指標(biāo)的落實和完成，達到醫(yī)院預(yù)期目標(biāo)，同時在管理過程中修正預(yù)算內(nèi)容，幫助工作改進。

預(yù)算管理只是臨床科室和醫(yī)技科室工作的一部分，其考核也是全面考核中的一部分，其權(quán)重應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的實際情況而足。

預(yù)算管理考核采取月考核和年考核相結(jié)合的辦法，預(yù)算制定后，科主任可根據(jù)本科的特點，把預(yù)算收入、預(yù)算上交、人員經(jīng)費預(yù)算、直接成本預(yù)算和工作量預(yù)算按月份分解或按平均數(shù)分解到每個月進行考核，一經(jīng)確定不得隨意改動。月考核按預(yù)算管理所占薪酬總額考核的比例與月薪酬總額對應(yīng)的比例掛鉤，年底再根據(jù)全年考核對實發(fā)薪酬進行修正。

總之，公立醫(yī)院實施績效考核必須要建立一套符合醫(yī)院自身特點和實際情況的內(nèi)部績效考核體系，并且將與預(yù)算管理的理念引入考核中，考核更加透明、公正，更好地滿足廣大群眾的醫(yī)療需求；重視預(yù)算管理的導(dǎo)向作用，切實把讓績效考核落到實處，通過考核結(jié)果的利用，進行激勵與引導(dǎo)，最終提高職工的工作能力和發(fā)展?jié)撃?，有效提升公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的整體水平。

[1]鄂瓊,陳英耀.我國公立醫(yī)院績效評價的現(xiàn)狀與問題[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2007（5）

[2]俞敏炎.公立醫(yī)院績效考核方案的模式探討[J].中國醫(yī)院，2010（8）

（作者單位：江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院 江蘇泰州 225599）

（責(zé)編：若佳）

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1004-4914（2014）05-257-02