周慧民

（廣西壯族自治區(qū)河池市復(fù)退軍人醫(yī)院·河池市第四人民醫(yī)院藥劑科，廣西 河池 547000）

近年來，精神病的患病率呈逐年增加趨勢，加之其易復(fù)發(fā)、致殘率高、住院時(shí)間長等特點(diǎn)，給個(gè)人、家庭、社會(huì)帶來極大負(fù)擔(dān)［1］。如何減少精神病的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率及尋求安全、有效的治療方法是廣大精神衛(wèi)生工作者共同關(guān)注的臨床問題。目前，精神分裂癥仍以抗精神病藥物治療為主［2］，故及時(shí)了解抗精神病藥應(yīng)用情況對臨床合理、經(jīng)濟(jì)用藥具有重要意義。筆者對我院2010年至2012年抗精神病藥的應(yīng)用情況進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)和分析，評估其使用特點(diǎn)和變化趨勢，以更好地為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

資料來源于醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），按醫(yī)院2010年至2012年抗精神病藥出庫藥品品種、劑型、規(guī)格、包裝、數(shù)量和銷售金額進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的限定日劑量（DDD）為指標(biāo)［3］的分析方法，分別計(jì)算各藥的用藥頻度（DDDs）和日均費(fèi)用（DDC），并對各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。DDD值參照2010年版《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》［4］和第17版《新編藥物學(xué)》［5］，以及藥品說明書規(guī)定的日劑量確定。DDDs＝該藥的年消耗總量（規(guī)格×銷售數(shù)量）／該藥的DDD值。DDDs是指年度內(nèi)通用名相同的各廠家產(chǎn)品分口服和注射2種劑型分別合并求得。DDDs可客觀地反映某藥的使用頻率及臨床用藥趨勢，其值越大表明該藥的使用頻率越高。DDC＝某藥的年銷售金額／該藥的DDDs，DDC的變化反映了用藥費(fèi)用的趨勢。排序比＝藥品銷售金額排序／DDDs排序，該比值可反映銷售金額與用藥人數(shù)是否同步，接近1.0為同步良好，說明其經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益一致，用藥合理。

2 結(jié)果與分析

2.1 總銷售金額、DDDs及構(gòu)成比

根據(jù)2000年世界精神病學(xué)協(xié)會(huì)（WPA）的分類方法，將我院應(yīng)用的抗精神病藥分為典型抗精神病藥（如氯丙嗪、氟哌啶醇、奮乃靜等）和非典型抗精神病藥（如氯氮平、利培酮、喹硫平、奧氮平、阿立哌唑、齊拉西酮等）。各年度抗精神病藥總銷售金額、DDDs及構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)見表1。由表1可見，我院抗精神病藥的用藥金額逐年增加，2011年比2010年增長49.10%，2012年比2011年增長57.15%，平均年增長率為53.13%；其中典型抗精神病藥的用藥金額逐年小幅上漲而構(gòu)成比呈下降趨勢，非典型抗精神病藥的用藥金額每年以較快速度增長，年平均增長率為62.24%，且構(gòu)成比逐年上升。典型抗精神病藥的DDDs及構(gòu)成比均逐年下降，而非典型抗精神病藥則增長較快，DDDs平均年增長率為54.08%，2012年DDDs是2010年的1.5倍，DDDs構(gòu)成比也逐年上升。

表1 各年度抗精神病藥總銷售金額、DDDs及構(gòu)成比

2.2 銷售金額及排序

結(jié)果見表2。可見，我院抗精神病藥銷售金額呈逐年上升趨勢。非典型抗精神病藥的銷售金額占多數(shù)，且逐年增加，從2011年開始抗精神病藥銷售金額排序居前的均為非典型抗精神病藥，依次是阿立哌唑、利培酮、喹硫平、奧氮平、氯氮平、齊拉西酮，其2012年的銷售金額與2010年相比依次增長2.34，2.31，1.76，2.37，1.65，12.34倍，齊拉西酮的用藥金額每年以較快速度增長，年平均增長率為255.00%。而典型抗精神病藥舒必利的用藥金額年平均增長率為－13.37%，氯丙嗪、奮乃靜等其他典型抗精神病藥用藥金額相對穩(wěn)定。

2.3 DDDs、排序及 DDC

結(jié)果見表2?？梢?，2010年至2012年DDDs排名居前4位的是氯氮平、舒必利、氯丙嗪、阿立哌唑；奮乃靜、氯丙嗪、舒必利等典型抗精神病藥DDDs排序呈逐年下降趨勢，而阿立哌唑、齊拉西酮等非典型抗精神病藥上升較快，氯氮平一直位居第1位，DDDs值略有下降，其他非典型抗精神病藥也均有不同程度的上升。說明非典型抗精神病藥的DDDs上升勢頭明顯，而典型抗精神病藥的DDDs處于下降趨勢。DDC能直接反映藥品的價(jià)格水平，2010年至2012年非典型抗精神病藥除氯氮平和利掊酮的DDC有所增加外，其余品種DDC呈下降趨勢，但均高于典型抗精神病藥；而典型抗精神病藥的DDC相對穩(wěn)定，起伏波動(dòng)不大，價(jià)格相對便宜。

2.4 金額及DDDs排序比

結(jié)果見表2?？梢姡堑湫涂咕癫∷幍穆鹊胶偷湫涂咕癫∷幍氖姹乩?、氯丙嗪、奮乃靜、硫必利、五氟利多、氟哌啶醇的排序比值大于1，說明這幾種藥物占有平均份額較大，用藥人數(shù)較多，價(jià)格相對便宜，有較大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。其余幾種非典型抗精神病藥如阿立哌唑、利培酮、喹硫平等雖排序比小于1，但排序比逐年增加，表明其占有平均份額增大，用藥頻度增加，社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益良好。

表2 各年度各種抗精神病藥的銷售金額及排序

3 討論

調(diào)查結(jié)果顯示，近3年來非典型抗精神病藥已成為我院臨床使用的主要抗精神病藥物，占抗精神病藥平均年用藥金額的85.00%以上。非典型抗精神病類藥物主要通過對多巴胺D2受體和5－羥色胺2A（5－HT2A）受體雙重阻斷，發(fā)揮抗精神病作用。大量隨機(jī)雙盲對照研究［6］顯示，該類藥除具有改善精神分裂癥患者的陽性癥狀外，對改善患者的陰性癥狀、情感癥狀、認(rèn)知功能和行為紊亂有較好療效，較少產(chǎn)生錐體外系反應(yīng)（EPS）和催乳素水平升高及遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙等不良反應(yīng)，從而極大地提高了患者的服藥依從性，降低了復(fù)發(fā)率；與典型抗精神病藥相比，非典型抗精神病在藥物依從性、耐受性及生活質(zhì)量的提高和治療滿意度方面均明顯優(yōu)于典型抗精神病藥［7］。且其應(yīng)用具有廣譜性，可單用或合用于情感性精神障礙、器質(zhì)性精神障礙、雙相障礙和分裂情感性精神病等疾病的治療。由表1可見，3年來，非典型抗精神病藥的銷售金額占抗精神病藥銷售金額的絕大部分，DDDs呈逐年上升，這與北京［8］、上海［9］、南京［10］地區(qū)近年來的分析結(jié)果一致。說明非典型抗精神病藥已逐漸成為我院治療精神病的主流藥物，正是對其療效的肯定。

阿立哌唑是一種二氫喹啉酮類新型非典型抗精神病藥，化學(xué)結(jié)構(gòu)和藥理作用機(jī)制不同于其他抗精神病藥，治療精神分裂癥時(shí)，主要通過多巴胺D2受體部分激動(dòng)作用，上調(diào)低興奮狀態(tài)多巴胺神經(jīng)元，改善陰性癥狀和認(rèn)知功能；通過降低中腦邊緣系統(tǒng)通路過高的DA功能，下調(diào)亢進(jìn)的DA活性，改善陽性癥狀，部分激動(dòng)5－HT1A受體和拮抗5－HT2A受體，對患者的陰性癥狀、認(rèn)知功能、抑郁、焦慮等情感癥狀也有改善作用，由于其藥理作用機(jī)制獨(dú)特，因此被稱為DA及5－HT系統(tǒng)穩(wěn)定劑［11］。該藥對精神分裂癥患者的陽性癥狀、陰性癥狀和認(rèn)知功能有明顯改善作用，尤其對精神分裂癥患者的情感淡漠、思維貧乏、興趣缺乏、意志減退、行為退縮等陰性癥狀的改善更顯著，且不良反應(yīng)少，幾乎不引起體重增加、心臟損害及血糖升高，很少引起EPS和催乳素水平升高［11－12］。在我院2010年至2012年抗精神病銷售金額排序中阿立哌唑均排名第1位，DDDs由第4位上升到第2位，增長勢頭強(qiáng)勁，說明該藥日益受到臨床醫(yī)師和患者的青睞。

氯氮平屬于二苯氧氮平類抗精神病藥，是臨床應(yīng)用最早的非典型抗精神病藥，該藥具有較強(qiáng)的抗精神病作用，尤其對難治性精神分裂癥患者有較好療效，極少產(chǎn)生EPS，在臨床上一直備受歡迎。調(diào)查表明，氯氮平在我國精神分裂癥治療中使用率占首位［13］，但由于其可引起粒細(xì)胞缺乏、代謝障礙致糖尿病和高脂血癥、心臟猝死等致命性的不良反應(yīng)［14］，使其臨床應(yīng)用受到限制，國內(nèi)外均不作為首選用藥。我院近3年氯氮平的銷售金額和DDDs比較穩(wěn)定，DDDs排序一直位居首位，但DDDs值逐年下降，可見其在抗精神病藥中所占的構(gòu)成比逐漸降低。由于DDC不足1元，加之其療效確切，價(jià)格優(yōu)勢明顯，因此目前仍是眾多低收入群體的首選藥物。奧氯氮的分子結(jié)構(gòu)與氯氮平類似，具有相似的藥理學(xué)特性，治療精神分裂癥的陰性癥狀和抑郁癥狀優(yōu)于氯氮平，且服藥方便，每日1次給藥即可，不會(huì)引起粒細(xì)胞減少，患者的服藥依從性較好。但長期應(yīng)用可致體重增加，引發(fā)糖脂代謝障礙的風(fēng)險(xiǎn)較大，導(dǎo)致代謝綜合征（MS）風(fēng)險(xiǎn)的增加。研究表明，隨著抗精神病藥用量的增加，MS等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)也隨之提高［14－15］，應(yīng)引起重視。我院奧氮平用藥金額和DDDs增長緩慢，DDDs排序靠后，處于11～12位，表明該藥應(yīng)用人數(shù)不多，可能與其不良反應(yīng)及價(jià)格昂貴有關(guān)。

齊拉西酮是一種新型非典型抗精神病藥，于2007年在國內(nèi)上市，該藥對多巴胺 D2，D3，D4，5 － HT（5 － HT2A，5 － HT1A，5－HT2C，5－HT1D）和 α1受體具有較高的親和力，對組胺 H1受體具有中等親和力，對包括M膽堿能受體在內(nèi)的其他受體結(jié)合位點(diǎn)未見親和力，主要通過對多巴胺D2和5－HT2A受體的拮抗作用及對5－HT1A受體的激動(dòng)作用發(fā)揮抗精神病作用，還可抑制突觸5－HT和去甲腎上腺素的再攝取發(fā)揮抗焦慮、抗抑郁作用，用于抑郁癥的治療［16－17］。該藥對精神分裂癥陽性、陰性癥狀均有效，尤其陰性癥狀效果更好，且不良反應(yīng)少，EPS的發(fā)生率低，不會(huì)引起體重的增加和催乳素水平的升高及月經(jīng)改變，極大地提高了患者的服藥依從性和耐受性，長期應(yīng)用可改善患者的認(rèn)知功能，降低疾病的復(fù)發(fā)率［11，16］。齊拉西酮系我院2010年新引進(jìn)新型非典型抗精神病藥，3年中齊拉西酮銷售金額和DDDs增長迅速，2012年的銷售金額和DDDs分別為2010年的12.34倍和12.86倍，金額排序由2010年的第7位上升至第3位，DDDs由2010年的第14位上升至第6位，增長幅度較大，說明該藥備受醫(yī)師和患者的青睞。

氯丙嗪、奮乃靜、舒必利等典型抗精神病藥物，因受到新一代非典型抗精神病藥的影響，用藥人數(shù)有所下降，由于DDC相對較低，尤其舒必利還具有改善精神分裂癥的陰性癥狀、抑郁癥狀，因此，對經(jīng)濟(jì)承受能力有限的患者仍發(fā)揮著很大作用。在銷售金額和DDDs排序中居典型抗精神病藥的前列，但增長乏力，DDDs呈逐年下降趨勢，說明其應(yīng)用有限，逐步退居二線。典型抗精神病藥銷售金額和DDDs的構(gòu)成比均逐年下降，各年度中的構(gòu)成比遠(yuǎn)低于非典型抗精神病藥，主要是由于典型抗精神病藥只對精神分裂癥的陽性癥狀有效，對陰性癥狀和認(rèn)知功能損害無效，且不良反應(yīng)多，對心血管及肝臟毒性大，特別易引起EPS和遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙不良反應(yīng)，降低了患者的生活質(zhì)量，影響患者服藥依從性，增加了復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性，因此臨床應(yīng)用受到限制。

綜上所述，我院抗精神病藥銷售金額與DDDs逐年增加，反映出近年來抗精神病藥應(yīng)用人數(shù)在上升，精神病患病率呈逐年增長趨勢，應(yīng)引起社會(huì)各界的關(guān)注。通過對我院抗精神病藥應(yīng)用情況及用藥趨勢分析，我院使用的抗精神病藥的結(jié)構(gòu)和層次比較合理。非典型抗精神病藥由于治療作用譜廣、療效確切、不良反應(yīng)少、耐受性好且對認(rèn)知功能有改善作用等優(yōu)點(diǎn)而發(fā)展迅速，銷售金額與DDDs逐年增長，在臨床應(yīng)用上有逐漸取代典型抗精神病的趨勢，尤其療效好、不良反應(yīng)小的新型非典型抗精神病藥阿立哌唑、齊拉西酮應(yīng)用增長迅速，具有廣闊的市場前景。但隨著非典型抗精神病藥的廣泛應(yīng)用，所出現(xiàn)的體重增加、血糖升高、血脂代謝異常、催乳素水平升高等不良反應(yīng)，應(yīng)引起足夠重視。臨床醫(yī)師在選用藥物時(shí)應(yīng)綜合考慮患者的病情、藥物的作用特點(diǎn)及經(jīng)濟(jì)條件等多方面情況，盡可能預(yù)防或減少不良反應(yīng)的發(fā)生，做到安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理用藥。

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