楊 林，鹿洪輝

（武警北京市總隊第三醫(yī)院骨科，北京 100141）

腰椎管狹窄癥的治療一般需要手術擴大椎管狹窄部分，傳統(tǒng)開放手術從后路切除椎板和部分關節(jié)突后，脊柱的穩(wěn)定性較差，于是采用內固定和脊柱融合的方法來彌補。但是患者多為老年人，常伴有骨質疏松，因此術后內固定松動的并發(fā)癥比較多見。武警北京市總隊第三醫(yī)院較早從德國引進椎間孔鏡技術，全稱經椎間孔內窺鏡脊柱系統(tǒng)（transforaminal endoscopic spine system，TESSYS），起初僅應用于腰椎間盤突出癥，在觀察大量病例后發(fā)現(xiàn)繼發(fā)于腰椎退行性疾病的腰椎管側隱窩狹窄也適用TESSYS治療，由于手術從椎間孔進入椎管，不破壞脊柱的穩(wěn)定性，因此避免了內固定器械的使用，我們認為該技術特別適合伴有骨質疏松的患者。因此我們收集了伴有骨質疏松的腰椎管側隱窩狹窄患者78例，分別使用TESSYS和傳統(tǒng)開放手術治療，比較其治療效果和并發(fā)癥。

1 對象與方法

1.1 患者基本情況

從2010年3月至2013年9月武警北京市總隊第三醫(yī)院收治伴有骨質疏松的腰椎管狹窄癥患者78例，年齡55～82歲，男47例，女31例。發(fā)病時間10d至11年不等。

1.2 診斷標準

癥狀為間歇性跛行、腰腿痛、麻木、發(fā)涼。體征為腰椎側彎，椎旁放射性壓痛，下肢感覺、肌力、腱反射異常。骨密度檢查橈骨遠端和股骨頸部位，根據WHO的標準，入組患者的骨密度T值應低于正常人的平均值2.5個標準差。影像學檢查（CT和MRI）證實腰椎退行性改變，側隱窩狹窄。注意區(qū)分根性痛、干性痛和叢性痛，判斷癥狀來自椎管內還是椎管外。

1.3 排除標準

重要臟器功能不全及出血傾向、神經元性疾病、孕婦、精神異常、中央型骨性椎管狹窄、＞Ⅱ度腰椎滑脫。

1.4 分組情況

術前我們將兩種手術的情況及優(yōu)缺點仔細向78例患者解釋，其中43例選擇TESSYS治療（TESSYS組），35例選擇傳統(tǒng)開放手術治療（開放手術組）。其中TESSYS組男26例，女17例，平均年齡67.3歲，平均發(fā)病時間1.8年；開放手術組男21例，女14例，平均年齡68.4歲，平均發(fā)病時間2.6年，兩組組間均衡性基本一致。所有患者行常規(guī)抗骨質疏松治療，包括鈣劑和維生素D。

1.5 TESSYS技術要點

患者健側臥位，體表劃線局麻，C臂監(jiān)視下定位，不同直徑的椎間孔鉸刀，逐級鉸除部分上關節(jié)突前下緣骨質，擴大椎間孔，將手術套管經擴大的椎間孔直接置入椎管，清除增生的黃韌帶組織，于硬膜前間隙直視下取出脫出或游離的椎間盤組織，側隱窩擴大成形，松解受壓的神經根。

1.6 開放手術技術要點

我們采用腰椎后路椎板切開減壓、側隱窩擴大成形、椎弓根螺釘系統(tǒng)內固定、椎間融合的手術方式?；颊呷楹蠓砣「┡P位，腰椎后路正中切口，逐層暴露至椎板，C臂定位后于病灶相鄰椎體內植入椎弓根螺釘，患側椎板切開減壓，保護椎管內硬膜囊、神經根組織，切除部分關節(jié)突，側隱窩擴大成形，用髓核鉗摘除椎間盤組織后椎間放置cage植骨融合，椎弓根螺釘棒固定。

1.7 評定方法

術前及術后即刻、第3，6，12個月分別對每例患者采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Score，VAS）進行腰腿痛評分以及采用日本矯形外科聯(lián)合會下腰痛評分系統(tǒng)（Japanese Orthopaedics Association Lumbago Score，JOA）進行腰椎功能評分。具體評分方法如下。

1.7.1 疼痛VAS評分方法 在紙上劃一條10cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。＜3分：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。

1.7.2 腰椎功能JOA評分方法 JOA評分包括主觀癥狀、臨床體征、日?；顒邮芟薅群桶螂坠δ?部分。最高為29分，最低為0分。分數(shù)越低表明功能障礙越明顯。改善指數(shù)＝治療后評分－治療前評分，治療后評分改善率＝[（治療后評分－治療前評分）/（29－治療前評分）]×100%。通過改善指數(shù)可反映患者治療前后腰椎功能的改善情況，通過改善率可了解臨床治療效果。改善率還可對應于通常采用的療效判定標準：改善率為100%時為治愈，＞60%為顯效，25%～60%為有效，＜25%為無效。

1.8 統(tǒng)計學處理

使用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析。評分結果取平均值，用均數(shù)±標準差表示；術前及末次隨訪評分比較采用配對t檢驗，兩組之間評分、手術時間和出血量比較，均采用兩獨立樣本t檢驗；并發(fā)癥發(fā)生率比較采用卡方檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者術后恢復比較滿意，腰腿痛明顯減輕，兩組患者術前VAS和JOA的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與術前比較，各組患者術后不同隨訪階段的VAS和JOA評分的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。TESSYS組的治療改善率較開放手術組升高，但差異無統(tǒng)計學意義（92.2%vs84.8%，P＞0.05）；而TESSYS組的手術時間、出血量和并發(fā)癥發(fā)生率顯著少于開放手術組（P＜0.05，表2）。TESSYS組的并發(fā)癥主要包括術后神經一過性刺激反應，共發(fā)生2例，均在術后2周內自愈；開放手術組的并發(fā)癥包括神經損傷3例、硬膜囊破裂1例、感染1例，經積極治療后好轉。

術后12個月時，我們建議所有患者復查腰椎CT，共有75例患者接受檢查，其中TESSYS組41例，開放手術組34例。結果顯示TESSYS組有4例患者原狹窄處仍有部分鈣化組織未徹底清除，但是患者無明顯不適癥狀（圖1）。開放手術組有2例患者原狹窄處仍有部分鈣化組織未徹底清除，患者行走3km時有下肢不適癥狀。另外，開放手術組還有3例患者的CT片顯示椎弓根螺釘有松動跡象，周圍骨小梁稀疏（圖2），給予腰圍適當限制活動，在常規(guī)鈣劑和維生素D的基礎上補充降鈣素治療。

3 討論

腰椎管側隱窩狹窄常見于老年脊柱退變的患者，同時伴有的骨質疏松增大了手術治療的難度，因為骨質疏松很難將椎弓根螺釘牢固把持，嚴重者術中固定時就會發(fā)生失敗。TESSYS是從關節(jié)鏡、椎間盤鏡的基礎上發(fā)展起來的，最初用于治療腰椎間盤突出癥。TESSYS技術是由德國Hoogland醫(yī)師發(fā)明的，經后外側入路椎間孔擴大成形后，在內鏡下摘除髓核。該技術安全、適應證廣，可在局麻下操作，因而得到廣泛推廣[1?3]。尤其是2012年器械改良后在國內已見大量應用報道[4?6]。由于該技術可以避開后方重要結構直達側隱窩[7?9]，因此我們在總結大量病例的基礎上，認為TESSYS不僅適合治療腰椎間盤突出癥，而且可能也適合繼發(fā)于腰椎退行性改變后的腰椎管側隱窩狹窄。

表1 兩組術前及末次隨訪評分結果比較Table1 Comparison of scores of VAS and JOA between two groups (±s)

表1 兩組術前及末次隨訪評分結果比較Table1 Comparison of scores of VAS and JOA between two groups (±s)

VAS: Visual Analogue Score; JOA: Japanese Orthopaedics Accociation Lumbago Score; TESSYS: transforaminal endoscopic spine system.Compared with pre-operation, *P＜0.05

Group n Score Pre-operation Post-operation 3 months after operation 6 months after operation 12 months after operation TESSYS 43VAS 07.43±1.47 03.25±1.77* 02.41±1.61* 02.35±1.55* 02.22±1.52*JOA 10.13±3.32 23.44±3.25* 25.58±3.84* 26.95±3.21* 27.53±3.77*VAS 07.56±1.36 03.47±1.45* 02.47±1.65* 02.84±1.61* 03.12±1.85*Open operation 35 JOA 10.92±3.77 24.25±3.58* 25.27±3.69* 26.11±3.28* 26.14±3.15*

表2 兩組手術時間、出血量及并發(fā)癥發(fā)生率比較Table2 Comparison of operation time, bleeding volume and complication odds between two groups

圖1 TESSYS治療腰椎管狹窄手術前后CT對比Figure1 CT images of a patient with lumbar spinal canal stenosis before and after TESSYS

圖2 開放手術治療腰椎管狹窄術前術后X線片及CT比較Figure2 X-ray and CT images of a patient with lumbar spinal canal stenosis before and after open operation

通過比較，我們發(fā)現(xiàn)TESSYS治療腰椎管側隱窩狹窄的效果與開放手術相當，雖然評分的差異沒有統(tǒng)計學意義，但是TESSYS創(chuàng)傷小，患者恢復快，綜合效果要更好一些。尤其是伴有骨質疏松的老年患者，微創(chuàng)治療更有優(yōu)勢，TESSYS能明顯消除或緩解患者的癥狀，又無需植入內固定物，盡管有治療不徹底的可能，但是與開放手術后發(fā)生螺釘松動等風險相比，TESSYS的優(yōu)勢更加明顯。安全性研究方面，我們發(fā)現(xiàn)TESSYS組的手術時間、出血量和并發(fā)癥發(fā)生率顯著少于開放手術組。這是因為TESSYS技術創(chuàng)傷小，不影響脊柱的穩(wěn)定性，無需修復脊柱的穩(wěn)定結構。伴有骨質疏松的老年患者開放手術過程中釘?shù)揽赡芨淖儯粌H固定困難，而且螺釘可能進入椎管，術中還有發(fā)生椎弓根骨折的風險，因此并發(fā)癥發(fā)生率較高。

我們采用TESSYS治療伴有骨質疏松的腰椎管側隱窩狹窄能取得較好的療效，主要有以下原因。（1）術前嚴格掌握適應證，選擇具有根性癥狀的典型病例，這種病例在手術臺上就能感覺癥狀明顯緩解，這是TESSYS手術的優(yōu)勢所在。（2）開放手術對腰椎的穩(wěn)定性破壞較大，骨質疏松又很難牢固把持椎弓根螺釘[10?12]，TESSYS則完全避免這些問題。（3）椎間孔鏡不僅視野清晰，而且可以通過椎間孔繞開硬膜囊、神經根等組織干擾，采用環(huán)鉆等器械可以有效擴大成形側隱窩。

但是，椎間孔鏡在處理這種病例時特別需要注意避開對椎間孔外神經節(jié)的干擾刺激，否則術后的神經刺激反應很大。我們總結經驗，采用TESSYS治療腰椎管狹窄癥有以下3點認識：（1）嚴格把握適應證是取得療效的關鍵，該技術僅適用于繼發(fā)于腰椎退行性疾病的腰椎管側隱窩狹窄，對于中央型骨性椎管狹窄慎用；（2）多數(shù)患者由于病史較長，造成側隱窩狹窄的病理變化復雜，包括黃韌帶肥厚、椎間盤鈣化、關節(jié)突骨質增生等[13?15]，必須在鏡下仔細辨認，手術成功的標志是能看到神經根搏動、表面血運恢復，周圍有一定空間，牽拉神經時可自由滑動；（3）雖然MRI上椎間盤突出和側隱窩狹窄不明顯，但是患者有根性癥狀，在鏡下仍然能看到側隱窩狹窄，神經根水腫。因此我們認為只要有根性疼痛癥狀，就是椎間孔鏡手術的指征。

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