陳桂芬

甲狀腺功能減低癥（甲減）是由多種原因引起的甲狀腺激素（TH）合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的一種臨床綜合征。主要表現(xiàn)在體格、智力發(fā)育落后及全身各系統(tǒng)的代謝異常。甲減可以發(fā)生于任何年齡段的人群， 但小兒先天性甲減發(fā)病率較高， 發(fā)病率約為出生新生兒的1/3000。由于甲減早期的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣， 易被誤診， 尤其在基層醫(yī)院誤診率更高。本文回顧性分析40例誤診患兒的臨床表現(xiàn)和誤診情況， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 近3年在本院診斷為兒童甲狀腺功能減低癥， 且在本院或其他醫(yī)院誤診過(guò)的患兒40例， 其中男孩12例， 女孩28例；年齡3個(gè)月～15歲；診斷甲減時(shí)患兒年齡小于1歲6例， 1～4歲14例， 大于4歲20例；農(nóng)村患兒18例， 城市患兒11例， 縣城患兒11例。

1. 2 就診原因 因身材矮小就診患兒12例， 因頑固性腹脹便秘就診患兒14例， 因肥胖就診的患兒6例， 因發(fā)育遲緩就診的患兒5例， 因智力障礙就診的患兒3例。

1. 3 診斷方法 按照《實(shí)用兒科學(xué)》第8版診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]， 根據(jù)典型臨床癥狀和甲狀腺功能測(cè)定， 即血清游離甲狀腺素（FT4）下降、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）可下降也可正常、促甲狀腺素（TSH）升高， 診斷成立。

2 臨床表現(xiàn)及診斷結(jié)果

在全部病例中， 臨床表現(xiàn)雖有交叉， 但依據(jù)誤診的臨床表現(xiàn)大體可歸納為以下幾類。

2. 1 身材矮小 以身材矮小為主訴就診的有 12例， 身高小于同年齡同性別身高的1.0～3.0個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差， 其中小于2.0個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上的4例， 拍左手正位片骨齡落后1～2歲， 給予左旋多巴和溴比斯的明聯(lián)合激發(fā)， 其中2例生長(zhǎng)激素峰值小于10 ng/L， 診為生長(zhǎng)激素缺乏癥， 給予重組人生長(zhǎng)激素治療， 效果不佳。2例生長(zhǎng)激素峰值大于10ng/L，同時(shí)血微量元素有不同程度的缺乏， 缺鐵、缺鈣、缺鋅等， 給予補(bǔ)充微量元素， 效果不佳。其他8例在基層醫(yī)院多次化驗(yàn)微量元素缺乏， 給予不同程度的補(bǔ)充微量元素， 效果不佳， 來(lái)就診時(shí)除矮小外， 有的伴有偏食、有的智力障礙、有的肥胖， 給予化驗(yàn)甲狀腺功能三項(xiàng)， 最后確診為甲減。

2. 2 消化系統(tǒng)表現(xiàn) 14例患兒表現(xiàn)為腹脹便秘、腹痛、食欲減退、食量減少。其中10例因腹脹、便秘、腹痛， 被誤診為消化功能紊亂， 給予助消化、扶正腸道菌群等治療；2例腹脹便秘3年之久， 誤診為習(xí)慣性便秘；2例誤診為先天性巨結(jié)腸。

2. 3 發(fā)育遲緩 8例患兒坐立行走均明顯晚于同齡兒， 被誤診為運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩、佝僂病， 其中有4例因外貌和智力落后而誤診為先天愚型。

2. 4 肥胖體質(zhì) 5例患兒體塊指數(shù)在同年齡同性別95%以上， 臃腫面容、頸部黑棘皮， 血糖、肝功、皮質(zhì)醇、促腎上腺激素正常， 血脂略增高， 診誤為肥胖。給予控制飲食、鹽酸二甲雙胍抑制食欲、多運(yùn)動(dòng)等治療， 療效不佳。

2. 5 心血管系統(tǒng)表現(xiàn) 4例患兒伴有胸悶、乏力， 心臟彩超示心臟擴(kuò)大， 心電圖示心動(dòng)過(guò)緩， 心肌酶增高而誤診為病毒性心肌炎。其中2例因心臟擴(kuò)大， 心臟彩超、胸片等相關(guān)檢查提示有心包積液， 誤診為心包炎。

2. 6 診斷結(jié)果 40例患兒中16例診斷為先天性甲狀腺功能減低癥， 24例診斷為兒童甲狀腺功能減低癥。

2. 7 治療和轉(zhuǎn)歸 確診后對(duì)所有患者均給予左甲狀腺素鈉片治療， 癥狀緩解、化驗(yàn)甲功三項(xiàng)正常后， 藥物開(kāi)始減量， 并定期復(fù)查血糖、肝功等。治療后患者均有不同程度的好轉(zhuǎn)， 合并心臟病的， 病情穩(wěn)定；合并消化系統(tǒng)癥狀的， 癥狀緩解；合并肥胖的， 體重逐漸下降；身材矮小的， 配合應(yīng)用重組人生長(zhǎng)激素0.15IU/（kg·d）睡前30 min肌注， 生長(zhǎng)速率逐漸增長(zhǎng)， 多數(shù)患兒追趕身高良好， 但有一部分年齡較大患兒、骨骺接近閉合的， 身高追趕不理想；而智力低下的患兒， 治療后沒(méi)有明顯改善。

3 討論

甲減作為小兒內(nèi)分泌常見(jiàn)疾病， 雖然病變?cè)诩谞钕伲?但甲狀腺本身可無(wú)明顯表現(xiàn)， 主要表現(xiàn)機(jī)體代謝下降而表現(xiàn)出全身多系統(tǒng)多器官的復(fù)雜癥狀。其中以身材矮小為主訴的病例居多。臨床上典型的先天性甲減患兒在矮小的同時(shí)， 還伴有典型的特殊面容和明顯的智能發(fā)育落后， 其診斷不難[2]；而大部分甲減患兒只表現(xiàn)矮小， 且生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性， 很易誤診為生長(zhǎng)激素缺乏癥。本文被誤診的40例甲減中， 除矮小外， 涉及多個(gè)系統(tǒng)的診斷。

由于TH的缺乏會(huì)影響正常的胃腸道功能， 表現(xiàn)出厭食、腹脹、便秘等， 而先天性巨結(jié)腸可以引起頑固性腹脹便秘， 從而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良和發(fā)育遲緩[3]， 與甲減的臨床表現(xiàn)類似， 故常常出現(xiàn)誤診。

由于TH可影響機(jī)體的生長(zhǎng)發(fā)育， 由于患兒小智力落后表現(xiàn)不明顯， 家長(zhǎng)常常發(fā)現(xiàn)患兒語(yǔ)言障礙， 出牙、坐立行走明顯晚于同齡兒而就診， 經(jīng)化驗(yàn)微量元素又往往缺乏， 因此常被誤診為運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩、佝僂病。

由于TH缺乏時(shí)促進(jìn)膽固醇分解的速度小于促進(jìn)其合成的速度， 導(dǎo)致血清膽固醇升高， 以腹型肥胖為主[4]；此外粘液性水腫也會(huì)使體重增加、表情臃腫而誤診為中樞性肥胖；甲減的特殊外貌和發(fā)育遲緩有可能誤診為先天愚型。

由于TH不足時(shí)， 代謝緩慢， 患兒往往有心肌炎的表現(xiàn)， 就診時(shí)或就診前1個(gè)月有感冒發(fā)燒病史， 而被誤診為病毒性心肌炎。

分析本組病例誤診的主要原因：①在基層醫(yī)院， 由于未開(kāi)設(shè)小兒內(nèi)分泌科， 家長(zhǎng)對(duì)其認(rèn)識(shí)不足， 醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不夠；②甲減典型的病例不多， 且智力低下出現(xiàn)的較晚， 病情復(fù)雜， 臨床癥狀漸次出現(xiàn)， 客觀上影響了正確診斷；③臨床醫(yī)師注重常見(jiàn)病， 忽略少發(fā)病， 注重單一的癥狀和體征， 缺乏全面考慮， 片面局限于本科疾病來(lái)確立診斷；④農(nóng)村患兒和部分城市患兒未做新生兒篩查， 遺漏了先甲減的篩查；⑤由于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)條件和交通的限制， 大部分患兒輔助檢查不全或未能進(jìn)行定期隨訪， 無(wú)動(dòng)態(tài)的病情觀察資料。

綜上所述， 甲減之所以誤診率高， 患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜是主要原因，其次臨床醫(yī)師對(duì)本病認(rèn)識(shí)充足， 此外， 地市及縣級(jí)醫(yī)院對(duì)新生兒篩查的普及和宣傳不夠。所以， 要減少甲減的誤診率， 必須大力宣傳新生兒篩查， 提高醫(yī)護(hù)和家長(zhǎng)對(duì)先天性甲減的認(rèn)識(shí)， 對(duì)于早診斷和早治療具有重要意義。

參考文獻(xiàn)

[1] 褚福堂.實(shí)用兒科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社， 2005：1246-1253.

[2] 杜函澤，李康.兒童原發(fā)性甲狀腺功能減低癥誤診70例分析.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)， 2011，33（1）：17.

[3] 馮杰雄，高賀云.新生兒先天性巨結(jié)腸診治進(jìn)展.實(shí)用兒科臨床雜志， 2008，23（11）：808-810.

[4] 廖二元，超楚生.內(nèi)分泌學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社， 1999： 1031- 1038.endprint