杜慶鈞　宋洋　黃明光

【摘要】 目的 觀察使用同種異體肌腱進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶（anterior cruciate ligament， ACL）損傷后雙束單隧道重建中期療效。方法 通過對2006年3月～2012年3月進(jìn)行隨訪的100例應(yīng)用雙束單隧道重建關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶病例（100個(gè)膝關(guān)節(jié)）。所有患者術(shù)前及隨訪時(shí)均進(jìn)行IKDC2000、Tegner和Lyrsholm評分評價(jià)比較手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能， 并對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 隨訪時(shí)患者的IKDC2000、Tegner和Lyrsholm評分較治療前均明顯提高， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 膝前交叉韌帶脛骨端雙束單隧道重建較目前臨床應(yīng)用較廣泛的單束單隧道重建可以更好地重建膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性， 手術(shù)操作簡便， 最大限度恢復(fù)解剖重建， 近期、中期療效佳， 遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)鏡；前交叉韌帶；雙束單隧道重建；療效

膝前交叉韌帶是保證膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)， 其可以有效防止脛骨移動(dòng)， 同時(shí)保證膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定[1]。目前臨床治療膝前交叉韌帶的首選方案為手術(shù)治療， 手術(shù)治療包括單束重建和雙束重建， 單束重建手術(shù)技術(shù)已經(jīng)成熟， 但隨著臨床的廣泛應(yīng)用出現(xiàn)在旋轉(zhuǎn)時(shí)不穩(wěn)定的情況[2]。研究顯示， 雙束單隧道重建膝關(guān)節(jié)時(shí)具有良好的穩(wěn)定性， 患者預(yù)后良好， 減輕患者的痛苦[3]。本文通過對2006年3月～2012年3月進(jìn)行隨訪的100例應(yīng)用雙束單隧道重建關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶病例治療前后的指標(biāo)進(jìn)行觀察比較， 現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2006年3月～2012年3月進(jìn)行隨訪的100例應(yīng)用雙束單隧道重建關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶病例， 其中男62例， 女38例， 平均年齡為（32.73±3.12）歲， 其中運(yùn)動(dòng)損傷患者數(shù)47例， 交通事故損傷患者數(shù)53例， 左膝損傷患者數(shù)41例， 右膝損傷患者數(shù)59例?；颊咝g(shù)前均經(jīng)過MRI檢查， 膝前交叉韌帶完全斷裂患者79例， 部分?jǐn)嗔鸦颊?1例， 手術(shù)時(shí)間為55～100 min， 平均手術(shù)時(shí)間為（78.68±10.21）min。所有患者經(jīng)臨床檢查均符合膝前交叉韌帶損傷的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)， 同時(shí)需排除患者其它的肢體損傷， 所有患者均知情并同意參與。術(shù)后對100例患者的100個(gè)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行隨訪， 隨訪時(shí)間為1～6年， 平均隨訪時(shí)間（3.62±0.83）年。

1. 2 方法 所有患者的移植物均為同種異體肌腱， 術(shù)前將同種異體肌腱浸泡在生理鹽水及慶大霉素液體中， 反復(fù)進(jìn)行沖洗， 最后使用生理鹽水進(jìn)行沖洗， 將韌帶折疊縫合為雙束， 移植物長度保證在10 cm左右， 手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行牽拉， 拉力保證15磅， 牽拉時(shí)間15 min以上。術(shù)前需清理交叉韌帶的殘端， 但需要保留韌帶纖維。建立脛骨隧道， 內(nèi)口為髁間嵴前偏內(nèi)側(cè)， 運(yùn)用隧道鉆鉆取隧道。股骨隧道建立， 左膝為2點(diǎn)位置， 右膝為10點(diǎn)位置， 鉆透骨隧道并測量隧道長度。股骨斷和脛骨段需要引入引線， 通過引線使移植物從脛骨段引入股骨端， 兩端的移植物均進(jìn)入骨隧道， 進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度及前抽屜檢查， 若未出現(xiàn)異常情況， 則將脛骨端固定。擠壓釘位于移植物的前端。沖洗膝關(guān)節(jié)并檢查重建的膝前交叉韌帶的穩(wěn)定性。檢查后運(yùn)用繃帶進(jìn)行包扎， 石膏進(jìn)行固定?；颊咝g(shù)后第1天可進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練， 術(shù)后第3天可進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)， 術(shù)后2周關(guān)節(jié)可進(jìn)行屈伸活動(dòng)， 術(shù)后4周活動(dòng)度可接近正常水平， 但注意不可參加劇烈活動(dòng)。

1. 3 觀察指標(biāo) 所有患者術(shù)前及隨訪時(shí)均進(jìn)行IKDC2000、Tegner和Lyrsholm評分評價(jià)比較手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能。

IKDC2000評分標(biāo)準(zhǔn)包括患者臨床癥狀， 膝關(guān)節(jié)功能及體育活動(dòng)三個(gè)方面， 滿分為100分， 分?jǐn)?shù)越高說明患者的膝關(guān)節(jié)的功能越好[4]。Tegner評分標(biāo)準(zhǔn)分為0～9分， 得分越高說明患者的膝關(guān)節(jié)的功能越好[5]。

Lyrsholm評分標(biāo)準(zhǔn)分別從穩(wěn)定性， 是否需要支持， 上下樓、疼痛及腫脹等方面進(jìn)行分析， 滿分為100分， 分?jǐn)?shù)越高說明患者的膝關(guān)節(jié)的功能越好， 其中得分>87分為優(yōu)， 得分在77～86分為良， 得分在67～76分為中， 得分<66分為差[6]。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)資料利用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 計(jì)數(shù)與計(jì)量資料分別利用χ2檢驗(yàn)與t檢驗(yàn)表示， P<0.05說明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪時(shí)患者的IKDC2000、Tegner和Lyrsholm評分較治療前均明顯提高， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。具體見表1。

3 討論

膝前交叉韌帶為膝關(guān)節(jié)內(nèi)的靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)， 其在膝關(guān)節(jié)內(nèi)被滑膜包裹結(jié)締組織， 分為前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束， 均具有拉伸的作用， 前內(nèi)側(cè)束可以保證膝關(guān)節(jié)前直向穩(wěn)定， 后外側(cè)束可以保證屈拉時(shí)的穩(wěn)定[7]。若因外傷或車禍損傷使膝前交叉韌帶發(fā)生斷裂， 導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)， 進(jìn)而引起半月板和關(guān)節(jié)軟骨的損傷， 若不及時(shí)治療， 病情逐漸發(fā)展， 可以影響患者的正常生活。同種異體移植物為臨床最為常用的移植物， 其具有手術(shù)時(shí)間短， 依據(jù)患者的情況選擇大小合適的移植物。研究顯示， 同種異體移植物的術(shù)后感染幾率及并發(fā)癥發(fā)生率較自體移植物差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。

膝前交叉韌帶重建主要為雙束重建和單束重建， 其中單束重建僅可以治療前內(nèi)側(cè)術(shù)， 確保前直向的穩(wěn)定， 對于后外側(cè)束的屈拉功能影響不大， 不能有效保證膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[9]。雙束重建， 同時(shí)治療前內(nèi)側(cè)束及后外側(cè)束， 保證兩束的緊張和松弛功能， 使膝前交叉韌帶的附著面積明顯增加， 彌補(bǔ)纖維缺失的缺點(diǎn)， 提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性， 雙束重建在形態(tài)上同膝前交叉韌帶的結(jié)構(gòu)更加接近， 有利于術(shù)后的愈合， 提供移植物的使用時(shí)間， 防止移植物的彈性喪失[10]。同時(shí)在膝前交叉韌帶重建術(shù)后由于患者的自身情況， 手術(shù)的具體操作過程及術(shù)后鍛煉等各方面因素， 可使隧道明顯擴(kuò)大。為避免隧道的擴(kuò)大， 股骨端的固定可以選用界面螺釘進(jìn)行固定。本研究顯示， 通過雙束單通道重建膝前交叉韌帶治療， 隨訪時(shí)患者的IKDC2000、Tegner和Lyrsholm評分較治療前均明顯提高， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述， 運(yùn)用同種異體肌腱材料作為移植物， 未見排斥反應(yīng)， 雙束單通道重建膝前交叉韌帶具有操作方便， 附著面積增加， 可以有效的穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)， 最大限度的恢復(fù)解剖重建， 近期、中期療效佳， 遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。

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