張 丹 李忠麗 李 靜

同指指固有動脈背側支筋膜瓣移植圍手術期護理

張 丹 李忠麗 李 靜

目的 探討同指指固有動脈背側支筋膜瓣移植圍手術期護理的方法和效果。方法 2004年1月~2006年1月, 本院22例同指指固有動脈背側支筋膜瓣移植術, 開展圍手術期護理。結果 術后22例全部成活, 功能良好。結論 同指指固有動脈背側支筋膜瓣移植圍手術期護理, 可提高手術的成功率, 術后外形及功能取得較滿意的效果。

同指指固有動脈背側支筋膜瓣；圍手術期；護理

各種類型的外傷導致部分皮膚軟組織缺損, 加大骨感染的機率, 使患側肢體的外形及功能上受到較大影響。同指指固有動脈背側支筋膜瓣移植, 與原來組織結構接近, 較腹部皮瓣耐凍、耐磨, 且功能恢復也較理想。河南省漯河市第二人民醫(yī)院2004年1月~2006年1月22例同指指固有動脈背側支筋膜瓣移植術均成活, 功能活動良好?，F將圍手術期護理報告如下。

1 臨床資料

患者22例, 男14例, 女8例, 年齡16~60歲, 平均年齡38歲。損傷原因：沖壓傷10例, 電鋸傷8例, 外傷后指腹壞死4例。指別：食指12例, 中指6例, 環(huán)指4例。急診手術18例, 擇期手術4例。皮瓣切取面積最小1.2 cm×1.8 cm,最大面積2.2 cm×2.5 cm。

2 結果

術后22例26指皮瓣全部成活, 隨訪6個月~2年, 22例26指皮瓣顏色紅潤, 質地柔軟, 無明顯色素沉著, 皮瓣感覺自術后3個月開始部分恢復；16例17指術后出現水泡,經穿刺引流后, 皮瓣成活。皮瓣覆蓋區(qū)域關節(jié)功能以國際手外聯合會評定標準, 運動功能優(yōu)20例, 良2例。

3 討論

3.1 護理解剖學基礎 指背動脈網由掌背動脈的終末支與指固有動脈背側支間的橫向吻合血管網構成BEUE等研究發(fā)現, 在手指的近、中、末節(jié)恒定存在在之固有動脈背側支與指背動脈網相吻合, 其中較粗的有4支, 分別位于近節(jié)指骨的中段及遠側1/3段。中節(jié)指骨的中段及遠側指間關節(jié)處。動、靜脈網位于伸肌腱與真皮之間, 在手術顯微鏡下剝離筋膜瓣,可以完整地保護筋膜瓣上的動、靜脈網。Bakhach等的研究認為指動脈背側指筋膜蒂島狀皮瓣的血運邊界可達掌背遠側區(qū)域, 進一步擴大了該皮瓣的切取范圍, 使之擴大了臨床應有適應證, 目前被廣泛應用于創(chuàng)傷的傷指［1］。

3.2 術前護理

3.2.1 基礎生命體征 根據病情, 遵醫(yī)囑建立靜脈通路, 補充液體, 使患者的身體生理狀況處在較穩(wěn)定狀態(tài), 保證手術的順利進行。

3.2.2 心理護理 患者因對醫(yī)學知識匱乏且擔心手術失敗,引起殘疾, 生活不能自理, 多數存在憂慮、恐懼、緊張的心理,這種狀態(tài)會導致術后血管危象的發(fā)生, 引起組織皮瓣壞死,因此應耐心向患者介紹手術、愈后, 或通過電教圖片進行健康教育, 以解除其焦慮不安的心理, 同時可請病房現有成功病例自身講解, 使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2.3 積極協助患者預備完成各項術前輔助檢查, 遵醫(yī)囑,做藥物過敏試驗, 合理給予抗生素應用, 減少術后感染率。做好各項術前準備, 患肢污漬給予清洗, 動作應輕柔, 保證取皮處皮膚黏膜清潔、完好、無破損。預先告知患者術后注意事項, 禁止吸煙, 避免煙草中的尼古丁成分引起血收縮,影響皮瓣血供。

3.3 術后護理

3.3.1 一般護理 ①病房安靜、清潔, 適度50%~60%, 室溫22~25℃, 減少陪護人員不必要的探視, 避免嘈雜的環(huán)境對患者的刺激, 使患者情緒穩(wěn)定, 防止因煩躁引起血管攣縮。②一般取平臥位, 抬高患肢10~20 cm, 利于靜脈回流, 防止因患肢腫脹引起皮瓣血運障礙。③石膏托外固定, 為傷口愈合創(chuàng)造良好條件, 指導患者更換體位及患側肢體的活動, 并密切觀察石膏托處皮膚情況, 注意傷口處滲血情況, 注意傾聽患者主訴, 避免石膏固定過緊影響血運。④患肢上方30~40 cm用25 W白熾燈照射, 同時加用簡易的防護罩, 以利于患指局部環(huán)境溫度恒定, 防止因寒冷刺激引起血管攣縮。⑤術后患肢疼痛時, 應合理適量的應用鎮(zhèn)痛劑, 可給予靜脈止痛泵應用, 并給予心理疏導及轉移患者注意力等方法減輕患者疼痛不適。⑥禁煙, 告知患者香煙尼古丁等物質容易損害血管內皮細胞又是血小板吸附劑易造成吻合血管栓塞與痙攣, 嚴禁其他人員在病房內吸煙。⑦指導患者進食高蛋白、高纖維素的清淡飲食, 禁食辛辣及刺激食物, 防止血管痙攣。

3.3.2 皮瓣血運的觀察 ①皮瓣的顏色：移植組織的皮膚顏色應紅潤。皮瓣顏色蒼白, 皮溫下降, 皮膚張力降低, 往往提示出現動脈危象；如色澤暗紫, 皮溫下降, 則是因靜脈回流障礙時皮瓣嚴重淤血引起。②皮瓣的溫度：一般情況下皮瓣的溫度應在33~35℃以上, 如皮溫降低至27~31℃之間或低于健側皮膚溫度3℃以上, 并伴有色澤的改變, 提示發(fā)生血循環(huán)危象, 需立即通知醫(yī)師進行處理。術后7 d內, 應每小時測量皮溫1次, 測量皮溫的部位要固定, 壓力要恒定［2］。③毛細血管充盈時間：用小指指腹或用棉棒壓迫移植皮膚, 皮膚變蒼白, 壓迫解除后皮色在1~2 s內轉紅潤, 如果超過5 s或反應不明顯應考慮有血循環(huán)障礙的存在［3］。④皮瓣的腫脹程度：2~3 d內腫脹較重, 甚至出現張力性水泡。抬高體位, 促進靜脈回流, 用棉棒自移植物的遠端向近心端滾動, 對微循環(huán)淤血很有效, 腫脹嚴重者可拆除部分縫線或局部放血。

一旦患者出現以上4個觀察指標的2項異常, 就提示血管危象的發(fā)生, 應立即報告主治醫(yī)生, 及時使用抗凝、抗痙攣藥物, 必要時行手術探查。術后護理人員應及時巡視病房,密切觀察移植組織皮瓣的血運。

3.3.3 心理護理 患者因術后環(huán)境改變, 個別患者對手術耐受性差, 對病情認識不夠等易造成情緒低落、焦慮、恐懼等負面情緒, 護理人員應仔細分析患者心理, 根據不同情緒類型, 區(qū)別對待, 做好心理疏導工作, 另白天有病房探視人員及醫(yī)護人員交流及時患者注意力部分轉移, 夜間由于持續(xù)臥床, 此類患者多有失眠缺乏交流, 使白天不能得到釋放的情緒在夜間暴發(fā), 嚴重者可誘發(fā)血管危象［4］, 因此應加強患者夜間的心理監(jiān)測, 告知不良情緒可使肌體處于緊張狀態(tài),不利于移植皮瓣血運重建, 可通過以往成功病例, 說服和引導患者, 增加信心, 積極配合治療及護理。

3.3.4 功能鍛煉 良好的術后功能鍛煉是關節(jié)運動功能及皮瓣感覺功能恢復的重要因素, 傷口愈合良好者, 術后4周可去除石膏外固定, 行主動關節(jié)屈、伸功能鍛煉, 術后五周,可行患指被動功能鍛煉,也可進行皮瓣感覺功能訓練, 指導患者閉眼觸摸分辨粗細不同物體, 繼而辨別不同質地的物體,但應注意避免接觸冰涼及溫度過高物體, 防止因觸覺敏感度降低導致凍傷及燙傷。

［1］ 譚旭昌,劉景臣,曹銳鈴,等.指背筋膜島狀皮瓣修復手指皮膚缺損.中華顯微外科雜志, 2008,31(4):293-294.

［2］ 呂青,王愛蘭,丁自海.現代創(chuàng)傷顯微外科護理學.北京：人民軍醫(yī)出版社, 2001:60.

［3］ 劉玉香, 李艷華, 郭美云.顯微外科術后血管危象的觀察及護理.齊魯護理雜志, 1998,9(5):5.

［4］ 王燕.從斷肢再植術后發(fā)生血管危象原因談夜間護理對策.中國實用護理雜志, 2000,1(16):28-29.

462000 河南省漯河市第二人民醫(yī)院