康廣偉

以腸梗阻為表現(xiàn)的急性闌尾炎合并穿孔43例診治體會

康廣偉

目的 探討以腸梗阻為表現(xiàn)的急性闌尾炎合并穿孔的診斷和治療措施。方法 選取2008年12月~2012年12月本院確診的43例急性闌尾炎合并穿孔患者作本次研究對象, 均存在腸梗阻表現(xiàn),回顧性分析其臨床資料, 對診治措施進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果 本組病例的臨床表現(xiàn)包括腹痛、腹脹、惡心嘔吐、腸鳴音消失等癥, 予以胃腸減壓、抗感染、糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂等治療后未得到有效緩解, 行急診剖腹探查手術(shù), 均得到治愈, 平均住院時間為(12.5±1.5)d, 術(shù)后病理檢查顯示壞疽性闌尾炎16例, 化膿性闌尾炎27例。結(jié)論 腸梗阻表現(xiàn)容易掩蓋急性闌尾炎的相關(guān)表現(xiàn), 急診剖腹探查是診斷和治療該類疾病的有效方法。

腸梗阻；急性闌尾炎合并穿孔；診治體會

急性闌尾炎是常見的急腹癥, 以突發(fā)性腹痛為主要表現(xiàn),多發(fā)于青少年和中老年, 闌尾炎穿孔是該病常見的并發(fā)癥,由多種因素導(dǎo)致的炎性改變, 穿孔后容易造成大量病原菌侵入腸道, 誘發(fā)腹膜炎, 進(jìn)而出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn), 如果得不到及時診療就會危及生命［1］。目前急性闌尾炎腸梗阻的發(fā)生率呈現(xiàn)出上升趨勢, 而急性闌尾炎患者往往缺乏特異性表現(xiàn), 這對臨床診斷和治療造成了困難, 延遲了最佳治療時機(jī)［2］。因此掌握以腸梗阻表現(xiàn)的急性闌尾炎穿孔的臨床特點和確切診斷方法對患者具有重要的價值, 本研究回顧分析了山東省濱州市惠民縣石廟鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院收治的43例以腸梗阻為表現(xiàn)的急性闌尾炎合并穿孔的臨床資料, 現(xiàn)將其報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2008年12月~2012年12月本院確診的43例急性闌尾炎合并穿孔患者作本次研究對象,男性患者28例, 女性患者15例, 年齡10~64歲, 平均年齡(42.8±10.2)歲, 10~20歲16例, 20~50歲4例, 50歲以上23例,上述患者因腹痛、腹脹、惡心嘔吐等癥狀入院就診, 發(fā)病時間1~3 d, 平均(1.8±0.6)d, 詳細(xì)檢查排除肝腎功異常、腫瘤和其他胃部疾病, 無外科手術(shù)史, 所有患者均自愿接受治療,簽署知情同意書。

1.2 臨床癥狀 43例患者主訴癥狀為腹痛、腹脹、惡心嘔吐、肛門排氣、排便停止超過1 d, 部分患者伴有發(fā)熱、腸鳴音消失等。

1.3 臨床檢查 血常規(guī)檢查：白細(xì)胞(6.8~21.8)×109/L, 平均10.6×109/L, 大于20.0×109/L的6例, (10.0~20.0)×109/L的26例, 小于10.0×109/L的11例, 中性粒細(xì)胞比例均超過70%, 平均82.7%, 血鈉124~125 mmol/L, 血鉀2.6~5.2 mmol/L,氯離子92~106 mmol/L。腹立位 X線或腹部 CT 檢查示中下腹或右下腹可見大小不等散在液氣平面, 不完全性腸梗阻20例, 完全性腸梗阻23例, B 超檢查多數(shù)提示右下腹低回聲包塊, 部分闌尾呈低回聲管狀結(jié)構(gòu)和臘腸樣改變。

1.4 手術(shù)診斷和治療 上述患者入院接受檢查后, 給予基礎(chǔ)治療, 包括控制飲食、胃腸減壓、肛管排氣、糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂及抗感染治療等, 3例中毒性休克患者同時進(jìn)行復(fù)蘇、擴(kuò)容、解毒、血管擴(kuò)張等治療, 經(jīng)過治療后患者的血壓、尿量得到改善后采取剖腹探查術(shù), 術(shù)前準(zhǔn)備充分后進(jìn)行手術(shù), 手術(shù)探查過程中發(fā)現(xiàn)闌尾受大網(wǎng)膜包裹 , 闌尾充血、水腫, 呈暗紫色, 漿膜可見膿苔覆蓋并穿孔, 回盲部腸管脹氣擴(kuò)張, 出現(xiàn)少量膿性滲液, 手術(shù)時將膿液吸盡, 松懈粘連, 游離闌尾達(dá)根部, 然后將闌尾包埋的根部切除, 使用0.9%氯化鈉溶液和甲硝唑?qū)η谐恢眠M(jìn)行反復(fù)沖洗, 沖洗完畢后于右結(jié)腸旁溝和盆腔留置引流管, 手術(shù)結(jié)束后關(guān)腹。術(shù)后 3~5 d 86.5%的患者胃腸排氣緩解, 3例術(shù)后再次出現(xiàn)腸梗阻相關(guān)表現(xiàn), 予以抗炎對癥治療后上述癥狀解除。

2 結(jié)果

43例患者予以胃腸減壓、抗感染、糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂等常規(guī)治療后未得到有效緩解, 行急診剖腹探查手術(shù), 均得到治愈, 平均住院時間為(12.5±1.5)d, 術(shù)后病理檢查顯示壞疽性闌尾炎16例, 化膿性闌尾炎27例。

3 討論

急性闌尾炎穿孔是常見的急腹癥, 突發(fā)性疼痛時該病的主要表現(xiàn), 腸梗阻是其常見并發(fā)癥, 對患者的健康造成嚴(yán)重的威脅。臨床研究［3］認(rèn)為造成腸梗阻的原因較多, 急性闌尾炎致病原因如下：闌尾炎性穿孔會導(dǎo)致腹腔內(nèi)炎癥, 內(nèi)毒素吸收進(jìn)入血液, 對腸管血運(yùn)和動力造成影響, 是引起麻痹性腸梗阻主因；急性闌尾炎時, 患者因嘔吐、禁食等導(dǎo)致體內(nèi)水和電解質(zhì)的紊亂, 容易出現(xiàn)低鉀血癥, 導(dǎo)致腸梗阻, 本組43例患者血鉀均低于正常值, 由此說明腸梗阻和血鉀過低存在關(guān)聯(lián)；腹腔因炎性滲液而形成的組織粘連或索帶, 對腸管造成牽拉、卡壓, 導(dǎo)致腸套疊, 使大網(wǎng)膜聚集包裹, 回盲部膿腫壓迫腸管引起機(jī)械性腸梗阻。

急性闌尾炎腸梗阻多數(shù)缺乏右下腹痛表現(xiàn), 早期表現(xiàn)出難以確定位置的腹部隱痛, 逐漸發(fā)展病情加重, 出現(xiàn)腹脹、惡心嘔吐、排氣、排便停止, 相關(guān)研究指出該病腹痛癥狀一般早于發(fā)熱, 然后出現(xiàn)腸梗阻相關(guān)癥狀。43例患者入院后行腹X 線和 CT 檢查, 多以小腸梗阻為征象。該病多發(fā)于中老年和青少年, 本組青少年和中老年所占比例為90.70%。年齡較小的患者難以準(zhǔn)確表達(dá)病情, 不能積極配合檢查, 該類患者的闌尾管腔相對較細(xì), 管壁較薄, 發(fā)生胃腸炎癥易造成血運(yùn)障礙, 因此更加容易出現(xiàn)穿孔, 加之該類患者的大網(wǎng)膜發(fā)育尚不完全, 難以較好包裹、限制炎癥擴(kuò)散, 病菌更容易擴(kuò)散, 出現(xiàn)腹膜炎導(dǎo)致化膿脹大闌尾同相鄰腸管接觸, 進(jìn)而導(dǎo)致粘連性梗阻。老年患者對痛覺敏感度較低, 加之自身機(jī)體抵抗力下降, 因此也容易出現(xiàn)闌尾穿孔和腹膜炎, 其早期就可能出現(xiàn)腸梗阻癥狀, 病情相對復(fù)雜, 對臨床診治造成阻礙。由該病屬于易誤診疾病, 除了臨床特點外, 醫(yī)生對該病的認(rèn)識和重視程度對其診斷同樣存在影響, 部分醫(yī)生檢查時未進(jìn)行病因診斷, 對臨床癥狀、體征和檢查結(jié)果的綜合分析過少,造成誤診。本文提示此類患者在診斷時應(yīng)詳細(xì)詢問病史, 注意病情演變, 結(jié)合檢測結(jié)果進(jìn)行診斷, 避免因腸梗阻癥狀掩蓋原發(fā)病表現(xiàn)所致誤診。合理應(yīng)用醫(yī)技檢查對急性闌尾炎腸梗阻尤為關(guān)鍵, 如腹立位 X 線和 CT 檢查, 該種檢查能幫助醫(yī)生初步了解腸梗阻位置、病情程度, 以便制定對應(yīng)性治療方案。相關(guān)報道指出B超檢查對該病的檢出效果較好, 如果B 超檢查仍無法確切診斷則需要及時行剖腹探查, 本組43例患者均接受剖腹探查確診。

所有疾病的診斷都是為其臨床治療提供參考, 該病也不例外, 詳細(xì)的詢問和檢查對臨床制定治療方案至關(guān)重要, 尤其是急癥治療。本組43例患者入院檢查后先給予了常規(guī)緩解胃腸疾病的治療措施, 但患者的癥狀未得到有效改善, 針對此情況就需要及時進(jìn)行剖腹探查手術(shù)治療, 通過探查對病情做出確切診斷, 然后將闌尾處切除, 達(dá)到最終治療目的。本組經(jīng)過及時手術(shù)均痊愈出院, 由此說明盡早接受手術(shù)治療是緩解癥狀的關(guān)鍵。

綜上所述, 腸梗阻表現(xiàn)容易掩蓋急性闌尾炎的相關(guān)表現(xiàn),對臨床診斷造成一定的困難, 急診剖腹探查是目前診斷和治療該類疾病的有效方法, 臨床上應(yīng)予以推廣借鑒。

［1］ 朱金明,李翠芳.急性闌尾炎并發(fā)腸梗阻的臨床診治分析.臨床誤診誤治, 2013,26(3):15-17.

［2］ 袁義明, 鄧五一, 黃智強(qiáng), 等.引起腸梗阻的急性闌尾炎診治分析(附12例報告).中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志, 2006, 3(3):216-217.

［3］ 何光榮, 余溪華, 陳金華.以粘連所致腸梗阻為主要臨床表現(xiàn)的急腹癥64例診治分析.實用臨床醫(yī)學(xué), 2011,11(5):50-52.

251719 山東省濱州市惠民縣石廟鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院