王鴻雁 高志軍

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)體會(huì)

王鴻雁 高志軍

目的 探討復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)的臨床結(jié)果, 總結(jié)影響術(shù)后療效的相關(guān)因素。方法 39例脛骨平臺(tái)骨折均采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù), 涉及脛骨后柱骨塊者在后內(nèi)、后外側(cè)入路直視下復(fù)位后鋼板螺釘內(nèi)固定, 塌陷缺損處自體或同種異體骨植骨。結(jié)果 39例獲隨訪6~21 個(gè)月, 膝關(guān)節(jié)功能按HSS評(píng)分法評(píng)定：優(yōu)23 例, 良12 例, 可4 例, 優(yōu)良率89.7%。結(jié)論 術(shù)前三維CT 重建了解骨折程度和類型, MRI檢查了解半月板、韌帶、軟骨損傷情況, 對(duì)有脛骨后側(cè)骨折塊在后內(nèi)、后外側(cè)入路直視下復(fù)位固定,術(shù)中骨折的解剖復(fù)位、穩(wěn)定的內(nèi)固定、修復(fù)損傷或失穩(wěn)半月板、損傷韌帶, 術(shù)后正確的關(guān)節(jié)功能康復(fù)治療是影響患者術(shù)后療效的主要因素。

脛骨平臺(tái)骨折；內(nèi)固定；切開復(fù)位

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折常導(dǎo)致脛骨平臺(tái)的壓縮、塌陷和劈裂, 并伴有半月板、韌帶損傷, 如果治療不當(dāng)會(huì)造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)失穩(wěn)以及功能障礙等并發(fā)癥。自2009 年1 月~2012年12 月作者收治39例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折,按Schatzker 分型［1］：Ⅳ型7 例, Ⅴ型23 例, Ⅵ型9例；按羅從風(fēng)［2］三柱分型：內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱和后側(cè)柱均骨折23例, 內(nèi)側(cè)柱伴后側(cè)柱骨折7 例, 外側(cè)柱伴后側(cè)柱骨折9 例, 合并半月板損傷23例, 內(nèi)、外側(cè)副韌帶、前后交叉韌帶損傷27例,手術(shù)治療39 例脛骨平臺(tái)骨折, 療效滿意, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組39例, 均為新鮮骨折, 男25 例, 女14 例；年齡23~67歲, 平均37 歲。先行X 線片明確診斷為脛骨平臺(tái)骨折后行三維CT 進(jìn)行重建及MRI檢查。骨折按Schatzker 分型：Ⅳ型7 例, Ⅴ型23 例, Ⅵ型9例；按三柱分型：內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱和后側(cè)柱均骨折23例, 內(nèi)側(cè)柱伴后側(cè)柱骨折7 例, 外側(cè)柱伴后側(cè)柱骨折9 例, 合并半月板損傷23例, 內(nèi)、外側(cè)副韌帶、前后交叉韌帶損傷27例。脛骨平臺(tái)骨折易發(fā)生張力性水皰, 應(yīng)在水腫減輕后手術(shù), 這樣可更清晰的暴露術(shù)野, 從而使骨折部位復(fù)位良好, 并減少并發(fā)感染。本組病例均在傷后7~13 d腫脹消退后手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 椎管內(nèi)麻醉滿意后取俯臥位, 上氣囊止血帶, 根據(jù)三柱理論采用如下手術(shù)入路：后內(nèi)側(cè)入路在脛骨后內(nèi)側(cè)緣, 向前牽拉或切斷鵝足［3］, 向外側(cè)牽拉腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、腘血管、脛神經(jīng), 顯露出后內(nèi)側(cè)柱。后外側(cè)入路采用仲飆的手術(shù)入路［4］：在腘窩橫紋外側(cè)向遠(yuǎn)端作10 cm 直切口, 保護(hù)切口內(nèi)的腓總神經(jīng)和腓腸外側(cè)皮神經(jīng), 向內(nèi)側(cè)牽拉腓腸肌外側(cè)頭、腘動(dòng)靜脈、脛神經(jīng)、腘肌,暴露脛骨平臺(tái)后外側(cè)柱。直視下復(fù)位劈裂、塌陷的骨折塊, 克氏針臨時(shí)固定, C 型臂透視,關(guān)節(jié)面、力線復(fù)位滿意, 植入自體骨或者異體骨, 用塑行良好的接骨板分別固定脛骨后內(nèi)側(cè)柱和后外側(cè)柱［5］。對(duì)于合并脛骨平臺(tái)前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)骨折, 可通過(guò)后內(nèi)側(cè)切口及附加前外側(cè)切口給予接骨板固定?？p合損傷或移位半月板、撕裂內(nèi)側(cè)副韌帶, 沖洗關(guān)節(jié)腔后縫合切口, 留置負(fù)壓引流。術(shù)中縫合損傷或移位半月板、撕裂內(nèi)側(cè)副韌帶的患者術(shù)后支具保護(hù)6周。術(shù)后切口引流24~48 h, 無(wú)支具固定者拔除引流后開始行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié)果

39例均獲得隨訪6~21 個(gè)月, 平均11 個(gè)月。膝關(guān)節(jié)功能按HSS評(píng)分法評(píng)定：優(yōu)23 例, 良12 例, 可4 例, 優(yōu)良率89.7%。4例可的患者是在手術(shù)后出現(xiàn)僵直,盡管給予強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練,半年后活動(dòng)度仍<90°,行小切口松解后功能恢復(fù)良好。

3 討論

3.1 對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折, 三維CT 圖像從各個(gè)角度觀察骨折的部位、范圍和重建骨折形態(tài), 可顯示出脛骨平臺(tái)骨折線的走向和骨折片的移位方向［6］, 可準(zhǔn)確地顯示平臺(tái)塌陷的部位及面積［7］；根據(jù)脛骨平臺(tái)骨折的部位劃分內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱和后側(cè)柱均骨折, 來(lái)確定手術(shù)入路；幫助術(shù)前選擇內(nèi)固定種類,確定內(nèi)固定位置。

3.2 重視脛骨平臺(tái)后髁骨塊的治療 后柱骨折是由膝關(guān)節(jié)在半屈曲位或屈曲位時(shí)遭受垂直或內(nèi)、外翻應(yīng)力, 平臺(tái)后方受到股骨髁撞擊所致［8］。常規(guī)的切口對(duì)后柱骨塊顯露困難,需要在后內(nèi)、后外側(cè)入路直視下復(fù)位和固定。

3.3 重視半月板、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的修復(fù) Shephard等［9］報(bào)道在無(wú)移位脛骨平臺(tái)骨折韌帶損傷的發(fā)生率為90%, 其中80%有半月板撕裂, 40%有韌帶斷裂。本組病例術(shù)中半月板撕裂或移位占59%, 韌帶損傷占69.2%, 一期縫合撕裂或失穩(wěn)半月板、撕裂內(nèi)側(cè)副韌帶, 其他韌帶損傷留待二期重建。

3.4 重視術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練可以有效預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。除術(shù)中縫合損傷半月板［10］、撕裂內(nèi)側(cè)副韌帶的患者術(shù)后支具保護(hù)6周外, 其他脛骨平臺(tái)損傷內(nèi)固定術(shù)后患者要進(jìn)行持續(xù)功能鍛煉來(lái)夠防止關(guān)節(jié)粘連和僵直,并有效預(yù)防深靜脈血栓形成.

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471000 河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(王鴻雁)；鄭州人民醫(yī)院骨科(高志軍)