陸冠儒++陳旭東++呂嫻佳

摘 要：發(fā)展祖國傳統(tǒng)醫(yī)藥和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作在現(xiàn)階段具有極其重要的意義，新出臺(tái)的醫(yī)改方案對(duì)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)將起著不可估量的積極作用。從回顧醫(yī)改六十年中醫(yī)發(fā)展之路開始，對(duì)中醫(yī)學(xué)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)勢(shì)和面臨困境進(jìn)行分析，并探索中醫(yī)藥事業(yè)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的發(fā)展之路。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)藥；新醫(yī)改；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

中圖分類號(hào)：F840 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2014）07-0105-02

一、中醫(yī)藥醫(yī)改六十年發(fā)展之路

從建國初期到后來各階段的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，政府制定了一系列關(guān)于中醫(yī)藥的政策，國家相關(guān)政策從開始的“重視”、“肯定”到后來的“并舉”演變?yōu)楝F(xiàn)在的“扶持”、“傾斜”。

建國初期，毛澤東提出“重視中醫(yī)，學(xué)習(xí)中醫(yī)，對(duì)中醫(yī)加以研究整理，并發(fā)揚(yáng)光大”。此后，各地陸續(xù)建立了中醫(yī)藥院及相關(guān)的研究機(jī)構(gòu)。這段時(shí)期，國家充分肯定了中醫(yī)藥的地位及作用，主張中西醫(yī)結(jié)合，中醫(yī)藥得到了重視和發(fā)展[1]。在當(dāng)時(shí)的農(nóng)村醫(yī)療合作制度中，一些公社出于成本的考慮，甚至還在自村的地上大規(guī)模種植中草藥。

文化大革命時(shí)期，中醫(yī)藥政策遭到了嚴(yán)重的破壞，中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展停滯不前，甚至有所倒退。

1985年，“根據(jù)《憲法》發(fā)展現(xiàn)代醫(yī)藥和中國傳統(tǒng)醫(yī)藥的規(guī)定，要把中醫(yī)和西醫(yī)擺在同等重要的地位”。1991年，中國新時(shí)期的衛(wèi)生工作方針確定為“中西醫(yī)并重”。1999年7月16日，衛(wèi)生部等十部委頒布的《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》中明確規(guī)定，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要積極采用中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合與民族醫(yī)藥的適宜技術(shù)；《中華人民共和國國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十個(gè)五年計(jì)劃綱要》提出的“大力發(fā)展中醫(yī)藥，促進(jìn)中西藥結(jié)合”進(jìn)一步明確了中醫(yī)藥在國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展中的重要地位和作用；2003年11月，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定并發(fā)布了《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)藥服務(wù)管理基本規(guī)范》；同年，中國政府頒布了第一部專門的中醫(yī)藥行政法規(guī)《中華人民共和國中醫(yī)藥條例》；2006年，《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》和《關(guān)于在城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中充分發(fā)揮中醫(yī)藥的意見》相繼出臺(tái)，《意見》中明確提出了“堅(jiān)持公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療并重，中西醫(yī)并重，防治結(jié)合”及“堅(jiān)持中西醫(yī)并重，突出中醫(yī)藥特色，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)與作用”。2009年4月6日和7日，中共中央國務(wù)院相繼公布了《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011）》。隨后于5月7日，國務(wù)院發(fā)布了《國務(wù)院關(guān)于扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見》，在該階段的醫(yī)改中，中醫(yī)藥事業(yè)得到了政府的重視，并得到政府一定的政策傾斜，醫(yī)改方向被引導(dǎo)回歸建國時(shí)期的“以防為主”、“面向農(nóng)村”。2011年6月29日，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作中進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥作用的意見》，要求統(tǒng)籌做好公立中醫(yī)院改革試點(diǎn)工作，進(jìn)一步加強(qiáng)基層中醫(yī)藥服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。

“這是第一次系統(tǒng)全面明確了在深化醫(yī)改中發(fā)揮中醫(yī)藥作用的政策措施，對(duì)于指導(dǎo)當(dāng)前及至未來的衛(wèi)生改革發(fā)展、發(fā)揮中醫(yī)藥作用具有深遠(yuǎn)的意義?！盵2]

二、中醫(yī)藥在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的優(yōu)勢(shì)

1.中醫(yī)藥服務(wù)費(fèi)用低廉，節(jié)省經(jīng)費(fèi)。西方國家的經(jīng)驗(yàn)說明了開展社區(qū)衛(wèi)生是控制衛(wèi)生費(fèi)用、提高衛(wèi)生服務(wù)效果的有效措施。發(fā)展中國家經(jīng)濟(jì)水平低，更應(yīng)節(jié)約有限的衛(wèi)生資源，發(fā)展社區(qū)服務(wù)。因此，推行中醫(yī)簡(jiǎn)便技術(shù)，發(fā)展中國特色的社區(qū)衛(wèi)和服務(wù)就顯得尤其重要。中醫(yī)診療技術(shù)靈活簡(jiǎn)便，中藥材資源豐富，成本低廉，具有深厚的群眾基礎(chǔ)，適合開展社區(qū)醫(yī)療活動(dòng)，同時(shí)能幫助居民及國家減負(fù)，改善目前醫(yī)療費(fèi)用增長過快的狀況。

2.中醫(yī)“治未病”理念符合基層醫(yī)療服務(wù)的要求。早在《內(nèi)經(jīng)》中，中醫(yī)學(xué)就提出了“治未病”的思想。傳統(tǒng)中醫(yī)提出的未病先防，既病防變，相對(duì)應(yīng)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的以預(yù)防為主，六位一體的綜合服務(wù)要求，中醫(yī)傳統(tǒng)服務(wù)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要求非常接近。

3.中醫(yī)診治的整體觀符合基本衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，與基層全科醫(yī)生的要求一致。起源于中國古代哲學(xué)思想的中醫(yī)學(xué)把人體視為一個(gè)整體，強(qiáng)調(diào)辯證論治，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要求以個(gè)體為單位的要求不謀而合。世界醫(yī)學(xué)界目前正逐漸認(rèn)識(shí)到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的局限性，開始呼吁醫(yī)學(xué)應(yīng)回歸人、回歸社會(huì)，更多地強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)的目的是以人為本?！搬t(yī)學(xué)不僅只是對(duì)疾病的治療，而且更需要對(duì)病人的關(guān)懷和照料?！盵3]這些恰好與中醫(yī)學(xué)“整體觀念”和“辯證施治”相吻合。相比之下，中醫(yī)藥更適合在基層衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展。

4.中醫(yī)學(xué)特點(diǎn)符合預(yù)防為主的新醫(yī)改導(dǎo)向及現(xiàn)代保健觀念。中醫(yī)學(xué)的保健特色可廣泛用于社區(qū)保健、社區(qū)康復(fù)。對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要需求者—?dú)埣踩恕⒗夏耆?、慢性病者方便就近，有利于控制病情，減少復(fù)發(fā)。在社區(qū)居民常見病、慢性病、老年病、婦科病等方面有優(yōu)勢(shì)。

三、社區(qū)發(fā)展中醫(yī)藥服務(wù)面臨的困境

1.中醫(yī)服務(wù)經(jīng)濟(jì)效益差，被迫西化，失去原有的特色療效。中國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主要依照政府指導(dǎo)價(jià)，相比西醫(yī)，中醫(yī)藥服務(wù)定價(jià)普遍偏低，主要依靠政府補(bǔ)貼。隨著政府逐步減少對(duì)醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)貼，醫(yī)院紛紛采取“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策。但中醫(yī)從中得到補(bǔ)貼極少。許多地方的中醫(yī)院也因此走上了“以西養(yǎng)中”這條路，引進(jìn)設(shè)備，引進(jìn)手術(shù)項(xiàng)目等比中醫(yī)診斷治療產(chǎn)生更大經(jīng)濟(jì)效益的服務(wù)，出現(xiàn)了“中醫(yī)西化”現(xiàn)象，中醫(yī)生缺少提供服務(wù)的動(dòng)力。

2.政府—醫(yī)生—患者對(duì)中醫(yī)認(rèn)識(shí)不夠，制約中醫(yī)進(jìn)社區(qū)的推進(jìn)。在歷次醫(yī)改政策中，政府缺乏對(duì)中醫(yī)藥的實(shí)際投入。中醫(yī)學(xué)院及中醫(yī)學(xué)生不受重視，自覺身價(jià)比西醫(yī)生低一等，除廣東等重視保健養(yǎng)生的地區(qū)，大部分省市無法形成系統(tǒng)化的中醫(yī)治療系統(tǒng)，患者無法享受中醫(yī)“從養(yǎng)生到康復(fù)”的一系列特色服務(wù)，就醫(yī)觀念仍存在于有病就醫(yī)，甚至大病和疑難雜癥時(shí)才向中醫(yī)求助，認(rèn)為中藥起效慢、攜帶不方便，忽略養(yǎng)生保健。

3.中醫(yī)藥社區(qū)服務(wù)項(xiàng)目不成體系，設(shè)備單一；受經(jīng)費(fèi)限制、中醫(yī)項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)效益低的影響，中醫(yī)藥許多有特色的服務(wù)項(xiàng)目均缺少社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，所配置的設(shè)備也是非常單一的，通常只有最基本的湯劑?；鶎又嗅t(yī)醫(yī)院科室設(shè)置不健全，技術(shù)力量薄弱，綜合服務(wù)能力特別是急救急診功能不強(qiáng)。另一方面，在現(xiàn)有的機(jī)構(gòu)收入分配體制下，中醫(yī)生比西醫(yī)生投入的時(shí)間成本高，收益低，年輕中醫(yī)生難以沉下心積累經(jīng)驗(yàn)，受中醫(yī)形象思維的影響，他們也因?yàn)槿狈εR床經(jīng)驗(yàn)，無法勝任工作，中醫(yī)人才青黃不接。endprint

4.物價(jià)政策、醫(yī)療保險(xiǎn)政策等相關(guān)政策未配套。在物價(jià)政策上，國家公布的多項(xiàng)中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格偏低，處于虧本狀態(tài)，中醫(yī)各種適宜技術(shù)收費(fèi)不能體現(xiàn)醫(yī)生價(jià)值。中醫(yī)學(xué)的特殊性又使得以藥養(yǎng)醫(yī)不足以支持中醫(yī)發(fā)展，令中醫(yī)各種適宜技術(shù)無動(dòng)力開展，只局限于湯藥。在醫(yī)療保險(xiǎn)政策上，醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷制度對(duì)醫(yī)療行為的影響越來越大，但各地醫(yī)保對(duì)中醫(yī)藥的支付方式缺少具體政策規(guī)定，許多體現(xiàn)中醫(yī)特色的醫(yī)療服務(wù)如針灸、推拿等，醫(yī)?；鸲疾挥枰灾С?。有些地方納入醫(yī)保項(xiàng)目的中醫(yī)藥項(xiàng)目很少，或者在補(bǔ)償方面沒有傾斜。這在很大程度上限制了患者對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目的選擇，無形中降低了患者對(duì)中醫(yī)服務(wù)的需求。

四、如何推進(jìn)中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

1.改變基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償運(yùn)行機(jī)制，財(cái)政補(bǔ)償應(yīng)補(bǔ)出中醫(yī)特色。堅(jiān)持中醫(yī)辦院方向，糾正“以西養(yǎng)中”的不正確導(dǎo)向，在人力資源配置、設(shè)備購買及診療方法等方面要體現(xiàn)中醫(yī)院的特色?！爸形麽t(yī)并重”，發(fā)展中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)，但并不代表以西養(yǎng)中。積極開展對(duì)針灸、推拿等中醫(yī)非藥物療法財(cái)政補(bǔ)貼試點(diǎn)工作，以補(bǔ)償機(jī)制改革為切入點(diǎn)，推進(jìn)縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院體制機(jī)制綜合改革。新增補(bǔ)的基本藥物目錄應(yīng)增加中成藥、中藥制劑的比例，體現(xiàn)政策傾斜。并且在基本藥物制度外，適當(dāng)?shù)卦试S中藥藥品加成銷售。調(diào)整基本中醫(yī)服務(wù)價(jià)格，合理收取適宜技術(shù)服務(wù)費(fèi)，肯定中醫(yī)藥人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。提高診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等操作費(fèi)，體現(xiàn)尊重醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值。

2.政府應(yīng)提高對(duì)中醫(yī)藥基層服務(wù)建設(shè)的重視。在公共衛(wèi)生服務(wù)中推廣中醫(yī)藥，探索基本公共衛(wèi)生服務(wù)中的中醫(yī)藥項(xiàng)目和服務(wù)模式。在社區(qū)推廣各種適宜技術(shù)：針灸、推拿、膏藥、洗浴、敷貼、熏蒸、導(dǎo)引、藥物、穴位注射、刮痧、按摩等，促進(jìn)適宜技術(shù)的創(chuàng)新，改進(jìn)有病再治的觀念，促進(jìn)民眾預(yù)防為主。實(shí)施初期通過試點(diǎn)推廣，免費(fèi)中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，免費(fèi)中醫(yī)健康處方等，使“治未病”具體化，更具操作性。加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)各種適宜技術(shù)的宣傳，推廣中醫(yī)防病治病的理念。

3.組建完善的基層中醫(yī)藥服務(wù)網(wǎng)；充實(shí)基層中醫(yī)藥人才，提高基層醫(yī)生素質(zhì)。政府應(yīng)大力投入基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，大力進(jìn)行政策宣傳，組建完善基層中醫(yī)藥服務(wù)網(wǎng)，留住中醫(yī)人才。開設(shè)預(yù)防保健科室，由?？圃\室向全科診室發(fā)展，健全中醫(yī)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。引進(jìn)先進(jìn)技術(shù)及人才，中西互補(bǔ)，取長補(bǔ)短。采取措施激勵(lì)人員到基層從事中醫(yī)藥服務(wù)，培養(yǎng)中醫(yī)藥人員。通過滿意的待遇和較好的職業(yè)前景吸引畢業(yè)生到基層就業(yè)，如通過國家資助免費(fèi)醫(yī)學(xué)生定向培養(yǎng)等。加強(qiáng)基層中醫(yī)藥人員的在職繼續(xù)教育，發(fā)展在職師承教育。設(shè)計(jì)針對(duì)中醫(yī)藥人員的考評(píng)體系。

4.醫(yī)保政策應(yīng)向社區(qū)中醫(yī)藥傾斜，醫(yī)保報(bào)銷應(yīng)鼓勵(lì)中醫(yī)藥服務(wù)。政府應(yīng)從財(cái)政補(bǔ)償、醫(yī)保補(bǔ)償、醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償三方面，結(jié)合中醫(yī)特色，有針對(duì)性地補(bǔ)貼中醫(yī)藥服務(wù)。

醫(yī)保支付政策應(yīng)體現(xiàn)中醫(yī)各種技術(shù)的價(jià)值，將更多的中醫(yī)藥適宜技術(shù)、中藥制劑等納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，同時(shí)提高中醫(yī)藥在基本醫(yī)療保障制度特別是新農(nóng)合中的報(bào)銷比例及范圍。如甘肅省的醫(yī)保政策：城鎮(zhèn)醫(yī)保中對(duì)中醫(yī)醫(yī)院報(bào)銷起付線降低一檔次，報(bào)銷比例提高 10%；在新農(nóng)合中對(duì)縣級(jí)以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)報(bào)銷比例提高20%，起付線降低30%。中醫(yī)院診療費(fèi)用相比綜合醫(yī)院費(fèi)用低廉，足以支持高一檔次的報(bào)銷比例，內(nèi)蒙古的實(shí)踐中，醫(yī)保政策對(duì)中醫(yī)藥的傾斜反而給新農(nóng)合節(jié)省了大量的補(bǔ)償資金。

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