張文先，吳海松

重型肝炎以肝細(xì)胞廣泛壞死為基本病理改變，其病情嚴(yán)重，病情進(jìn)展快，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高［1］?；颊哂捎诿庖吣芰^低，易并發(fā)各類感染，尤以肺部感染最甚，常對患者治療和預(yù)后產(chǎn)生不利影響［2］。本研究對我院收治的38例重型肝炎并發(fā)院內(nèi)獲得性肺炎 (hospital－acquired pneumonia，HAP)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在對其臨床特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的診斷和治療指南中關(guān)于HAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］;(2)年齡≥18歲;(3)入院時主要診斷為重癥肝炎伴或不伴有肝硬化、原發(fā)性肝癌、肝癌介入術(shù)后等，出院時次要診斷或院內(nèi)感染包括肺部感染。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入院時診斷有肺部感染，并人類免疫缺陷病毒 (HIV)陽性，并發(fā)實(shí)體器官或血液系統(tǒng)腫瘤，并發(fā)肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張或其他肺部結(jié)構(gòu)性異常病變;(2)中性粒細(xì)胞減少癥，診斷為HAP后治療時間＜72 h或因自動出院、缺少臨床資料無法判斷肺炎轉(zhuǎn)歸情況者。

1.2 一般資料 由電子病案管理系統(tǒng)檢索2010年1月—2013年10月入住我院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的重型肝炎并發(fā)HAP患者38例，其中男28例，女10例;年齡20～68歲，平均 (36.85±5.36)歲;病情分型:亞急性重型肝炎12例，慢性重型肝炎26例。

1.3 研究方法 采用病例查閱法對患者臨床治療情況進(jìn)行回顧性分析，包括年齡、性別、病史等一般基礎(chǔ)資料。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查 重型肝炎并發(fā)HAP患者臨床表現(xiàn)不典型，多表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱及呼吸困難，分別占84.2%、73.6%，見表1。影像學(xué)檢查:38例患者以多肺葉病變或雙肺病變?yōu)橹?，其中多肺葉病變28例 (73.7%)，雙肺病變27例(71.1%)。

表1 38例患者臨床表現(xiàn)Table1 The clinical manifestations of 38 patients

2.2 病原菌培養(yǎng) 38例重型肝炎并發(fā)HAP患者行病原菌培養(yǎng)，8例呈陽性，陽性率為21.1%，共分離出10株病原菌，其中以大腸埃希菌 (4株)和肺炎克雷伯菌 (3株)為主。

2.3 抗生素治療 所有重型肝炎并發(fā)HAP患者除對原發(fā)疾病進(jìn)行積極治療外，均接受抗生素治療，平均治療時間為(12.4±6.0)d?？股貑嗡幹委熣?.9%(3/38)，二聯(lián)治療占92.1%(35/38)。治療觀察終點(diǎn)均好轉(zhuǎn)。

3 討論

重型肝炎病情危重、預(yù)后較差、病死率較高，并發(fā)HAP患者多與患者自身免疫力低下和部分醫(yī)源性因素有關(guān)［4］。相關(guān)研究顯示，重型肝炎并發(fā)HAP與病情嚴(yán)重、長時間使用廣譜抗生素、長時間住院及清蛋白降低等因素相關(guān)［5］。加強(qiáng)對重型肝炎患者HAP的治療和控制，對患者良好預(yù)后具有重要意義。

重型肝炎并發(fā)HAP患者的臨床表現(xiàn)與其他肺炎較為相似，不具有典型性［6］。本研究也證實(shí)了這點(diǎn)，38例重型肝炎并發(fā)HAP患者多表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱及呼吸困難，所占比例分別為84.2%和73.6%;影像學(xué)檢查顯示，重型肝炎并發(fā)HAP患者以多肺葉病變 (73.7%)或雙肺病變 (71.1%)為主。由于重型肝炎并發(fā)HAP患者的臨床表現(xiàn)不典型，因此早期診斷較為困難。而38例重型肝炎并發(fā)HAP患者病原菌培養(yǎng)顯示，病原菌培養(yǎng)陽性率為21.1%，其陽性率較低，為通過病原學(xué)藥物敏感試驗(yàn)選擇抗生素治療帶來較大困難。在對重型肝炎并發(fā)HAP患者的治療中，除了積極治療原發(fā)疾病外，還需給予抗生素治療，且多為二聯(lián)用藥。值得注意的是，為了降低重型肝炎并發(fā)HAP風(fēng)險，應(yīng)做好以下幾方面的工作:首先，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對HAP的重視，并提高治療水平;其次，加強(qiáng)對患者的支持治療，提高其機(jī)體抵抗力;再次，減少對患者的侵入性操作，嚴(yán)格落實(shí)無菌操作規(guī)程;此外，合理應(yīng)用抗生素，掌握相關(guān)藥物的適應(yīng)證。

綜上所述，重型肝炎并發(fā)HAP的臨床表現(xiàn)不典型，較難根據(jù)病原學(xué)藥物敏感試驗(yàn)選擇抗生素，且接受抗生素治療療程較長。臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)結(jié)合多項(xiàng)檢查及臨床資料進(jìn)行綜合考慮，及早診斷，治療時除對原發(fā)疾病進(jìn)行積極治療外，應(yīng)給予二聯(lián)應(yīng)用抗生素治療，并盡可能避免誘發(fā)HAP。

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