牛麥玲

近年來(lái)，循證醫(yī)學(xué)研究表明，血小板在血栓形成過(guò)程中起到較大的作用，其可以防止血栓，對(duì)血小板黏附、聚集反應(yīng)進(jìn)行抑制、拮抗，避免引發(fā)急性冠脈綜合征 (ACS)。現(xiàn)階段，阿司匹林和低分子肝素聯(lián)合應(yīng)用成為治療ACS的常規(guī)方法，但是急性或者亞急性支架內(nèi)血栓仍有近1%的發(fā)病率。鹽酸替羅非班是一種非肽類血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，特異度較高［1］，該受體和血小板的聚集過(guò)程有一定的關(guān)系，是血小板表面受體。鹽酸替羅非班對(duì)纖維蛋白原、GPⅡb/Ⅲa受體進(jìn)行抑制，效果較好。對(duì)于ACS的治療，鹽酸替羅非班和其他抗血栓藥物聯(lián)合應(yīng)用，治療效果較為理想。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月—2013年6月我院收治的冠心病患者80例，其中男49例，女31例;年齡46～74歲，平均 (64.7±4.5)歲;不穩(wěn)定型心絞痛35例，心肌梗死27例，高脂血癥30例，高血壓20例，糖尿病15例，吸煙者40例，飲酒者32例。患者均伴有典型或非典型ST段改變，胸痛反復(fù)發(fā)作;癥狀發(fā)作于24 h內(nèi);無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥;同意進(jìn)行冠狀介入治療，且簽署知情同意書(shū)。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各40例，其中對(duì)照組男21例，女19例;平均年齡(53.6±2.9)歲。觀察組男 21例，女19例;平均年齡(53.6±2.9)歲。兩組患者性別、年齡間具有均衡性。

1.2 方法 兩組患者均進(jìn)行常規(guī)基礎(chǔ)治療，如口服他汀類和硝酸酯類等藥物，首劑服用阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，然后改為阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d。觀察組在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 (PCI)術(shù)中靜脈滴注鹽酸替羅非班，0.4～0.8 mg·kg－1·min－1，12 h后，皮下注射低分子肝素，如依諾肝素1 mg/kg或那屈肝素0.1 ml/10 kg，使用5～7 d。對(duì)照組在PCI術(shù)中皮下注射低分子肝素，如依諾肝素1 mg/kg或那屈肝素0.1 ml/10 kg，1次/12 h，使用5～7 d。術(shù)后兩組患者均進(jìn)入心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者住院期間主要心血管不良事件(MACE)，包括:(1)任何原因?qū)е碌乃劳?(2)新近心肌梗死;(3)頑固缺血狀態(tài);(4)出血并發(fā)癥分為:大量出血、少量出血和不明顯出血。大量出血:大出血以及顱內(nèi)出血;少量出血:咯血、自發(fā)尿血以及可覺(jué)察的出血;不明顯出血:血液丟失未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治愈:臨床癥狀消失，胸部無(wú)窒息、疼痛感，血管血流正常。有效:臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，偶爾胸口感到疼痛。無(wú)效:臨床癥狀無(wú)明顯變化，病情有逐漸加重趨勢(shì)?？傆行?治愈率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 對(duì)照組總有效率為87.5%(35/40)，觀察組為100.0%(40/40)。觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者療效比較〔n(%)〕Table1 Comparison of effect between two groups

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 對(duì)照組發(fā)生新近心肌梗死5例(12.5%)，頑固缺血狀態(tài)5例 (12.5%)，少量出血8例(20.0%);觀察組發(fā)生頑固缺血狀態(tài)1例 (2.5%)，少量出血1例 (2.5%);觀察組新近梗死、頑固缺血狀態(tài)及少量出血發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

3 討論

3.1 冠心病發(fā)病機(jī)制 冠心病即冠狀動(dòng)脈性心臟病，發(fā)病原因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，但是，動(dòng)脈粥樣硬化的原因還未完全清楚，可能是多種因素的共同作用，通常認(rèn)為冠心病的危險(xiǎn)因素包括:(1)年齡和性別，通常是＞45歲的男性，＞55歲或絕經(jīng)后的女性;(2)家族史;(3)血脂異常;(4)高血壓或糖尿病;(5)超重和肥胖;(6)吸煙等［2］。發(fā)病機(jī)制在于脂質(zhì)代謝出現(xiàn)異常，血液脂質(zhì)沉著在動(dòng)脈內(nèi)膜，脂類物質(zhì)類似粥樣堆積，形成白色斑塊，斑塊增多后，動(dòng)脈腔變窄，血流受到阻礙，心臟缺血出現(xiàn)心絞痛［3］。當(dāng)動(dòng)脈壁斑塊破裂或是形成潰瘍時(shí)，血栓形成，血流被完全阻斷，出現(xiàn)急性心肌梗死或猝死。冠心病發(fā)病機(jī)制較為少見(jiàn)的是冠狀動(dòng)脈痙攣，即血管未產(chǎn)生粥樣硬化，而是出現(xiàn)變異性心絞痛，若痙攣時(shí)間＞0.5 h即會(huì)造成急性心肌梗死。

形成粥樣斑塊破裂表面的動(dòng)脈血栓，關(guān)鍵在于血小板激活、黏附以及聚集，其是出現(xiàn)冠心病的內(nèi)在機(jī)制。對(duì)于冠心病的治療以及進(jìn)行PCI，抗血小板聚集是較為重要的部分，有助于減少術(shù)后支架血栓發(fā)生率［4］。

3.2 治療心肌梗死 形成血栓、激活血小板以及冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂會(huì)導(dǎo)致急性心肌梗死，冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂使內(nèi)膜下的膠原纖維與內(nèi)膜組織脫離，血小板黏附和聚集，形成血小板血栓［5］。灌注冠狀動(dòng)脈，最常用的方法是進(jìn)行急診PCI。對(duì)抗血小板治療應(yīng)用氯吡格雷;對(duì)抗血栓治療應(yīng)用阿司匹林、肝素抗凝或者其他抗缺血藥物。環(huán)氧化酶以及二磷酸腺苷均可以誘導(dǎo)血小板聚集，阿司匹林對(duì)前者進(jìn)行抑制，氯吡格雷對(duì)后者進(jìn)行抑制，應(yīng)用兩種藥物，心臟缺血事件發(fā)生率降低，但是兩種藥物只有一種途徑對(duì)血小板聚集進(jìn)行抑制，防止血小板活化，血小板還可通過(guò)其他的途徑進(jìn)行活化［6］。

鹽酸替羅非班作為GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，特異度較高，主要針對(duì)血小板聚集后期共同的通路進(jìn)行作用，占據(jù)血小板GPⅡb/Ⅲa受體交聯(lián)位點(diǎn)［7］，根據(jù)精氨酸－甘氨酸－門冬氨酸序列，血小板在聚集的過(guò)程中，會(huì)出現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)性抑制凝血因子或血管假血友病相關(guān)因子，鹽酸替羅非班對(duì)此介導(dǎo)可以抑制急性血栓形成，有助于促進(jìn)血管內(nèi)皮功能。有研究表明，提前使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，能夠更快地促進(jìn)動(dòng)脈粥樣斑塊趨于穩(wěn)定狀態(tài)，改善血管血流恢復(fù)。

3.3 治療ACS ACS主要是基于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，斑塊破裂或糜爛，形成大量血栓，出現(xiàn)心肌缺血。在ACS治療中，進(jìn)行血運(yùn)重建以及抗栓治療尤為關(guān)鍵。對(duì)于冠狀動(dòng)脈灌注重建，PCI以及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)較為有效［8－9］。但是，如果患者血管病變較為嚴(yán)重，無(wú)法進(jìn)行PCI、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，不能有效地控制臨床癥狀，此時(shí)進(jìn)行抗栓治療就尤為關(guān)鍵。鹽酸替羅非班能夠?qū)ρ“遄詈缶奂耐愤M(jìn)行阻斷，抑制血小板血栓的形成，降低ACS缺血事件發(fā)生率。有研究發(fā)現(xiàn)，GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑有助于患者進(jìn)行PCI。

應(yīng)用鹽酸替羅非班、氯吡格雷、阿司匹林、肝素抗凝治療，有助于緩解嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈三支病變、改善心絞痛發(fā)病率及持續(xù)時(shí)間。有研究表明，抗血小板藥物可以對(duì)血小板聚集、血栓形成起到抑制作用，還可以控制動(dòng)脈局部巨噬細(xì)胞增殖以及遷移，緩解動(dòng)脈局部炎癥［10－11］。鹽酸替羅非班作為GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑，與氯吡格雷、阿司匹林、低分子肝素聯(lián)合應(yīng)用，可能會(huì)強(qiáng)化抑制血小板聚集和血栓形成的作用，對(duì)冠狀動(dòng)脈的炎性、免疫反應(yīng)進(jìn)行控制，降低心肌缺血，緩解心絞痛［12－13］。

3.4 鹽酸替羅非班使用注意事項(xiàng) 在應(yīng)用鹽酸替羅非班的過(guò)程中，必須注意使用劑量，在抽取藥物時(shí)必須準(zhǔn)確，保證靜脈通路通暢，遵醫(yī)囑控制滴注速率，進(jìn)行微量泵滴入。治療過(guò)程中必須注意觀察用藥不良反應(yīng)，若出現(xiàn)異常情況及時(shí)處理，告知家屬和患者不能自行操作，劑量不足會(huì)達(dá)不到治療效果;劑量過(guò)大，容易出現(xiàn)不良反應(yīng)。另外，需要密切觀察血小板變化。本研究結(jié)果顯示，觀察組PCI術(shù)中應(yīng)用鹽酸替羅非班治療，取得了較好的療效，不僅能夠有效遏制患者的出血狀況，而且有利于提高治愈率。

綜上所述，鹽酸替羅非班是糖蛋白受體拮抗劑，可以降低主要心血管不良事件的發(fā)生率，且耐受性、安全性較好。

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