陳仁華，吳瑞明，曾 婷，賈 昕，遆 靖，張 敏，關(guān)鴻燕，張 偉，章 萌

無(wú)創(chuàng)通氣是指未經(jīng)氣管插管和氣管切開(kāi)進(jìn)行的機(jī)械通氣，可有效改善患者呼吸困難癥狀，在慢性阻塞性肺疾病(COPD)治療中有確切療效。但目前臨床中由于多種因素的影響導(dǎo)致患者依從性低，使治療效果受到影響［1］。品管圈活動(dòng) (QCC)是指同一工作現(xiàn)場(chǎng)或相互管理區(qū)域內(nèi)員工自愿組織的以質(zhì)量促進(jìn)為活動(dòng)目的的小組，其對(duì)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量有重要意義［2］。2013年本科室12名護(hù)理人員組成“呼啦圈”對(duì)COPD無(wú)創(chuàng)通氣患者實(shí)施QCC，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1—8月本院呼吸內(nèi)科3個(gè)病房中收治的COPD患者18例，均符合2002年《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，均行無(wú)創(chuàng)通氣治療，年齡≥18歲，可獨(dú)立生活，能正確應(yīng)答調(diào)查問(wèn)卷中的問(wèn)題。

1.2 方法

1.2.1 QCC開(kāi)展 QCC由本科室12人組成“呼啦圈”，一名圈長(zhǎng)、一名圈輔導(dǎo)員，均由副主任護(hù)師擔(dān)任;采用民主投票方法確定活動(dòng)主題，將其填入“呼啦圈”中，對(duì)患者主要需求進(jìn)行分析;采用柏拉圖方法分析護(hù)理中存在不足的主要原因，以頭腦風(fēng)暴法提出解決問(wèn)題具體措施，圈成員通過(guò)后制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施流程。

1.2.2 具體改善對(duì)策 經(jīng)分析，影響本院COPD患者無(wú)創(chuàng)通氣質(zhì)量的原因有漏氣、未根據(jù)患者具體病情調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式及參數(shù)和局部皮膚壓紅。根據(jù)原因制定相應(yīng)的對(duì)策，包括:(1)制定無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)操作流程，規(guī)范上機(jī)操作;制定無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)及配件的管理制度，準(zhǔn)備各尺寸及型號(hào)的鼻面罩、帽帶、管道及其他配件;必須對(duì)患者進(jìn)行呼吸機(jī)使用宣教，上機(jī)后加強(qiáng)觀察患者帶機(jī)情況;發(fā)生漏氣現(xiàn)象時(shí)，及時(shí)查找漏氣原因并采取措施解決漏氣。(2)邀請(qǐng)廠家對(duì)科室代表進(jìn)行呼吸機(jī)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，再逐級(jí)向下培訓(xùn)考核，使科室人員掌握呼吸機(jī)操作方法、基本參數(shù)的調(diào)節(jié)及機(jī)器維護(hù);加強(qiáng)與醫(yī)生的協(xié)作意識(shí)，患者若在上機(jī)過(guò)程中出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗等情況，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生解決帶機(jī)不順應(yīng)的現(xiàn)象。(3)加強(qiáng)對(duì)上機(jī)患者的皮膚管理，使用適合患者臉型的面罩;局部使用減壓貼，預(yù)防壓力傷;若面罩有前額支架或調(diào)節(jié)器，嘗試重新調(diào)節(jié)面罩，在不影響密封的情況下減輕對(duì)皮膚的壓力;對(duì)持續(xù)使用呼吸機(jī)的患者，每4 h松解面罩1次，評(píng)估皮膚情況。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用醫(yī)院自制呼吸內(nèi)科COPD患者上呼吸機(jī)依從性調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)QCC實(shí)施前后呼吸內(nèi)科使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的患者及呼吸內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查項(xiàng)目包括心理護(hù)理、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)相關(guān)知識(shí)宣教、局部皮膚壓紅發(fā)生情況、氧流量的調(diào)節(jié)、漏氣發(fā)生情況、機(jī)器報(bào)警解決情況、管道連接及呼吸機(jī)模式和參數(shù)的調(diào)整等;統(tǒng)計(jì)COPD患者依從性;由圈成員對(duì)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行投票，評(píng)價(jià)團(tuán)隊(duì)綜合能力，包括團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、解決問(wèn)題能力、工作能力、創(chuàng)新精神和運(yùn)用QCC能力，每項(xiàng)以5分為非常好、3分為好、1分為一般，計(jì)算總得分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以 (±s)表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 QCC實(shí)施前后患者依從性比較 QCC實(shí)施前18例患者依從性較好者2例，依從率為11.1%;實(shí)施QCC后問(wèn)卷調(diào)查14例患者，依從性較好者10例，依從率71.4% (10/14)。QCC實(shí)施后患者依從率高于QCC實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.2 QCC實(shí)施前后調(diào)查指標(biāo)比較 QCC實(shí)施前，18例患者漏氣、局部皮膚壓紅等護(hù)理缺陷共發(fā)生89次，QCC實(shí)施后患者護(hù)理缺陷共發(fā)生39次。QCC實(shí)施后漏氣、未根據(jù)患者病情調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)、局部皮膚壓紅、心理護(hù)理不到位發(fā)生頻次均低于QCC實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);QCC實(shí)施前后未介紹呼吸機(jī)相關(guān)知識(shí)、氧流量調(diào)節(jié)不準(zhǔn)、未掌握管道連接及不能及時(shí)解除機(jī)器報(bào)警發(fā)生頻次比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見(jiàn)表1)。

2.3 QCC實(shí)施前后團(tuán)隊(duì)能力比較 本研究中有10位圈成員參與投票，QCC實(shí)施前團(tuán)隊(duì)綜合能力總得分為 (116.4±3.6)分，QCC實(shí)施后為 (163.3±3.7)分，QCC實(shí)施后團(tuán)隊(duì)綜合能力總得分高于QCC實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=3.647，P=0.024)。

3 討論

無(wú)創(chuàng)通氣是COPD治療中主要且有效的手段之一，有臨床研究認(rèn)為提高患者依從性是無(wú)創(chuàng)通氣治療順利進(jìn)行的關(guān)鍵，但由于受多種因素的影響［3］，目前行無(wú)創(chuàng)通氣的患者較為普遍地存在帶機(jī)不順應(yīng)的情況，不利于治療效果的發(fā)揮［4－5］。QCC也稱為質(zhì)量管理小組，由日本石川馨博士于1962年所創(chuàng)，是一種較為活潑的品管活動(dòng)，近年來(lái)大量的臨床研究表明，將這一質(zhì)量改進(jìn)方法應(yīng)用于臨床護(hù)理中可有效地提高護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度，提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平［6－7］。為了進(jìn)一步改善COPD患者無(wú)創(chuàng)通氣質(zhì)量、解決科室當(dāng)前急迫問(wèn)題、提高無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)上機(jī)患者的依從性，本科室護(hù)理人員組織為“呼啦圈”開(kāi)展QCC。本研究結(jié)果顯示，QCC實(shí)施后COPD患者依從性明顯提高，影響無(wú)創(chuàng)通氣質(zhì)量因素的發(fā)生頻次明顯下降，QCC效果顯著。

本科室通過(guò)實(shí)施QCC，將責(zé)任細(xì)化，專人負(fù)責(zé)，使護(hù)理工作更有計(jì)劃性和目的性;根據(jù)數(shù)據(jù)收集及資料查閱，正確把握活動(dòng)主題現(xiàn)狀，符合科內(nèi)實(shí)際情況，確定了合理的目標(biāo)，可行性較強(qiáng);運(yùn)用頭腦風(fēng)暴、魚(yú)骨圖從4個(gè)方面剖析原因，全面了解問(wèn)題;科室經(jīng)討論并通過(guò)工作流程，環(huán)境改善落實(shí)到位，優(yōu)化工作流程，改善工作環(huán)境，提高了工作效率及患者滿意度，符合標(biāo)準(zhǔn)化要求，團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和集體凝聚力強(qiáng)。

綜上所述，實(shí)施QCC可有效提高COPD患者依從性，提高護(hù)理質(zhì)量，改善無(wú)創(chuàng)通氣質(zhì)量及患者生活質(zhì)量，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)可有效地加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力及互相溝通能力，減少醫(yī)患糾紛，提升醫(yī)院社會(huì)形象。

表1 QCC實(shí)施前后調(diào)查指標(biāo)比較〔頻次 (構(gòu)成比)，n=18〕Table1 Comparison of survey index before and after QCC implementation

1 張江平，陶紅梅，方曉娟，等.影響無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)患者依從性的原因分析及護(hù)理對(duì)策 ［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(13):231－232.

2 梅偉樂(lè)，鄭麗亞.品管圈在ICU降低機(jī)械通氣意外拔管中的應(yīng)用［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17(35):4372－4373.

3 王瓊，張智慧，王潔雪，等.品管圈工作模式在ICU人工氣道護(hù)理中的應(yīng)用 ［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28(25):85－86.

4 劉萌，呂曉，劉慧松.品管圈模式對(duì)血液透析患者實(shí)施健康教育的效果觀察［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2013，21(2):153.

5 郭開(kāi)生，魏飛.品管圈在高血壓社區(qū)綜合防治中的應(yīng)用研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(12):4194－4196.

6 黃建芬，張丹如，潘婧婧，等.實(shí)施品質(zhì)管理圈降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果［J］.中國(guó)消毒學(xué)雜志，2013，30(2):96－97.

7 孫莉，尹安春.品管圈在持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量管理中的實(shí)踐與探索［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué):臨床決策論壇版，2013，34(16):94－96.