張京軼，唐麗華，李 碩，劉 旭

慢性阻塞性肺疾病 (COPD)已成為影響我國廣大居民健康的慢性病之一，其發(fā)病率和病死率均呈上升趨勢。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，COPD每年導(dǎo)致超過275萬人死亡。預(yù)計到2020年，COPD將成為全球第3位致死病因和第5位致殘病因［1］。PDCA循環(huán)是美國質(zhì)量管理專家戴明研制的一套廣泛用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化循環(huán)體系，包括計劃、實施、檢查、處理4個步驟［2］。我院對COPD患者實施PDCA循環(huán)健康教育，在提高患者疾病認(rèn)知程度、呼吸功能鍛煉的依從性、預(yù)防病情加重、降低再次住院率方面取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年12月—2012年12月我科住院治療的COPD患者98例，均符合COPD中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會《慢性阻塞性肺疾病診治指南》［3］。將患者隨機分為試驗組和對照組，各49例。試驗組中男32例，女17例;平均年齡(55.0±2.5)歲;學(xué)歷:本科1例，大專4例，中專5例，小學(xué)13例，小學(xué)以下9例。對照組中男33例，女16例;平均年齡 (57.0±1.5)歲;學(xué)歷:本科1例，大專5例，中專4例，小學(xué)15例，小學(xué)以下7例。兩組患者年齡、性別、學(xué)歷間具有均衡性。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)健康教育;試驗組采用PDCA循環(huán)健康教育，具體如下。

1.2.1 計劃 (plan) 護(hù)士采用自制COPD必備知識及技能表格 (共18項，每項1分，總分18分)及奧馬哈問題分類表和成效的問題評分量表為藍(lán)本設(shè)計的護(hù)理評估表對患者進(jìn)行全面評估［4］，確定患者對知識和技能的掌握程度及患者在環(huán)境、心理社會、生理和健康相關(guān)行為4個領(lǐng)域的健康問題，并針對這些問題為患者量身制定健康教育計劃。

1.2.2 實施 (do) 根據(jù)健康教育計劃，住院期間采用“一對一”的宣教和指導(dǎo)，出院后每兩周1次電話隨訪、每月1次通過集體講座、及有獎問答。宣教內(nèi)容:(1)疾病基本知識:COPD概念、發(fā)病原因、誘因、常見癥狀、癥狀急性加重及其應(yīng)對、堅持家庭氧療等［5－6］。 (2)疾病基本技能:①有效咳嗽方法;②戒煙方法;③用藥方法:氣霧劑、吸入劑的正確吸入方法，可通過講解、演示、反復(fù)練習(xí)等方法指導(dǎo)患者;④訓(xùn)練呼吸功能:將呼吸功能鍛煉循序漸進(jìn)地進(jìn)行，以患者不感覺疲勞和厭倦為宜，運用王慧玲等［7］改良后呼吸操對患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，增加練習(xí)趣味性，同時伴隨音樂節(jié)奏，患者不易產(chǎn)生心理疲勞，易于按要求達(dá)到練習(xí)時間，取得良好效果;(3)心理支持:有研究顯示，COPD患者對呼吸鍛煉缺乏信心及主觀能動性，有悲觀消極心理者占79.8%、恐懼緊張心理者占60.1%［8］。住院期間面對面的護(hù)患交流，出院后每兩周1次電話隨訪、每月1次集體講座，隨時了解患者心理變化、緩解患者不良心理狀態(tài)，根據(jù)患者的健康問題給予及時指導(dǎo)，提高患者對自身不良情緒的認(rèn)知，并積極調(diào)動患者的社會支持力量，如家人、親戚朋友，關(guān)心體貼并理解患者，從而增加患者心理滿足感，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.3 檢查 (check) 住院期間:通過每日查房檢查患者對疾病基本知識和基本技能的了解情況、呼吸功能鍛煉執(zhí)行情況，針對具體問題指導(dǎo)患者。出院后每兩周1次電話隨訪指導(dǎo);每月1次通過集體講座、有獎問答、演示、經(jīng)驗介紹檢查患者對疾病基本知識和基本技能掌握情況、呼吸功能鍛煉執(zhí)行情況，針對具體問題指導(dǎo)患者。出院后3、6個月采用自制問卷調(diào)查患者疾病認(rèn)知程度、呼吸功能鍛煉依從性情況。

1.2.4 處理 (action) 針對疾病認(rèn)知得分15分以上、經(jīng)常做呼吸功能鍛煉的患者，給予肯定、鼓勵，每月的集體講座中介紹經(jīng)驗、心得體會;針對疾病認(rèn)知得分15分以下、偶爾或不做呼吸功能鍛煉的患者，根據(jù)患者存在的問題，找出相關(guān)因素作為重新制定患者宣教計劃的重點，進(jìn)入下一PDCA循環(huán)中解決。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 出院后3、6個月采用自行設(shè)計的“COPD患者疾病基本知識和基本技能問卷”對患者疾病認(rèn)知程度進(jìn)行調(diào)查，總分18分，每項1分，分為掌握 (＞15分)、部分掌握 (7～15分)、不掌握 (＜7分);呼吸功能鍛煉依從性分為按時做、偶爾做、不做。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，等級資料采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者對疾病認(rèn)知程度比較 出院后3、6個月觀察組患者對疾病認(rèn)知程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

表1 兩組患者出院后3、6個月對疾病認(rèn)知程度比較〔n(%)〕Table1 Comparison of cognition on disease between two groups 3，6 months after discharge

2.2 兩組患者呼吸功能鍛煉依從性比較 出院后3、6個月觀察組患者對呼吸功能鍛煉依從性優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

表2 兩組患者出院后3、6個月對呼吸功能鍛煉依從性比較〔n(%)〕Table2 Comparison of compliance on respiratory function exercise between two groups 3，6 months after discharge

2.3 兩組患者出院后3、6個月內(nèi)再次入院率比較 出院后3、6個月內(nèi)觀察組患者再次入院率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表3)。

表3 兩組患者出院后3、6個月再次入院率比較〔n(%)〕Table3 Comparison of readmission rate between two groups after discharge 3 months，6 months

3 討論

3.1 實施PDCA循環(huán)健康教育對COPD患者疾病認(rèn)知程度和呼吸功能鍛煉依從性的影響 將PDCA循環(huán)應(yīng)用到COPD患者的健康教育中，使健康教育工作有流程可循，有計劃、有落實、有檢查、有處理，使COPD患者治療的全程均能得到健康教育。COPD是一個需長期治療的慢性呼吸道疾病，患者常在COPD急性加重期對疾病知識及技能需求強烈且能堅持治療，在癥狀緩解期不能堅持治療，但緩解期如治療不及時將再次導(dǎo)致癥狀急性加重，遷延發(fā)展成慢性肺源性心臟病、呼吸衰竭等嚴(yán)重合并癥，增加住院率，通過對COPD患者進(jìn)行PDCA循環(huán)健康教育，讓患者及其家屬在疾病全程全面掌握COPD疾病基本知識和基本技能。較多研究表明，呼吸康復(fù)治療能延緩肺功能損害的進(jìn)展，顯著改善呼吸困難和生活質(zhì)量，且便于推廣。但是要達(dá)到良好的治療效果，患者依從性是關(guān)鍵［9－10］。PDCA循環(huán)健康教育能促進(jìn)患者呼吸功能鍛煉依從性，堅持治療，有問題及時溝通。本研究結(jié)果顯示，出院后3、6個月觀察組患者對疾病基本知識和基本技能掌握程度及呼吸功能鍛煉依從性均優(yōu)于對照組。對照組患者對疾病基本知識和基本技能掌握和對呼吸功能鍛煉依從性隨出院時間延長明顯下降，而觀察組患者對疾病基本知識和基本技能掌握和對呼吸功能鍛煉依從性隨出院時間延長明顯上升。

3.2 實施PDCA循環(huán)健康教育對COPD患者再次入院率的影響 將PDCA循環(huán)健康教育應(yīng)用于COPD患者，其對疾病基本知識、基本技能認(rèn)知程度和對呼吸功能鍛煉依從性均有提高，觀察組出院后3、6個月內(nèi)再次入院率低于對照組。

PDCA循環(huán)健康教育應(yīng)用于COPD，顯著提高患者對疾病基本知識、基本技能認(rèn)知程度和對呼吸功能鍛煉依從性，且6個月再次入院率明顯下降;將PDCA循環(huán)應(yīng)用于健康教育，可以加強護(hù)理人員對PDCA循環(huán)健康教育的信念和執(zhí)行力。此外，通過醫(yī)患之間的互動交流，密切護(hù)患關(guān)系，提高了患者對護(hù)理工作的滿意度，同時更好地促使患者主動參與疾病的自我管理，有利于疾病的控制和改善，降低再次入院率。

1 Murray CJ，Lopez AD.Alternative projections of mortality and disability by cause 1990 －2020:global burden of dis2ease study ［J］.Lancet，1997，349(9064):1498－1504.

2 楊春微.護(hù)理管理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:131－132.

3 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會慢性阻塞性肺疾病組.慢性阻塞性肺疾病診治指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30(1):8－17.

4 黃金月.高級護(hù)理實踐到論 ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:84－87，104－110.

5 楊廷忠，黃麗，吳貞一.中文健康問卷在中國大陸人群心理障礙篩選的適宜性研究［J］.中華流行病學(xué)雜志，2003，24(9):769－773.

6 Roberts CM，Bell J，Wedzieha JA.Comparison of the efficacy of a demand oxygen delivery system with continuous low flow oxygen in subjects with stable COPD and severe oxygen desaturation on walking［J］.Thorax，1996，51(8):831 －834.

7 王慧玲，張騫云，馬文華，等.COPD病人呼吸操再次改良后鍛煉效果追蹤調(diào)查［J］.護(hù)理研究，2010，24(11):991.

8 周玉蘭，劉樞曉.呼吸功能鍛煉及心理護(hù)理對 COPD康復(fù)期患者的影響［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2005，20(11):1033－1034.

9 Casaburi R，Richard Z.Pulmonary rehabilitation for management of chronic obstructive pulmonary disease ［J］.N Engl J Med，2009，360(13):1329－1335.

10 鄧仁麗，朱明蘭，崔偉，等.城鄉(xiāng)慢性阻塞性肺疾病患者社區(qū)康復(fù)依從性的差異研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(8):2598.