馬建軍，孫 勇，蔣 俊，李長嶺，王建安

隨著冠心病冠狀動脈介入治療技術(shù)的成熟，介入治療器材不斷發(fā)展，冠狀動脈支架置入量越來越多，特別是冠心病慢性完全閉塞病變 (CTO)介入治療的成功病例不斷增多，隨之而來的冠狀動脈CTO病變開通后支架內(nèi)CTO介入治療成為關(guān)注。Mehran等［1］根據(jù)血管造影時新生內(nèi)膜增生程度對支架內(nèi)再狹窄 (in－stent restenosis，ISR)進(jìn)行了分級，其中增生程度最高的ISR導(dǎo)致支架管腔的完全閉塞，即支架內(nèi)的CTO(instent chronic total occlusion，ISCTO)。盡管這是ISR中最少見的類型，但卻與病死率顯著相關(guān)。本研究對我院20例ISCTO患者行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 (PCI)情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年12月—2012年12月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科收治的ISCTO患者20例，其中男16例，女4例;年齡51～77歲，平均 (61.3±8.2)歲;冠心病陳舊性心肌梗死6例，冠心病不穩(wěn)定型心絞痛14例;合并高血壓7例，糖尿病6例，吸煙15例。均建議患者行冠狀動脈旁路移植術(shù)，但均拒絕。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)［2］ISCTO診斷標(biāo)準(zhǔn):ISCTO是指閉塞時間＞3個月，ISR程度為100%，TIMI血流0級的絕對性閉塞。ISCTO閉塞時間判定根據(jù)前次PCI后發(fā)生:(1)急性心肌梗死時間;(2)典型心絞痛發(fā)作但未就診時間;(3)不典型心絞痛但心電圖示心肌缺血時間;(4)無癥狀但體檢心電圖發(fā)現(xiàn)陳舊性心肌梗死或缺血改變時間。

1.3 圍術(shù)期處理 根據(jù)2012年中國PCI指南規(guī)范使用藥物，術(shù)前及術(shù)后規(guī)范使用雙聯(lián)抗血小板治療，術(shù)中應(yīng)用肝素，術(shù)后應(yīng)用低分子肝素3～7 d，根據(jù)病情給予改善心功能、降壓、擴(kuò)冠、調(diào)脂、降糖等治療。

1.4 方法

1.4.1 器械選擇 選擇內(nèi)腔大 (直徑6～7F)、支撐力好的指引導(dǎo)管，以便順利通過雙球囊或雙支架，同時又使造影劑能充分顯影冠狀動脈，病變選擇依次為EBU 3.50、EBU 3.75、AL 1.5、AL 2.0等;右冠狀動脈病變選擇 AL 1.00、AL 0.75、SAL 0.75等。導(dǎo)絲:根據(jù)支架內(nèi)CTO病史及鈣化程度選用尖端硬度不同的導(dǎo)絲，尖端較硬的親水涂層導(dǎo)絲或纏繞型導(dǎo)絲分別為 Crosswire NT、Conquest、Miracle 3、Miracle 6、Frilder、Frilder－XT等。對于需要保護(hù)的CTO病變的血管可選擇可控性好和操作性能良好的導(dǎo)絲Runthrough、BMW，在進(jìn)入分支困難時選用有親水涂層的Sion導(dǎo)絲。首選外形小、推送能力好、穿過病變能力強(qiáng)的球囊 (Maverick、Sprinter)。支架均選國產(chǎn)或進(jìn)口的藥物支架 (DES)等。

1.4.2 PCI方法 采用橈動脈或股動脈入路途徑。為提高PCI導(dǎo)絲在閉塞段腔內(nèi)走行的成功率，應(yīng)用對側(cè)冠狀動脈造影技術(shù)、逆行導(dǎo)絲技術(shù)、控制性正向－逆向內(nèi)膜下尋徑 (CART)和反向CART技術(shù)［3］、平行導(dǎo)絲技術(shù)或?qū)Ыz互參照技術(shù)［4］;為加強(qiáng)指引導(dǎo)管的支撐力使導(dǎo)絲能通過病變，患者采用雙導(dǎo)絲技術(shù)、錨定技術(shù)、軌道導(dǎo)絲技術(shù)等。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動脈造影 冠狀動脈造影顯示雙支冠狀動脈病變4例 (20%)，三支冠狀動脈病變16例 (80%)。閉塞段長度均≥15 mm，病變長度為15.9～43.1 mm，不同閉塞長度介入成功與否見表1。ISCTO靶血管存在逆向側(cè)支循環(huán)14例，橋側(cè)支循環(huán)6例。病變閉塞時間介入成功與否見表2。

表1 不同閉塞長度患者介入成功與否分析 (例，n=20)Table1 Analysis of success of intervention in different occlusion length

表2 不同病變閉塞時間患者介入成功與否分析 (例，n=20)Table2 Analysis of success of intervention in different occlusion time

2.2 PCI 患者中有14例治療成功，成功率為70% (14/20);其中殘端形態(tài)為鼠尾者10例，刀切或圓鈍型4例;閉塞部位為開口閉塞者3例，非開口閉塞者11例。2例患者因?qū)Ыz通過且球囊擴(kuò)張后支架不能通過，4例患者導(dǎo)絲不能通過閉塞病變處而治療失敗。

3 討論

本研究治療不成功的6例患者中有2例導(dǎo)絲通過支架內(nèi)閉塞病變造影證實在真腔內(nèi)后，用1.25 mm×10.00 mm～2.50 mm×10.00 mm球囊進(jìn)行了預(yù)擴(kuò)而不能置入支架，主要原因是鈣化比較嚴(yán)重，但可在小球囊預(yù)擴(kuò)后嘗試旋磨，使鈣化斑塊消融，其機(jī)制是將斑塊消融至極其細(xì)小的顆粒，隨血流沖刷至血管遠(yuǎn)端，震動碎裂斑塊易于支架通過病變處，提高PCI成功率。而這2例患者均使用了較大球囊，增大了血管內(nèi)膜夾層的風(fēng)險，錯失了旋磨的機(jī)會。另外4例患者導(dǎo)絲未通過閉塞病變，ISCTO病變閉塞時間越長、增生越多、血栓成分越少［5］，與Kandzari［6］報道相符，ISCTO閉塞時間越長，閉塞血管內(nèi)血栓機(jī)化程度越高，鈣化或纖維化成分、新生通道、負(fù)性重構(gòu)也越多，手術(shù)難度會加大，成功率會受到很大影響。但是葛均波等［7］報道，閉塞時間并不能成為ISCTO患者介入治療成功率的預(yù)測因素。影響PCI成功的另一因素是ISCTO不同影像學(xué)特點［8］，ISCTO阻塞時間＞3個月、絕對性ISCTO、斷端呈殘根狀突然截斷，呈刀切或圓鈍型、阻塞段相鄰的近端血管有分支、阻塞病變段長度＞15 mm等特征均增加了ISCTO病變進(jìn)行PCI的難度。本研究中近30%PCI不成功患者影像學(xué)血管閉塞特點符合呈刀切或圓鈍型、開口病變特點。

韓雅玲等［9］報道，ISCTO患者PCI成功率為90.8%。而本研究中PCI成功率僅為70%。不成功的原因可能在于:(1)與影像學(xué)血管閉塞特點、閉塞時間長短、ISCTO病理特點和病變難點包括內(nèi)膜增生、血栓機(jī)化、血管彎曲、導(dǎo)絲尖端易進(jìn)入支架網(wǎng)眼等有關(guān)［10］。(2)病變處原有支架為病變血管真腔雖然提供了很好的可視性，但內(nèi)膜增生、鈣化較重，纖維成分較少，導(dǎo)絲易進(jìn)入支架內(nèi)網(wǎng)眼。(3)手術(shù)時機(jī)和手術(shù)器械選擇，以及術(shù)者的經(jīng)驗及決策也是原因之一。

雖然ISCTO病變與開放型病變相比成功率低，但隨著手術(shù)器械改進(jìn)，術(shù)者經(jīng)驗積累，手術(shù)時機(jī)把握，PCI成功率會進(jìn)一步提高。本研究中未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，ISCTO病變行PCI是安全有效的。

1 Mehran R，Dangas G，Abizaid AS，et al.Angiographic patterns of in－stent restenosis:classification and implications for long－term outcome［J］.Circulation，1999，100(18):1872－1878.

2 Ozawa N.A new understanding of chronic total occlusion from a novel PCI technique that involves a retrograde approach to the right coronary artery via a septal branch and passing of the guidewire to a guiding catheter on the other side of the lesion ［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2006，68(6):907－913.

3 Carlino M，Godino C，Latib A，et al.Subintimal tracking and reentry technique with contrast guidance:a safer approach ［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2008，72(6):790 －796.

4 韓雅玲，荊全民，王守力，等.慢性完全閉塞性冠狀動脈病變1148例患者的介入治療 ［J］.中華心血管病雜志，2005，33(4):299.

5 Migliorini A，Moschi G，Vergara R，et al.Drug－eluting stent－supported percutaneous coronary intervention for chronic total coronary occlusion ［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2006，67(3):344－348.

6 Kandzari DE.The challenges of chronic total coronary occlusions:an old problem in a new perspective ［J］.J Interv Cardiol，2004，17(4):259－267.

7 葛均波，葛雷，黃榕種.慢性完全閉塞病變介入治療進(jìn)展與展望［J］.心血管病學(xué)進(jìn)展，2007，28(2):165－167.

8 Puma JA，Sketch MH Jr，Tcheng JE，et al.Percutaneous revascularization of chronic coronary occlusion:an overview ［J］.J Am Coll Cardiol，1995，26(1):1 －11.

9 韓雅玲，孫鳴宇，王守力.冠狀動脈支架內(nèi)慢性完全閉塞病變介入治療的長期療效 ［J］.嶺南心血管病雜志，2008，14(1):15－19.

10 Ho PC.Treatment of in－stent chronic total occlusions with blunt microdissection ［J］.J Invasiv Cardiol，2005，17(12):E37－E39.