張健

[摘要]問卷調(diào)查的結(jié)果顯示：廣大患者對北京市公立醫(yī)院實施“醫(yī)藥分開”試點(diǎn)改革并不滿意?；颊咂毡檎J(rèn)為為了更好地解決看病難，醫(yī)院對“醫(yī)藥分開”的宣傳還有待進(jìn)一步擴(kuò)大；應(yīng)再減少排隊掛號時間；醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度還有待改善；醫(yī)療費(fèi)用的支出應(yīng)更加清晰。針對群眾存在的醫(yī)藥知識缺失、選擇權(quán)利缺失、醫(yī)療保險認(rèn)識缺失、政府保護(hù)患者利益缺失等問題，醫(yī)院在試點(diǎn)中藥切實解決藥房托管問題、收支兩條線管理問題、藥品零差率問題、實施“醫(yī)藥分開”后醫(yī)事服務(wù)費(fèi)等問題。

[關(guān)鍵詞]北京市；醫(yī)藥分開試點(diǎn)；問卷調(diào)查；患者反映；策略思考

[中圖分類號]F720 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

“醫(yī)藥分開”到目前為止還沒有清晰的概念來界定，在電視、報紙、網(wǎng)絡(luò)等相關(guān)新聞報道中也會頻繁出現(xiàn)這個詞，但是專家、學(xué)者或領(lǐng)導(dǎo)對于“醫(yī)藥分開”這個詞的闡述也不一致。無論在中國還是國際上，也會經(jīng)常使用與“醫(yī)藥分開”相近的其他術(shù)語，如“醫(yī)藥分家”、“醫(yī)藥分業(yè)”等詞。“醫(yī)藥分業(yè)”這個詞最初來自于英文Separation ofDispensing from Prescription（SDP），目前國際上通行的含義是指：醫(yī)師和醫(yī)院藥師具有不同的專業(yè)范圍和業(yè)務(wù)工作的分工，即醫(yī)師對病人有診斷權(quán)和處方權(quán)但無調(diào)配處方權(quán)，醫(yī)院藥師有審核處方和調(diào)配處方權(quán)但無診斷和處方權(quán)?！搬t(yī)藥分家”這個詞從詞義上理解就是：把醫(yī)學(xué)和藥學(xué)分開，將醫(yī)院藥房從醫(yī)院里劃分出來，改為社會藥房，從而切斷醫(yī)院收入與藥品銷售之間的利益關(guān)系。通過對資料的查詢，發(fā)現(xiàn)“醫(yī)藥分開”這個詞是我國衛(wèi)生部統(tǒng)一采用的，還沒有進(jìn)行具體定義，本研究認(rèn)為“醫(yī)藥分開”是指：改革醫(yī)院的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，通過取消藥品加成和實施藥品收支兩條線管理模式，借助政府一定的財政投入，達(dá)到將藥品的收入與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)分開，切斷藥品銷售與醫(yī)院之間利益關(guān)系所采取的各種路徑措施。

本研究結(jié)合對患者反映問卷調(diào)查，深入剖析“醫(yī)藥分開”存在的問題，意在為改革提供借鑒。

一、問卷調(diào)查概況

本問卷調(diào)查主要以北京市就醫(yī)患者為調(diào)查對象。調(diào)查內(nèi)容包括患者個人信息（性別、年齡、月收入以及個人醫(yī)保情況）；患者對醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)的了解情況；患者就醫(yī)情況（排隊掛號時間、掛號門診和醫(yī)生表現(xiàn)）；對醫(yī)院增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的理解；患者的醫(yī)療費(fèi)用變化等。

本次問卷共隨機(jī)發(fā)放100份，收回97份，有效問卷97份。

二、問卷調(diào)查結(jié)果與剖析

（一）問卷調(diào)查結(jié)果

1.男性43人，女性54人。

2.月收入在1500元以下的有12人，1500-2999元有21人，3000-4999元有31人，5000-8000元有25人，8000元以上有8人。關(guān)于患者個人醫(yī)保情況查詢：無醫(yī)保11.3%，有北京地區(qū)醫(yī)保72.2%，有醫(yī)保但不是北京地區(qū)醫(yī)保16.6%。

3.本次調(diào)查中患者知道其所在的就診醫(yī)院實施“醫(yī)藥分開”的有73個人，不知道的有24個人。在這73個人中得知醫(yī)院實施醫(yī)藥分開的途徑分別是：醫(yī)院醫(yī)院宣傳26人，身邊人介紹5人，電視、期刊等傳播媒介26人，互聯(lián)網(wǎng)8人，其他8人。

4.對排隊掛號所需時間的調(diào)查：花費(fèi)10分鐘以內(nèi)的有73個人，不到5分鐘的有36個人，只有24個人花費(fèi)了10分鐘以上?；颊咴卺t(yī)院排隊掛號所需時間查詢結(jié)果顯示2分鐘以內(nèi)6人，3-5分鐘30人，6-10分鐘37人，19分鐘以上24人。

5.患者病情不是很嚴(yán)重或是復(fù)診開藥患者的掛號情況查詢結(jié)果：愿意掛普通號的人有63.9%，掛副主任醫(yī)師的人有18.6%，掛主任醫(yī)師的有11.3%，掛知名專家門診的人有6.2%。

6.患者就診期間醫(yī)生表現(xiàn)的查詢結(jié)果：只有1個患者選“醫(yī)生什么都不說，直接開處方”A選項，有51個患者選“醫(yī)生簡單說幾句然后開處方，時間很短”B選項，有45個患者選“詳細(xì)說明病情及注意事項，再開處方，”C選項。

7.對取消藥品加成、掛號費(fèi)和診療費(fèi)的同時增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)是否合理這個問題的查詢結(jié)果：43人認(rèn)為合理，34人認(rèn)為不合理，20人覺得無所謂。

8.對增加醫(yī)事服務(wù)費(fèi)起到的作用的查詢結(jié)果：患者對醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的理解不同。提高醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量56人，彌補(bǔ)財政缺口12人，減輕專家分擔(dān)20人，配合醫(yī)藥分開4人，其他3人。

9.對患者看病花費(fèi)變化的調(diào)查顯示：花費(fèi)降低19人，沒有變化24人，花費(fèi)增加15人，不清楚39人。

（二）問卷調(diào)查剖析

從調(diào)查結(jié)果不難發(fā)現(xiàn)：首先，醫(yī)院試點(diǎn)實施“醫(yī)藥分開”的宣傳還是有待進(jìn)一步擴(kuò)大，尚且還有24.7%的人不知道“醫(yī)藥分開”試點(diǎn)情況。其次，排隊掛號的時間有73個人選擇在10分鐘之內(nèi)，這是一個試點(diǎn)改革的好兆頭，應(yīng)繼續(xù)保持甚至再減少排隊掛號時間。再次，關(guān)于醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度還有待改善，只有45人覺得醫(yī)生服務(wù)很熱情，北京試點(diǎn)改革的目的之一就是提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量，從這個調(diào)查結(jié)果表明這一目的并沒有很好實現(xiàn)：對于增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)這一熱點(diǎn)話題，只有44.3%的人覺得合理。最后，關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用的變化，我們可以看出只有19個人覺得花費(fèi)降低了，有39人不清楚花費(fèi)有怎樣的變化。

“醫(yī)藥分開”的目的就是改善群眾“看病貴”這一問題，結(jié)果并不盡人如意，這還需要更深更徹底的思考。特別是對于設(shè)立的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)還需要商榷。北京醫(yī)?；颊呖梢詧箐N40元的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，而對于沒有醫(yī)保和外地患者來說，只是增加了醫(yī)藥費(fèi)用；對于醫(yī)務(wù)人員來說，如果不能合理地分配醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，會影響醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，進(jìn)而影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，與“醫(yī)藥分開”試點(diǎn)改革相違背。北京試點(diǎn)醫(yī)院實行按病種付費(fèi)機(jī)制，使得分科變細(xì)，對于老人來說或是患有多種疾病的人來說，需要看一種病掛一次號，在精力或是經(jīng)濟(jì)上都給患者帶來了一定的負(fù)擔(dān)，并且使看病的時間也相應(yīng)延長了，給患者帶來不方便。

三、問題分析

（一）群眾的醫(yī)藥知識缺失

群眾的醫(yī)藥相關(guān)知識缺失表現(xiàn)為對醫(yī)務(wù)人員過度依賴。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或是藥店定期舉行基礎(chǔ)的醫(yī)藥知識講解，或是提供藥物和非藥物相關(guān)培訓(xùn)和宣傳不普及。群眾針對自己的病情進(jìn)行詳細(xì)咨詢，全面了解病情的發(fā)展始終得不到解決。提高公眾的健康意識及自我診斷和治療的能力，不僅可以幫助患者增強(qiáng)知識，還可以降低政府和患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

（二）群眾的選擇權(quán)利缺失

之所以會有群眾的選擇權(quán)利缺失問題的出現(xiàn)，就是廣大群眾沒有自由選擇藥品的權(quán)利。如果患者可以根據(jù)醫(yī)生的處方自由選擇藥品就能在一定程度上抑制信息不對稱，通過這個權(quán)利，患者可以通過對比各個廠家的藥品選出令自己滿意的藥品。對于醫(yī)藥企業(yè)而言，群眾的自由選擇權(quán)可以自然而然地使他們產(chǎn)生競爭關(guān)系，帶來的結(jié)果就是藥品價格降下來，最終使患者獲益；對于醫(yī)生而言，不僅可以降低他們的信息優(yōu)勢地位還可以削減一些有關(guān)他們名聲的不好影響。

（三）醫(yī)療保險的認(rèn)識缺失

對醫(yī)療保險認(rèn)識的不清楚，可以產(chǎn)生信息不對稱的發(fā)生而且可以使醫(yī)藥資源浪費(fèi)。我國可以參考美國的“醫(yī)藥分開”方法讓醫(yī)療保險參與患者就診過程，協(xié)助患者來監(jiān)督醫(yī)生的處方行為，當(dāng)醫(yī)生開出大處方或是讓患者進(jìn)行的醫(yī)療檢查，醫(yī)療保險可以根據(jù)當(dāng)時情況來決定患者是否可以遵從醫(yī)生的指示，達(dá)到一個保護(hù)患者利益的效果，阻止患者盲目聽從醫(yī)生以致最終支付高額醫(yī)療費(fèi)用的事情發(fā)生。

（四）政府保護(hù)患者的利益缺失

政府明文規(guī)定信息優(yōu)勢方（醫(yī)生）為信息劣勢方（患者）提供合理優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)籠統(tǒng)。政府可以強(qiáng)令醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)為醫(yī)生和患者提供藥品的用法用量、適用范圍、禁忌、使用方法等方面盡可能提供真實的信息，從而讓醫(yī)生更深層次的了解藥品并且使患者也獲得有關(guān)藥品的真實信息。

四、策略與結(jié)論

（一）解決藥房托管問題

對于藥房托管所產(chǎn)生的藥品短缺、藥品質(zhì)量下降以及新型的醫(yī)藥關(guān)系，有以下解決方案：首先醫(yī)院要給托管一方制定出醫(yī)院用藥的藥品目錄，對于不能及時提供藥品時給予金錢處罰；關(guān)于藥品質(zhì)量問題，院方可以派工作人員進(jìn)行藥品監(jiān)督管理，如果查出劣質(zhì)藥品也是進(jìn)行金錢處罰并提出更換托管方的警示；對于遏制新型醫(yī)藥關(guān)系產(chǎn)生的措施主要是通過國家制定相關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)藥房托管的約束和監(jiān)督機(jī)制，推動藥房托管模式有利發(fā)展。

（二）解決收支兩條線管理問題

收支兩條線管理使得醫(yī)務(wù)人員的工作量與收入沒有直接的關(guān)系，為了防止醫(yī)務(wù)人員對工作怠慢，產(chǎn)生消極情緒，就需要設(shè)計出科學(xué)有效的績效考核機(jī)制和激勵機(jī)制，分配給與醫(yī)務(wù)人員工作相對應(yīng)的報酬，讓醫(yī)務(wù)人員保持工作積極性，不因為收入的事情影響到工作，為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

（三）解決藥品零差率問題

以前政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財政補(bǔ)助力度不夠，導(dǎo)致醫(yī)院的收入一部分是由藥品收入來彌補(bǔ)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“看病難、看病貴”等一系列問題隨之出現(xiàn)?，F(xiàn)在政府要求實施“醫(yī)藥分開”并取消藥品加成以零差率銷售來解決以上問題，如果政府的財政補(bǔ)償不到位，醫(yī)院就會出現(xiàn)運(yùn)營困難問題。只有在實行藥品零差率的同時提高政府的財政補(bǔ)助完善補(bǔ)償機(jī)制才能有助于推動“醫(yī)藥分開”實施的成功率。

（四）解決公立醫(yī)院實施“醫(yī)藥分開”醫(yī)事服務(wù)費(fèi)問題

北京市公立醫(yī)院實施“醫(yī)藥分開”最讓人關(guān)注也是最大的一個問題就是醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，對于異地患者不能醫(yī)保報銷40元。有相關(guān)數(shù)據(jù)顯示：2011年北京所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的外地就診患者超過5000萬人次，積水潭醫(yī)院外地患者約有65%，天壇醫(yī)院約有70%，同仁醫(yī)院的外地患者高達(dá)80%。所以解決醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的報銷問題迫在眉睫，最有效的方法就是加強(qiáng)醫(yī)保制度建設(shè)，改善不同人群的醫(yī)保待遇，方便跨省就醫(yī)的患者。

解決廣大群眾“看病難、看病貴”這個社會問題不可能是一蹴而就的事情，需要一年兩年甚至是更長的時間來解決。不僅要實施“醫(yī)藥分開”，而且還需要配合一些輔助措施，從根本上找出癥結(jié)所在，再加上政府相關(guān)政策的有利推助，從已經(jīng)有試點(diǎn)成效的省市或是國際經(jīng)驗中吸取借鑒，摘取有用的部分，最后總結(jié)出適合自己的“醫(yī)藥分開”試點(diǎn)模式，早日解決“看病難、看病貴”的大問題。

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[責(zé)任編輯：潘洪志]