胡小璞

（杭州師范大學(xué)，浙江 杭州 310036）

我國(guó)衛(wèi)生部在“2008年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議”上正式提出了“健康中國(guó)2020”戰(zhàn)略，并開始著手制定國(guó)家健康計(jì)劃，《“健康中國(guó)2020”戰(zhàn)略研究報(bào)告》（下稱“報(bào)告”）于2012年正式公布。[1]在WHO執(zhí)行委員會(huì)通過的“持續(xù)衛(wèi)生籌資、全民覆蓋及社會(huì)健康保險(xiǎn)”和“社會(huì)健康保險(xiǎn)”2個(gè)決議中，認(rèn)為主要的問題和挑戰(zhàn)涉及宏觀水平的干預(yù)、加強(qiáng)功能的干預(yù)、監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)等方面，[2]而且，社會(huì)各部門在衛(wèi)生行動(dòng)方面不協(xié)調(diào)是實(shí)施衛(wèi)生策略進(jìn)程的主要障礙之一，醫(yī)改進(jìn)入“深水區(qū)”已成為業(yè)界的共識(shí)。制度的重要性在于提供一種社會(huì)可以遵循的普遍的、共同的游戲規(guī)則，它告訴人們可以做什么，不可以做什么，并且還要進(jìn)一步提示人們應(yīng)該怎么去做。對(duì)公民健康權(quán)利維護(hù)的本質(zhì)是政府治道的變革。[3]本文試圖通過制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論對(duì)“健康中國(guó)2020”戰(zhàn)略的問題、路徑進(jìn)行分析。

一、背景

（一）制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究

組織以及組織的運(yùn)行規(guī)則構(gòu)成了康芒斯的制度概念。[4]新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為制度有兩層基本含義：其一，制度是行為規(guī)則；其二，制度是人們結(jié)成的各種經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、政治等組織或體制，決定著一切經(jīng)濟(jì)發(fā)展活動(dòng)和各種經(jīng)濟(jì)關(guān)系展開的框架。[5]制度選擇的根本目的是為了節(jié)約交易費(fèi)用。遵循“交易費(fèi)用-制度選擇-制度變遷”的分析范式，制度變遷存在兩種不同的路徑，即誘導(dǎo)性制度變遷和強(qiáng)制性制度變遷。然而，舊制度所規(guī)定的社會(huì)運(yùn)行范式對(duì)制度變遷的方向與速度具有“鎖定”的作用；轉(zhuǎn)軌國(guó)家的制度變遷過程中，漸進(jìn)式的改革存在巨大的交易成本（實(shí)施成本）。[6]

（二）我國(guó)的健康發(fā)展戰(zhàn)略

張拓紅等[7]的研究認(rèn)為，如何看待健康，即健康價(jià)值觀是頂層設(shè)計(jì)；如何實(shí)現(xiàn)全民的健康，即健康行動(dòng)綱領(lǐng)是整體規(guī)劃；而衛(wèi)生服務(wù)體系是布局設(shè)計(jì)?！搬t(yī)改不成功”、“看病難、看病貴”問題，與頂層設(shè)計(jì)不清晰以及頂層設(shè)計(jì)與布局設(shè)計(jì)嚴(yán)重脫節(jié)密切相關(guān)：如“以農(nóng)村為重點(diǎn)，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，依靠科技與教育，動(dòng)員全社會(huì)參與，為人民健康服務(wù)”的新時(shí)期衛(wèi)生工作方針，這一方針類似于一個(gè)粗放的健康行動(dòng)綱領(lǐng)，沒有關(guān)于健康權(quán)利的明確表述，對(duì)于“國(guó)民健康是什么”的界定不清晰，更沒有通過法律的形式固定下來；如《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（中發(fā)〔1997〕3號(hào)）中“以提高人民健康水平為中心，優(yōu)先發(fā)展和保證基本衛(wèi)生服務(wù)，體現(xiàn)社會(huì)公平”的提法，基本上類似于健康發(fā)展戰(zhàn)略的價(jià)值和總體目標(biāo)，表明頂層設(shè)計(jì)仍然處于初級(jí)階段。

（三）國(guó)外的頂層設(shè)計(jì)

沿著“潛在利潤(rùn)-制度變遷-利益格局重新調(diào)整”的軌跡，各國(guó)衛(wèi)生體系改革的實(shí)踐分為三種類型：體制型改革；管理型改革；混合型改革。這些改革動(dòng)因不外乎滿足居民的健康需求、行業(yè)發(fā)展需求和政府財(cái)政狀況三個(gè)基本的角度，但統(tǒng)領(lǐng)著三個(gè)方面的實(shí)際上是政府管理理念的變遷。

如美國(guó)早在20世紀(jì)80年代就啟動(dòng)了“健康公民1990”戰(zhàn)略，此后每隔10年制定一次健康國(guó)家戰(zhàn)略。新一輪的“健康公民2020”確定了4個(gè)總體目標(biāo)、42個(gè)主題領(lǐng)域、接近600個(gè)特定目標(biāo)和4個(gè)基礎(chǔ)衛(wèi)生測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，并且隨著跨部門合作、過程監(jiān)測(cè)、整體框架實(shí)施等舉措的應(yīng)用，其戰(zhàn)略計(jì)劃的實(shí)施越來越科學(xué)，宣傳方式也越來越多元化，越來越迎合受眾。[8]如“健康日本21”（全稱為“2l世紀(jì)國(guó)民健康戰(zhàn)略”），是在日本厚生省主持下，經(jīng)過該項(xiàng)目的計(jì)劃委員會(huì)、策劃委員會(huì)、地方聽證會(huì)和地方專題研討會(huì)廣泛討論、反復(fù)論證后才確定下來的。它主要基于對(duì)未來疾病譜和社會(huì)人口結(jié)構(gòu)變化的展望，以控制慢性疾病、延長(zhǎng)國(guó)民健康壽命、提高生活質(zhì)量為目標(biāo)，以現(xiàn)有健康狀況為基礎(chǔ)，首次提出全民健康運(yùn)動(dòng)的理念，強(qiáng)調(diào)社會(huì)相關(guān)部門的相互協(xié)作，力圖改變不良的生活習(xí)慣。[9]

二、制度安排及障礙

制度的供給從根本上說，要取決于政治領(lǐng)導(dǎo)人對(duì)于政治秩序的控制能力，以及他們對(duì)改變現(xiàn)有憲法秩序的愿望的迫切程度。制度供給還取決于決策者對(duì)新制度設(shè)計(jì)的實(shí)施成本的預(yù)測(cè)，公眾的態(tài)度與上層決策者的預(yù)期凈利益。各種跡象表明，我國(guó)政府構(gòu)建“以健康為中心”的社會(huì)治理結(jié)構(gòu)的意志還不十分強(qiáng)烈。

（一）“健康中國(guó)2020”戰(zhàn)略

程序公平是任何有助于社會(huì)進(jìn)步的制度的本質(zhì)要求，內(nèi)含程序公平的社會(huì)制度可以降低社會(huì)交易成本，增加社會(huì)公眾的剩余，鼓勵(lì)社會(huì)化的生產(chǎn)性努力傾向。在制度變遷過程中，社會(huì)利益集團(tuán)的不同訴求會(huì)影響到制度演變的方向和速度，有活力的制度安排必然是符合社會(huì)心理訴求的，充分的利益表達(dá)是建立政治合法性、制定公共政策的基礎(chǔ)。報(bào)告的總目標(biāo)是，到2020年，完善覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)療保障水平不斷提高，衛(wèi)生服務(wù)利用明顯改善，地區(qū)間人群健康差異進(jìn)一步縮小，國(guó)民健康水平達(dá)到中等發(fā)達(dá)國(guó)家水平。所提出的4類21項(xiàng)行動(dòng)計(jì)劃中，促進(jìn)衛(wèi)生發(fā)展、實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)”的行動(dòng)計(jì)劃竟占到了11項(xiàng)。

戰(zhàn)略規(guī)劃不僅涉及未來較長(zhǎng)時(shí)期，而且是基于組織整體而制定的，更多地涉及組織的發(fā)展方向和整體發(fā)展思路，強(qiáng)調(diào)組織整體的協(xié)調(diào)，其考慮問題的時(shí)間和空間尺度更為寬泛，對(duì)于體制和政策問題的分析更為深入，甚至在一些重大體制和政策問題上，戰(zhàn)略規(guī)劃研究表現(xiàn)出明顯的超前性。[10]而“健康中國(guó)2020”戰(zhàn)略不是一個(gè)連貫性、具體化的行動(dòng)綱領(lǐng)。沒有把國(guó)民健康需要的研究成果和健康發(fā)展策略聯(lián)系起來，形成一個(gè)人人都能看懂、容易實(shí)施、沒有理解分歧的行動(dòng)綱領(lǐng)，表現(xiàn)在：規(guī)劃不夠明確具體，地方政府也沒有積極響應(yīng)，從長(zhǎng)期來看實(shí)施動(dòng)力不足；缺乏信息溝通，沒有向社會(huì)廣泛征集意見；由衛(wèi)生部門主持，缺少其他政府部門和民間組織的參與；缺乏統(tǒng)一的科學(xué)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)。

（二）我國(guó)的健康促進(jìn)

醫(yī)改新方案沿襲醫(yī)療衛(wèi)生粗放型發(fā)展思路，所提出的“政府主導(dǎo)和市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合”主要是出于解決“政府投入不足”的問題，而沒有從根本上明確政府的責(zé)任邊界，[11]健康教育是其中的薄弱環(huán)節(jié)。健康教育需要持久，必須有專門的機(jī)構(gòu)和人員去做，去組織才能取得成效。市場(chǎng)沒有辦法提供居民需要的健康教育，而公共服務(wù)又往往跟不上，如果聽之任之，健康教育機(jī)構(gòu)越來越萎縮，健康教育的專業(yè)人員越來越少，健康教育的局面將不堪收拾。與健康教育關(guān)聯(lián)的健康干預(yù)、疾病監(jiān)測(cè)、慢性病監(jiān)管、傳染病防控等，都無法精確計(jì)算投入的人力成本，其服務(wù)內(nèi)容不是僅靠單位時(shí)間內(nèi)的服務(wù)次數(shù)就能完成的。

健康城市和家庭保健是與健康促進(jìn)密切相關(guān)的兩項(xiàng)工作。健康城市傾向于一種全社會(huì)關(guān)注健康的氛圍的營(yíng)造，其成果聚焦在構(gòu)建健康促進(jìn)的框架，而不是如何去提供服務(wù)。家庭保健側(cè)重對(duì)農(nóng)村居民的健康教育/檢查/咨詢的服務(wù)提供，但其成效往往取決于管理精英的個(gè)人素質(zhì)，欠缺中央的制度保障。[12]因此，面對(duì)不可及不連續(xù)不協(xié)調(diào)以及偏重醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)狀，有學(xué)者提出以需求為導(dǎo)向把相關(guān)服務(wù)整合在一起，[13]其一體化的過程的實(shí)施是屬于不同層面與范疇制度的整合過程。

三、制度變遷的路徑

創(chuàng)新制度的入手應(yīng)該是：（1）合理產(chǎn)權(quán)安排；（2）降低交易成本；（3）規(guī)范游戲規(guī)則；（4）重構(gòu)組織體系。這四個(gè)方面事實(shí)上包容了制度的結(jié)構(gòu)框架，由此形成如下的制度變遷路徑。

（一）增量改革

通過“體制外增量收益”對(duì)遭受利益侵蝕的利益集團(tuán)給予“補(bǔ)償”，漸進(jìn)式改革具有社會(huì)震蕩不致過頻、過大，摩擦成本較小的特點(diǎn)。根據(jù)這一特點(diǎn)，建議在不改變現(xiàn)有“醫(yī)療衛(wèi)生主導(dǎo)”的制度供給模式的前提下，將健康教育、健康管理等符合社會(huì)發(fā)展趨勢(shì)、成本效果好的健康促進(jìn)服務(wù)納入制度框架。當(dāng)然，在一定時(shí)期內(nèi)，以健康或亞健康人群的生活方式干預(yù)以及慢性病患者的疾病管理為特點(diǎn)的健康促進(jìn)還需要逐步融合現(xiàn)有制度的運(yùn)行特征，化外部性因素為內(nèi)部性因素，從而實(shí)現(xiàn)新制度安排的收益遞增的目的。圖1中的過程A是中國(guó)健康保障體制改革進(jìn)程中目前所處的非正式制度變遷的階段。

圖1 中國(guó)健康保障改革的制度變遷軌跡

（二）基于需求

制度建設(shè)整合是滿足服務(wù)對(duì)象的需求和偏好。中國(guó)需要一個(gè)清晰的頂層設(shè)計(jì)，以便及時(shí)了解和確定國(guó)民的健康需要。例如，哪些健康問題是威脅國(guó)民健康的主要問題，這些問題是否能夠找到有效的防治策略。進(jìn)而再來調(diào)整、整合和變革衛(wèi)生服務(wù)體系這個(gè)布局設(shè)計(jì)，而衛(wèi)計(jì)委“三定”方案[14]還是在做資源整合而不是服務(wù)整合。

國(guó)際改革浪潮從2000年開始,政策更加關(guān)注患者的權(quán)利。[15]未來公共服務(wù)領(lǐng)域的政策應(yīng)該面向用戶來設(shè)計(jì)，就是看一個(gè)患者或一個(gè)居民要獲得這個(gè)醫(yī)療服務(wù)，他需要怎樣的服務(wù)，他需要怎樣的政策，怎樣有利于他去看病，需要面向用戶去做一個(gè)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)。

（三）產(chǎn)品提供

規(guī)范性的游戲規(guī)則對(duì)社會(huì)的發(fā)展是不可或缺的，它可以規(guī)定社會(huì)發(fā)展的方向，而激勵(lì)與約束的安排則對(duì)社會(huì)的整體制度安排產(chǎn)生基礎(chǔ)性作用。對(duì)健康的制度制度供給而言，當(dāng)務(wù)之急是明確四項(xiàng)純公共產(chǎn)品的政府投入責(zé)任，包括“收集社區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)和健康基本信息”、“編制社區(qū)健康狀況報(bào)告”、“制定社區(qū)年度工作計(jì)劃和方案”和“全人群健康教育”。其中，前三項(xiàng)由地方政府購買，后一項(xiàng)由中央政府購買，從而使“健康規(guī)則”成為社會(huì)的共同接受的行為準(zhǔn)則。

（四）政府職能

在建立強(qiáng)化市場(chǎng)型政府[16]的過程中，最難的是政府自己約束自己。要構(gòu)建盡責(zé)的有限政府，實(shí)現(xiàn)管理的標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化，需要做到對(duì)健康的評(píng)價(jià)、政策研究和保障三項(xiàng)職能。（1）評(píng)價(jià)包括：健康危險(xiǎn)因素的干預(yù)效果；國(guó)民身體素質(zhì)的信息收集和分析。（2）政策研究包括：保健服務(wù)包的提供；將健康教育納入保險(xiǎn)制度；保健服務(wù)的績(jī)效；針對(duì)性的保健服務(wù)政策。（3）保障包括：保健服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)明確、成本合理、財(cái)務(wù)公開、接受社會(huì)監(jiān)督；找出不需要政府提供和舉辦的，可以由非公共組織提供的服務(wù)項(xiàng)目；在公立服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部以及公共機(jī)構(gòu)和非公共機(jī)構(gòu)之間，建立競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制；構(gòu)建保健服務(wù)行為和改進(jìn)評(píng)價(jià)方法的運(yùn)作機(jī)制。

此外，政府要承認(rèn)，對(duì)效用最大化和偏好滿足的追求是人民尋求變革的普遍心理動(dòng)機(jī)。制定任何醫(yī)療衛(wèi)生改革政策，在考慮公共利益的前提下，要充分考慮微觀主體對(duì)政策的利益取向及反應(yīng)策略。中國(guó)社會(huì)的制度變遷績(jī)效有賴于政府和社會(huì)公眾的價(jià)值取向的博弈。

綜上所述，“21世紀(jì)人人享有衛(wèi)生保健”強(qiáng)調(diào)“健康作為一項(xiàng)人權(quán)”，需要的是政治贊助、廣泛的公眾支持及為共同利益以新的方式一起工作的決心。[17]在社會(huì)發(fā)展到了一定的階段，就需要有一個(gè)清晰的發(fā)展思路,不宜再用行動(dòng)綱領(lǐng)或者部門規(guī)章暫時(shí)替代，從而招致衛(wèi)生服務(wù)體系更多的不協(xié)調(diào)。

[1]中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).《“健康中國(guó)2020”戰(zhàn)略研究報(bào)告》摘要[EB/OL].[2012-08-20][2014-01-26].http：//www.moh.gov.cn/mohghcws/s3574/201208/55678.shtml.

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